ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФАРКТА МИОКАРДА
Инфаркт миокарда намного чаще поражает левый желудочек. Это связано, в
частности, с его большей массой, большей выполняемой работой и соответственно большей вероятностью недостаточности коронарного кровоснабжения.
Электрокардиография позволяет выявить следующие основные локализации инфаркта миокарда левого желудочка: переднеперегородочную, передневерхушечную, боковую, высоких отделов передней стенки левого желудочка, заднедиафрагмальную (нижнюю), заднебазальную и их различные комбинации.
При инфарктах миокарда переднебоковой стенки основные изменения наблюдаются
вгрудных отведениях (рис. 58 и 59):
•переднеперегородочная локализация (V1-3);
•передневерхушечная (V3,4);
•переднебоковая (V3-6);
•распространенный передний (V1-6).
При вовлечении боковых отделов характерные изменения регистрируются также в отведениях I, aVL.
При передних, переднебоковых инфарктах миокарда реципрокные изменения регистрируются, как уже сказано, в отведениях II, III, aVF.
Высокие инфаркты переднебоковой стенки левого желудочка выявляются при регистрации грудных отведений V3-6 на одно-два межреберья выше обычных точек.
Соотношение между теми или иными грудными отведениями и локализацией инфаркта миокарда может несколько отличаться от общепринятого при резкой гипертрофии миокарда желудочков и поворотах сердца вокруг продольной его оси.
При нижнем (заднедиафрагмальном) инфаркте миокарда характерные изменения регистрируются в отведениях II, III, aVF, а реципрокные — в отведениях I, aVL и грудных (рис. 60). При этом глубина депрессии сегмента SТ в грудных отведениях и количество отведений с депрессией сегмента ST способствуют оценке размеров некроза в задненижней стенке левого желудочка.
При циркулярном инфаркте миокарда верхушки левого желудочка в силу особенностей проекции электрического поля сердца на грудную клетку характерные признаки трансмурального некроза выявляются практически во всех отведениях, за исключением отведений V1,2. Создается впечатление тотального инфаркта миокарда всего левого желудочка, что неминуемо должно привести к летальному исходу, чего в действительности не происходит. Дело в том, что, образно говоря, электрокардиограф «смотрит» на сердце вдоль продольной оси, проходящей через верхушку левого желудочка, и — при ее циркулярном поражении — проецирует обнаруженные изменения на вышележащие отделы всех стенок миокарда левого желудочка.
Инфаркт миокарда правого желудочка может быть выявлен по дополнительным правым грудным отведениям (рис. 61). Это относится и к сравнительно нечастым изолированным инфарктам миокарда правого желудочка. Следует иметь в виду, что
трансмуральные переднеперегородочный и заднеперегородочный инфаркты миокарда нередко сопровождаются распространением некроза на прилегающие участки миокарда правого желудочка.
ОСОБЕННОСТИ ЭКГ ПРИ ПОВТОРНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
Основные трудности при электрокардиографической диагностике повторного инфаркта миокарда состоят в следующем.
1.При «застывшей» ЭКГ после обширного трансмурального инфаркта миокарда с зубцом QS и сохраняющимся подъемом сегмента ST во многих грудных отведениях повторный инфаркт миокарда в той же зоне может не сопровождаться сколько-нибудь существенной динамикой ЭКГ.
2.Возникновение нового очага некроза на противоположной старому инфаркту миокарда стенке может сопровождаться их взаимным электрическим нивелированием. В наиболее выраженных случаях это может привести к исчезновению Рубцовых изменений
вобласти ранее перенесенного инфаркта без появления признаков свежего некроза. Вообще внезапное значительное «улучшение» ЭКГ у больного ИБС, имевшего
более или менее длительное время стабильно измененную кардиограмму, должно не обрадовать, а прежде всего насторожить врача, так как наиболее вероятна ложноположительная динамика (рис. 62). При стабильном течении ИБС на ЭКГ должны оставаться без динамики имеющиеся изменения, либо же положительная динамика регистрируется постепенно в течение месяцев, а чаще даже лет.
Полная блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка может чрезвычайно затруднить диагностику инфаркта миокарда. Острое возникновение такой стойкой блокады (в сочетании с соответствующими клиническими и лабораторными данными) свидетельствует о свежем инфаркте миокарда.
ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА Q
При трансмуральном инфаркте миокарда изменения ЭКГ столь показательны, что диагностическая ошибка мало вероятна (разумеется, клиническая картина и данные дополнительных исследований должны учитываться во всех случаях).
В противоположность этому, изменения ЭКГ при инфаркте миокарда без зубца Q, состоящие в подъеме или депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т (рис. 63), могут иметь место и при преходящей ишемии миокарда (от тяжелого затяжного приступа стенокардии до тромбоза коронарной артерии с быстрым спонтанным тромболизисом).
Вэтих случаях, как правило, диагноз ставится с учетом данных предшествовавших ЭКГ, последующей динамики электрокардиографической картины (которая при инфаркте миокарда должна оставаться измененной не менее 2—3 нед, а обычно и в течение значительно более длительного времени — месяцы и даже годы). Клиническая картина приступа, данные лабораторных исследований (MВ-фракция креатинфосфокиназы, миоглобин, тропонины I и Т) часто имеют решающее диагностическое значение.
Следует иметь в виду, что в действительности инфаркт миокарда без зубца Q далеко не всегда является «мелкоочаговым». Так, ЭКГ на рис. 63 при отсутствии зубца Q свидетельствует о значительной распространенности зоны инфаркта.
Втех случаях, когда на ЭКГ регистрируются признаки острой ишемии или
«повреждения» миокарда, но диагноз инфаркта миокарда не может быть с уверенностью поставлен или отвергнут, изменения сегмента ST и зубца Т должны трактоваться как проявления «острого коронарного синдрома». Выделяют два его электрокардиографических варианта: острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST и острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST.