желудочковых аритмий.
Гипокалиемия характеризуется низким или отрицательным зубцом Т, выраженным зубцом U, депрессией сегмента ST.
Как и при гиперкалиемии, возможны замедления атриовентрикулярной проводимости, нарушения сердечного ритма.
Гиперкалъциемия сопровождается удлинением интервала Р— Q и укорочением интервала Q— Т.
Гипокальциемия, наоборот, проявляется удлинением интервала Q—Т и возможным укорочением интервала P—Q.
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА
Электрическая кардиостимуляция (ЭКС) может осуществляться различными способами, обычно с помощью введения электродов в правые камеры сердца (эндокардиальная стимуляция). ЭКС может проводиться как временно — при острых ситуациях, например при возникновении полной атриовентрикулярной блокады у больного с инфарктом миокарда, так и постоянно с помощью имплантированных кардиостимуляторов. Простейшие кардиостимуляторы возбуждали правый желудочек с фиксированной частотой импульсов, что создавало потенциальную опасность возникновения фибрилляции желудочков в случае сочетания собственного и индуцированного возбуждения.
В настоящее время ЭКС осуществляется в режиме demand (по требованию), т. е. лишь при отсутствии собственного возбуждения сердца; она предусматривает по возможности последовательное возбуждение предсердий и желудочков и изменение частоты стимуляции в зависимости от потребностей организма (сон, покой, физическая работа). В зависимости от характера блокады сердца может осуществляться предсердная, желудочковая и двухкамерная стимуляция.
Тип ЭКС характеризуется следующими параметрами, обозначенными трехбуквенным кодом: 1) стимулируемые камеры—предсердие (А), желудочек (V), предсердие и желудочек (D); 2) камеры, импульс от которых воспринимается кардиостимулятором и предупреждает его действие (А, V, D); 3) характер «ответа»
кардиостимулятора — ингибирование (I), стимуляция (Т), возможность обоих ответов
(D)8.
8Для имплантируемых устройств с более сложными функциями (в частности, антитахикардитической) применяется пятибуквенный код.
Так, вариант ЭКС — стимуляция желудочков в режиме demand (с «отменой» стимуляции при их самостоятельном возбуждении) будет обозначаться VVI; стимуляция предсердий при сохраненной атриовентрикулярной проводимости — AAI; двухкамерная стимуляция с последовательным возбуждением предсердий и желудочков и возможностью отмены любого из этих стимулов — DDD. Для каждого больного устанавливается продолжительность интервала после предыдущего спонтанного или индуцированного возбуждения желудочков, за которым (если не происходит самостоятельное возбуждение) следует импульс кардиостимулятора.
Импульс ЭКС регистрируется на ЭКГ как вертикальная черточка, предшествующая зубцу Р, комплексу QPS или обоим (рис. 69, 70). При стимуляции правого предсердия ЭКГ будет иметь обычный вид, а при стимуляции правого желудочка, когда распространение возбуждения по желудочкам резко отличается от нормы, желудочковый комплекс напоминает блокаду левой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса) или правожелудочковую экстрасистолию. В таких ситуациях на ЭКГ могут не выявляться не только ишемические эпизоды, но даже инфаркт миокарда.
Электрическая кардиостимуляция может применяться без прямых показаний, для «подстраховки» от возможных осложнений при назначении антиаритмиков и беттаблокаторов.
В последнее время бивентрикулярная ЭКС используется при тяжелой сердечной недостаточности для «ресинхронизации» желудочковых сокращений и улучшения их насосной функции.
ЭКГ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБАХ
При всей своей информативности ЭКГ, зарегистрированная в состоянии покоя, может далеко не отражать истинное положение вещей; как уже говорилось ранее, примерно у половины больных ИБС (если они не переносили в прошлом инфаркт
миокарда) ЭКГ в покое не имеет существенных отклонений от нормы.
Значительно большую ценность могут представлять ЭКГ, зарегистрированные при различных функциональных пробах — с физической нагрузкой (велоэргометрия, бегущая дорожка — тредмил), с чреспищеводной ускоряющей стимуляцией сердца (кардиоселективная проба, при которой не включаются скелетные мышцы; она широко применяется также для выявления синдрома слабости синусового узла), фармакологических — с калием, пропранололом и другими препаратами. При функциональных пробах выясняются толерантность к физической нагрузке, наличие и тяжесть ишемии миокарда, характер аритмии сердца, эффективность антиангинальной терапии и др.
Необходимо отметить, что результаты любых электрокардиографических проб нельзя абсолютизировать. Так, например, в случае возникновения «ишемической» депрессии сегмента ST при нагрузочном тесте вероятность наличия ИБС у мужчин со стенокардией в возрасте 30—39 лет составляет (в зависимости от глубины депрессии) 83—96%, тогда как у женщин того же возраста — лишь 42—79%.
Функциональной пробой является, по существу, и амбулаторное (холтеровское) мониторирование — длительная регистрация ЭКГ в условиях свободного поведения.
Результаты холтеровского мониторирования показали, в частности, высокую частоту «доброкачественных» аритмий сердца; с помощью этого метода обнаруживается «немая» (бессимптомная) ишемия миокарда; метод незаменим для оценки эффективности антиаритмических средств. Если обычная ЭКГ — фотография, то холтеровское мониторирование — кинолента.
АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЭКГ
Электрокардиографы различных фирм и с различными способами записи (тепловая, чернильная) дают практически идентичные кривые (незначительные различия могут быть связаны с инерционными свойствами писчика). Это обстоятельство в сочетании с четкими правилами количественного анализа ЭКГ позволяет во многом доверять объективности электрокардиографических заключений. Однако даже здесь возможны некоторые расхождения, связанные преимущественно с определением границ зубцов и интервалов. Элементы субъективизма более значительны при качественной оценке тех или иных изменений. Как правило, для оценки ЭКГ, особенно динамических ее изменений, врачу нужна сама электрокардиограмма.
Вобщем виде расшифровка ЭКГ включает:
•оценку сердечного ритма и проводимости;
•определение (хотя бы приблизительное) положения электрической оси сердца;
•последовательный анализ всех зубцов, сегментов и интервалов ЭКГ;
•выявление тех или иных электрокардиографических синдромов.
Оценка сердечного ритма начинается с выяснения, является он регулярным (исходящим из одного центра автоматизма) или нет, синусовым или каким-либо иным, включает ли на фоне основного ритма те или иные аритмии (экстрасистолы и др.).
Помимо формального анализа ЭКГ по всем перечисленным пунктам, во многих случаях может быть определен тот или иной электрокардиографический синдром. В одних случаях он может не иметь практического значения — например, синдром ранней реполяризации желудочков, в других — впрямую указывает на сущность заболевания — например, обнаружение синдрома WPW у больного с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией.
Клиническая интерпретация ЭКГ требует знания конкретных обстоятельств заболевания данного пациента, хотя некоторые предположения могут быть высказаны. Так, обычно подтверждаются сделанные на основании ЭКГ заключения об инфаркте
миокарда. Сочетание отклонения электрической оси сердца вправо с мерцанием предсердий или «Р mitrale» позволяет предположить митральный стеноз, а резкое отклонение электрической оси от сердца влево («перегрузка» левого желудочка) — аортальный порок сердца или обструктивный вариант гипертрофической кардиомиопатии.
Разумеется, чем серьезнее изменения ЭКГ, особенно нарушения ритма и проводимости, тем больше основания предполагать тяжелое поражение сердца. Однако полного параллелизма может не быть. Нам доводилось наблюдать молодых людей с тяжелыми сложными аритмиями сердца, которые хорошо переносили значительные физические нагрузки (в частности, занимались в спортивных секциях, если им удавалось скрыть от врачей свои ЭКГ) и чье состояние, наоборот, ухудшалось при многочисленных попытках антиаритмической терапии. Каждый кардиолог вспомнит пациентов, которые на вопрос о жалобах отвечают: «У меня блокада ножки пучка Гиса» и т.п. У известного велогонщика число сердечных сокращений в покое составляло 29 в 1 мин. (Мы не касаемся здесь вопросов о пользе экстремальных нагрузок.)
Синдром WPW может в течение всей жизни не привести к появлению пароксизмальной тахикардии. Полная атриовентрикулярная блокада может быть врожденной и никак не сказываться на состоянии ее обладателя. Примеры таких несоответствий легко продолжить.
Определенные трудности возникают при оценке клинического значения желудочковых экстрасистол, что особенно важно у больных ишемической болезнью сердца. В таких случаях (как и во многих других) важную информацию могут дать результаты длительного (24—28 ч) амбулаторного мониторирования ЭКГ.
При анализе ЭКГ следует воздерживаться от клинической оценки неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса. («Болезней много, а зубец Т один».) Возможно лишь (при обязательном детальном знании пациента) сугубо предположительное заключение, например, о дисгормональном происхождении негативных зубцов Т в отведениях V1 и V2 у молодой женщины с нарушенной менструальной функцией или о нейроциркуляторной дистонии как причине появления в грудных отведениях негативного зубца Т, исчезающего при физической нагрузке или фармакологической пробе с калием или бетта-адреноблокатором.
Чрезвычайно большое значение имеет оценка ЭКГ в динамике. В основном это касается состояния атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, а также электрической систолы сердца (продолжительности интервала Q—T). Нарастающее увеличение продолжительности сегмента PQ и комплекса QRS даже в пределах нормы требует оценки возможного влияния медикаментозной терапии, тем более это относится к увеличению степени атриовентрикулярной и внутрижелудочковой блокады. Ранее мы отмечали сложность таких заключений, как, например, неполная блокада той или иной ветви предсердно-желудочкового пучка. Однако сам факт нарастающего изменения конфигурации комплекса QRS или увеличение его продолжительности должны обязательно учитываться и при оценке течения заболевания сердца, и при выборе медикаментозной терапии.
Помимо обычных методов оценки ЭКГ, все большее значение придается анализу вариабельности сердечного ритма в целом и, в частности, интервала Q—T. Так, у больных ИБС ригидность этих показателей имеет неблагоприятное прогностическое значение. Другим специальным методом является анализ поздних потенциалов предсердий и желудочков, который может способствовать определению их «готовности» к возникновению аритмий, а также является одним из показателей эффективности антиаритмической терапии. Более сложными методами, применяемыми по специальным показаниям, являются чреспищевидное и внутрисердечное электрофизиологические