- •Глава 1
- •Глава 2
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилатационный тест
- •Оценка бронходилатационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •Классификация пневмоторакса
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенсированная.
- •Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»
- •Глава 3
- •I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.
- •III. Исследование прекардиальной области.
- •II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
- •III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.
- •IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.
- •V. Поиск и оценка шумов.
- •Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса
- •Мышечно-эластический тип а.С. Мышечный тип а.С. Эластический тип а.С. Клетки паренхимы
- •Артериолы
- •Капилляры
- •II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.
- •1. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.
- •2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.
- •III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
- •IV. Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
- •V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.
- •1. Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.
- •3) Свойства пульса:
- •VI. Диагностическая значимость оценки состояния арериального и венозного русла
- •1. Сердечно-сосудистая система без патологии:
- •4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:
- •5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:
- •Брюшная аорта 26%
- •9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:
- •10. Синдром артериальной гипертензии:
- •24.Синдром нарушения мозгового кровообращения:
- •25. Синдром ишемического инсульта:
- •VII. Инструментальные методы исследования сосудов артериального и венозного русла:
- •Сд на верхней конечности
- •2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:
- •3) Миография
- •4)Полярография
- •7). Метод лазерной доплеровской флуометрии.
- •14) Осциллометрия и осциллография.
- •16) Метод лазерной доплеровской флуометрии .
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Что означает p. Differens ?
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?
- •1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?
- •1.О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?
- •1. Какой синдром следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования больных с заболеваниями сердца и сосудов
- •Методика анализа стандартной экг
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.
- •II. Ибс с нестабильной стенокардией
- •III. Безболевая форма ибс
- •IV. Острый инфаркт миокарда
- •V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
- •VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
- •Г. При безболевой ишемии миокарда.
- •Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца
- •Клинико-электрокардиогрфические
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
- •Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
- •Симптомы мс
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Недостаточность клапана аорты
- •Аускультация
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким
- •В. Средний градиент давления между левым желудочком и
- •Задача № 5
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •Глава 4
- •Глава 5
- •1. Обследование печени и желчных путей
- •II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.
- •III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).
- •IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.
- •Исследование результатов общеклинического анализа крови: а) анемический синдром (макро- и микроцитарная анемия);
- •П.1. Мезенхимально(иммунно)воспалительный синдром:
- •П.4. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности, обусловленной нарушением функции гепатоцитов:
- •Лабораторные синдромы при диффузных поражениях печени
- •1. Синдром нарушения целостности гепатоцитов (синдром цитолиза)
- •B. 2. Синдром холестаза (нарушение экскреторной функции печени)
- •D. 4. Мезенхимально-воспалительный синдром
- •При выявлении клинико-лабораторных признаков желтухи необходимо решить три основные диагностические задачи:
- •Гистологическая оценка хронического гепатита
- •Следовательно, окончательный диагноз хг должен базироваться на трех критериях:
- •Каков патогенез кожного зуда у больных с циррозом печени?
- •1. Хронический калькулёзный холецистит.
- •2. Закупорка пузырного протока камнем, так называемый отключённый желчный пузырь.
- •2. Гепато-лиенальный синдром, обусловленный циррозом печени.
- •Глава 6
- •Сахар в моче
- •Ультразвуковое исследование
- •Радиоционные методы
- •Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.
- •Положительный симптом Пастернацкого
- •Общий осмотр.
- •Местный осмотр
- •Глава 7
- •I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их
- •II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:
- •X. Синдромы поражения системы органов кроветворения
- •2. Сидеропенический синдром (при анемии)
- •3. Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)
- •4. Иммунодефицитный синдром:
- •5. Миелоапластические синдромы:
- •6. Остеоартропатической синдром
- •7. Лимфоаденопатический синдром
- •8. Гиперпластический (язвенно-некротический )синдром:
- •13.Неврологический синдром:
- •14.Лейкемоидный синдром.
- •Эталоны ответов
- •Задача № 2
- •Глава 8
- •Глава 9
- •Лабораторная диагностика.
- •Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе
- •Задача 3
II. Ибс с нестабильной стенокардией
Впервые возникшая стенокардия в течение от 2-х недель до месяца, особенно в тех случаях, когда приступы возникают при небольших физических нагрузках.
Прогрессирующая стенокардия напряжения с участием и утяжелением приступов и снижением эффекта от нитроглицерина.
Появление одного или нескольких затяжных (до 30 мин.) приступов стенокардии с появлением депрессии сегментов ST ишемического типа или коронарных Т.
Спонтанная, или вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала), обусловленная спазмом крупной коронарной артерии. При этом характерно появление затяжных (до 30 мин.) приступов стенокардии в покое, чаще в предутренние часы и с резким подъёмом сегментов ST в нескольких отведениях ЭКГ.
Для диагностики этого варианта нестабильной стенокардии широко
используют суточное мониторирование ЭКГ с помощью портативного
кардиомонитора, предложенного Холтером.
Ранняя постинфарктная стенокардия – появление приступов через 1-3 недели после купирования болей в начале инфаркта
III. Безболевая форма ибс
Эта форма ИБС предполагает снижение ишемического порога болевой чувствительности миокарда.
В этих случаях суточное мониторирование ЭКГ и (или) нагрузочные стресс-пробы выявляют эпизоды ишемии миокарда, которые не сопровождаются приступами стенокардии. Больные при этом не принимают нитроглицерин и не ограничивают физические нагрузки, увеличивается опасность развития инфаркта миокарда.
IV. Острый инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда представляет собой ишемический некроз сердечной мышцы. Чаще всего он развивается при разрыве или изъязвлении атеросклеротической бляшки с агрегацией на ней тромбоцитов и острой тромботической окклюзией коронарной артерии.
Типичные клинические признаки острого инфаркта миокарда.
Приступ болей в области сердца ангинозного характера, который отличается от болей при приступе стенокардии большей продолжительностью (более 30 мин.) и интенсивностью.
Приём нитроглицерина под язык как правило не купирует боли, требуется внутривенное введение наркотических анальгетиков.
Наблюдается повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.
Нередко появляются тяжёлые нарушения ритма и проводимости сердца.
Появление ритма галопа, чаще пресистолического–за счёт патологического IV тона.
Появление острой левожелудочной недостаточности – сердечной астмы или отёка лёгких.
Появление локальной эктопической пульсации в III-V межреберьях слева у грудины – при острой аневризме передней стенки левого желудочка.
Появление коллапса или кардиогенного шока с падением артериального давления, бледностью, цианозом, холодным потом, заторможенностью.
Наличие стойких зон гипокинезии, акинезии или дискинезии миокарда на эхокардиограмме.
Если при формировании инфаркта миокарда не происходит спонтанный лизис тромба в коронарной артерии, то развивается инфаркт с патологическими зубцами Q или QS на ЭКГ, который обозначают как инфаркт с Q.
При QR – форме комплекса QRS зубец Q считают патологическим, если он шире 0,03 сек. и (или) > ¼ зубца R в этом отведении ЭКГ. При этом инфаркт миокарда считают крупноочаговым, распространяющимся на большую часть толщины сердечной мышцы.
QS – форма комплекса QRS (при отсутствии в нем зубца R) указывает на трансмуральный инфаркт миокарда, захватывающий всю его толщу от эндокарда до эпикарда.
При спонтанном лизисе тромба вследствие активации антисвертывающей системы крови и реперфузии миокарда или при хорошо развитых коллатералях формируется мелкоочаговый инфаркт миокарда, который обозначают как инфаркт без Q.
Типичные изменения ЭКГ при инфаркте миокарда.
В остром периоде инфаркта с Q (в среднем от нескольких до 10 дней) возникают прямые его признаки: выраженная элевация сегментов ST не менее чем в 2-х отведениях ЭКГ (она отражает так называемый период повреждения), затем формируются патологические Q или QS (они отражают некроз миокарда) и отрицательные равнобедренные зубцы Т, отражающие зону периинфарктной ишемии миокарда.
В отведениях с противоположной инфаркту ориентацией осей в остром его периоде наблюдаются отраженные (реципрокные) признаки – депрессия сегментов ST и подчеркнуто положительные Т.
В дальнейшем ST постепенно снижаются и к концу острого периода возвращаются к изолинии.
Патологические Q или QS а иногда и коронарные Т могут сохраняться на ЭКГ в течение многих лет или даже пожизненно.
При инфаркте без Q в остром периоде типичны ишемическая депрессия ST или их элевация с постепенным ( в течение недели или более в отличие от приступа стенокардии) возвращением их к изолинии и формированием коронарных Т.
С течением времени ЭКГ может полностью нормализоваться.
Локализация инфаркта миокарда по отведениям ЭКГ с прямыми его признаками.
I, аVL – высшие отделы боковой стенки левого желудочка.
V5,6 – боковая стенка левого желудочка.
V4 – верхушка левого желудочка.
V3 – передняя стенка левого желудочка.
V2 – межжелудочковая перегородка.
II, III, аVF – нижняя стенка левого желудочка.
V7,8,9 (регистрируется на уровне V6 по задней подмышечной, лопаточной и околопозвоночной линиям соответственно – задняя стенка левого желудочка.
V3,4,5 R (регистрируется с правой стороны грудной клетки – правый желудочек.
Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда.
Наиболее типично увеличение в сыворотке крови не менее чем в 2 раза:
1-тропанина.
2-миоглобина.
3-МВ фракции креатинкиназы.
4-1-й фракции лактатдегигрогеназы.
5-аспарагиновой трансаминазы.