34.6. Экспертиза

Олигофрены с глубокой умственной отсталостью (идиоты и имбецилы) редко подвергаются судебной экспертизе, а если это все же происходит, то обычно признаются невме­няемыми. Значительно чаще правонарушения совершаются олигофренами-дебилами и вопрос о вменяемости или не­вменяемости в таких случаях должен решаться строго ин­дивидуально. При судебно-психиатрической экспертизе оли­гофренов нужно учитывать не только степень психического недоразвития, но и характер преступления и ту обстановку, в которой это преступление совершалось.

Легкая внушаемость олигофренов может сделать их сле­пым орудием в руках хитрых и ловких злоумышленников. Поэтому, например, сложный характер преступления и вы­раженная умственная отсталость его непосредственного ис­полнителя должны навести на подозрение, не стоит ли за спиной этого олигофрена расчетливый преступник. Олигоф­рены могут совершать правонарушения и по собственной I инициативе, и в таких случаях следует учитывать, отдавали I ли они себе отчет в совершаемом, осмысляли ли обстановку, f понимали ли, к чему поведет сделанное ими. Вопрос о дееспособности олигофренов также решается индивидуаль­но. Идиоты и имбецилы обычно являются недееспособными и нуждаются в учреждении над ними опекунства.

Вопрос о дееспособности или недееспособности дебилов решается в зависимости от степени умственной отсталости, характера поведения и трудоспособности.

578

Глава 35

ЗАДЕРЖКИ ТЕМПА ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (ЗАМЕДЛЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ)

Эти расстройства занимают промежуточное место между больными олигофренией и лицами с нормальным интеллек­том. Их предлагают обозначать как временные задержки темпа психического развития (Г. Е. Сухарева). Кроме того, существуют врожденные легкие формы интеллектуальной недостаточности (детей с этими формами выделяют в группу малоодаренных, так называемых конституционально глу­пых), некоторые формы психического инфантилизма и не-прогредиентные варианты детского аутизма. Наряду с этим имеется большая группа лиц с легкой интеллектуальной недостаточностью, которая возникает под влиянием экзо­генных факторов (вторичные задержки психического раз­вития). В формировании этой патологии существенную роль играют различные психогенные факторы и дефекты анали­заторов органов чувств, не дающие ребенку соответствую­щей информации, необходимой для полноценного развития мозга.

По Международной классификации болезней эти состо­яния определяются как “пограничная умственная отста­лость* (IQ в пределах 70—80).

Задержки психического развития могут быть обусловле­ны: эмоциональной депривацией (госпитализм, “приютские дети”, сироты), педагогической запущенностью и социаль­ной депривацией (дети из малокультурных семей, дети, воспитанные в логове зверя) и сенсорной депривацией (сле­пые, глухие, слепоглухие).

Эмоциональная депривация. Это состояние развивается вследствие такой жизненной ситуации, при которой субъ­екту не предоставлены условия для удовлетворения его основных (витальных) психических потребностей в полной мере и длительное время.

Примером эмоциональной депривации является фруст-

¹ Степень умственной недостаточности оценивается с помощью IQ (коэффициент интеллектуальности), который определяется психологиче­скими методами (шкала Векслера для детей WISC). Его величина, равная 100, свидетельствует о среднестатистической норме. К дебильности относят случаи с величиной IQ от 50 до 70.

19* 579

рация, при которой наблюдается блокада уже активизиро­ванной ранее удовлетворенной потребности. Примером фру­страции может быть лишение ребенка любимой игрушки, но предложение взамен другой. Депривация — лишение игрушек вообще.

35.1. Клинические проявления

Обычно выделяют 4 группы задержек темпа психического развития или пограничной интеллектуальной недостаточ­ности: 1) дизонтогенетические формы, обусловленные за­держанным или искаженным психическим развитием (ва­рианты психического инфантилизма); 2) формы, обуслов­ленные органическим повреждением мозга на ранних этапах онтогенеза; 3) интеллектуальная недостаточность, завися­щая от дефицита информации в раннем возрасте; 4) ин­теллектуальная недостаточность, связанная с дефектами анализаторов органов чувств.

Клинические проявления задержек развития разнообраз­ны: кроме интеллектуальной недостаточности и незрелости психики, обычно наблюдаются нарушения поведения и не­вротические симптомы.

35.1.1. Инфантилизм

Инфантилизм (от лат. infantilis — детский, младенче­ский) — патологическое состояние, характеризующееся за­держкой физического и психического развития, с сохране­нием у взрослых людей черт характера, присущих детскому и подростковому возрасту.

Психический инфантилизм, или психическая незрелость, характеризуется наличием присущих детям особенностей суждений и поведения, повышенной внушаемостью, эмоцио­нальной неустойчивостью, зависимостью от родителей и т. д.

Термин “инфантилизм” предложил французский ученый Е. Ш. Ласег в 1864 г. для определения задержки развития ребенка на более ранней ступени вследствие интоксикаций и инфекций, для остающихся “детьми на всю жизнь”. Позднее П. Лорен выделил три признака этого расстройства: тщедушность, грацильность и миниатюрность тела, с чертами детской наивности и беспомощности.

Г. К. Ушаков дал следующую характеристику психофи­зического инфантилизма: детскость, ограниченность, узость интересов, недостаточная самостоятельность в действиях и поступках. Впечатлительность преобладает над рассудочно-

580

стью, суждения незрелы, логика эмоциональная, мышление конкретное, образное, недостаточная глубина аффективных переживаний, эмоциональная неустойчивость, легкая рани­мость, хрупкость психики, нецеленаправленность деятель­ности, отсутствие творчества, временами беспомощность. Наряду с этим отмечается незрелость психомоторики и вегетативных реакций. Мимика неуверенная, выражение лица приветливо-доверчивое, по-детски миловидное, дви­жения быстрые, многочисленные, порывистые (инфантиль­ная двигательная расторможенность). Вместе с тем наблю­дается неуклюжесть, медлительность, быстрая утомляемость при целенаправленной деятельности. У таких лиц отмеча­ются нарушения сна и аппетита, вазомоторная лабильность, повышенная потливость и зябкость. Среди личностных осо­бенностей часто отмечаются черты незрелости, робости, нерешительности, неуверенности и тревожности.

Перечисленные особенности характерны для гармонич­ного или психофизического ифантилизма, который начи­нает выявляться с младших классов школы. У таких детей долго сохраняются игровые интересы, они предпочитают компании более младших школьников, отличаются детской бесцеремонностью, капризностью, наивностью при доста­точном запасе знаний. Для гармоничного инфантилизма характерно относительно равномерная задержка как пси­хического, так и физического развития. Наряду с таким инфантилизмом выделяют ряд форм частичного инфанти­лизма, примером которого является психический инфанти­лизм с выраженной дисгармоничностью развития отдельных сторон личности, поэтому наиболее адекватным названием является “дисгармоничный инфантилизм”.

Дисгармоничный инфантилизм характеризуется нерав­номерностью психического и физического формирования.

Физическое развитие соответствует возрасту или наблю­дается акселерация, наряду с этим в психическом развитии наблюдается несоответствие. Познавательные процессы обычно развиваются соответственно возрасту, т. е. своевре­менно формируется абстрактное мышление, однако эмоци­ональные и волевые функции задерживаются в своем раз­витии.

Выделяют так называемый органический инфантилизм, обусловленный ранним органическим поражением централь­ной нервной системы. Для этого варианта инфантилизма характерны физические стигмы нарушенного развития. В отличие от дисгармоничного инфантилизма наблюдается

581

недоразвитие и познавательной деятельности с преоблада­нием конкретности мышления, истощаемости, взрывчатости.

Психический инфантилизм на фоне нормального или ускоренного физического развития обычно обнаруживается в среднем и старшем подростковом возрасте. У подростков задерживается формирование чувства долга, ответственно­сти, умения гибко оценивать ситуацию, учитывать не только свои желания, но и требования окружающих, усваивать морально-этические нормы поведения и принципы. Для та­ких подростков характерно детское выражение лица.

В пубертатном возрасте обычно выделяют два варианта психического инфантилизма: 1) инфантилизм наблюдается с детства и в пубертатном возрасте обнаруживаются про­явления возрастной динамики; 2) инфантилизм выявляется в пубертатном возрасте и обусловлен неравномерностью психобиологического созревания, для которого характерно длительное сохранение подростковой психики. Для этих больных характерно стремление к юношескому самоутвер­ждению, задержка в формировании чувства долга, ответ­ственности, критической самооценки, сочетающиеся с оп­позиционностью и критицизмом, снижением способности к социально адекватной деятельности. Для лиц с этим вари­антом психического инфантилизма характерны нарушения поведения и адаптации, более четкие, чем при первом варианте.

Принято считать, что психофизический и дисгармонич­ный инфантилизм является эндогенным, но не исключена генетическая обусловленность. С возрастом проявления ин­фантилизма становятся менее заметными, но полностью не исчезают.

Психический инфантилизм у взрослых характеризуется следующими особенностями личности: наивностью и пря­модушной восторженностью, эгоизмом и эгоцентризмом, эмоциональной лабильностью и ярким фантазированием, формально обязательным исполнением долга и подчиняе-мостью, беззаботностью и равнодушием, неустойчивостью интересов и отвлекаемостью, обидчивостью и впечатлитель­ностью, робостью и застенчивостью.

Эти систематизированные признаки инфантилизма име­ют большое значение при оценке пограничных расстройств, патохарактерологических реакций, психопатических форм поведения.

582

г

35.1.2. Задержки развития в связи с ранним органическим поражением головного мозга

Для этой формы задержек развития характерно неравно­мерное недоразвитие интеллекта, причем больше страдают внимание и память. Интеллектуальная недостаточность со­четается с психопатоподобными расстройствами в виде дви­гательной расторможенности, эмоциональной лабильности, характерна астеническая симптоматика с быстрой истощае-мостью и пресыщаемостью. Эти особенности способствуют за­медлению психического развития и школьной дезадаптации.

Непрогредиентный вариант синдрома раннего детского аутизма (синдром Каннера) характеризуется вторичной ин­теллектуальной задержкой, обусловленной именно аутиз­мом. В связи с этим наблюдается неравномерность интел­лектуального недоразвития, выявляется несоответствие между развитием суждений и обобщений и недоразвитием моторики и речи.

35.1.3. Психогенно обусловленные задержки развития

Наиболее отчетливым проявлением психогенной задер­жки развития является госпитализм, под которым понимают психические расстройства, возникающие у детей при эмоциональной депривации (длительное пребывание ребенка в больнице для хроников, разлука с родителями, нахождение в доме ребенка, в закрытом интернате, в яслях с недельным круглосуточном содержанием). В этих случаях для задержки развития имеет значение не только эмоцио­нальная депривация, но и дефицит информации.

Задержки развития в связи с педагогической запущен­ностью наблюдаются при безнадзорности, отсутствии усло­вий для обучения ребенка, при жизни в условиях эмоци­ональной изоляции и информационного голода. При созда­нии благоприятных условий для обучения и воспитания возможна обратимость расстройств.

35.1.4. Задержки развития при сенсорной депривации

Задержки развития при сенсорной депривации (глухота и слепота) имеют некоторые особенности и различия. Так, при глухоте наряду с интеллектуальной недостаточ-

583

ностью наблюдается эмоционально-волевая незрелость, не­самостоятельность, наивность, внушаемость, подражатель­ность наряду с тормозимостью и необщительностью, склон­ностью к реакциям протеста. Эти особенности отчетливо проявляются с начала обучения в школе.

У слепых чаще страдает двигательная активность, имеют место заторможенность и замедленность движений, двигательные стереотипии. В мышлении выявляются вяз­кость, обстоятельность, склонность к детализации, инерт­ность психических процессов и истощаемость.

Выделяют характерный для слепых депривационный син­дром, включающий: 1) массивную невротическую симпто­матику на ранних этапах онтогенеза; 2) двигательные сте­реотипии; 3) феномен патологического фантазирования; 4) стойкие идеи отношения; 5) ипохондрические сверхцен­ные идеи; 6) разнообразные и рано возникающие патоха-рактерологические реакции; 7) стремление к одиночеству (В. Ф. Матвеев).

Депривационный синдром у глухих представлен сле­дующими признаками: 1) ретардация психического развития в результате непонимания речи окружающих людей; 2) мас­сивная невротическая симптоматика в препубертатном и пу­бертатном возрастных периодах; 3) паранойяльные идеи от­ношения; 4) повышенная ипохондричность; 5) стремление к одиночеству; 6) патохарактерологические реакции, которые возникают в препубертатном и пубертатном возрастных пе­риодах.

35.2. Этиология и патогенез

Этиология задержек психического развития разнообраз­на. Имеют значение инфекционные заболевания, черепно-мозговые травмы, интоксикации, генетические факторы и неблагоприятные воздействия социальной среды.

Считают, что причиной задержек психического развития являются нарушение созревания и в связи с этим возни­кающая функциональная недостаточность наиболее слож­ных систем мозга, которые обеспечивают сознательную, активную деятельность человека (М. С. Певзнер).

35.3. Дифференциальный диагноз

Развитие психических функций ребенка происходит в определенные возрастные периоды, и если он не получает

584

в это время соответствующей информации и отсутствуют условия для ее восприятия, то развитие его может настолько затормозиться, что возникает подозрение в психическом недоразвитии.

Для уточнения диагноза имеют значение сведения об особенностях воспитания. Если воспитание было правиль­ным, проходило в хороших бытовых условиях, то это сви­детельствует против временной задержки психического раз­вития.

Воспитание в неполной, социально неблагополучной семье, в детских учреждениях с недостаточно правильной воспитательной работой часто приводит к эмоциональной и сенсорной депривации. Такая обстановка нарушает по­следовательность этапов развития ребенка, приводит к не­достатку знаний, бедности познавательных интересов. Од­нако в отличие от детей с психическим недоразвитием при задержках развития у детей сохраняется способность к ус­ложнению процессов мышления, обобщениям, они в инте­ресующих их ситуациях инициативны, используют помощь в решении заданий, достаточно хорошо ориентируются в житейских ситуациях.

Если дети с задержками психического развития оказы­ваются в благоприятных условиях, то их отставание может постепенно выровняться, что является подтверждением пра­вильной оценки состояния.

35.4. Лечение, профилактика и прогноз

При этих формах патологии особую роль играют ле-чебно-коррекционные и реабилитационные мероприятия. Требуются специальные формы обучения и воспитания с учетом имеющегося у ребенка дефекта. Показано прове­дение общеукрепляющих мероприятий и назначение ле­карственных препаратов — как ноотропов, так и коррек­торов поведения при психопатоподобных нарушениях по­ведения.

При задержках психического развития прогноз более благоприятен, чем при олигофрении. Раннее выявление за­держки психического развития и проведение лечебно-педа­гогических коррекционных мероприятий обычно приводят к ускорению развития психических способностей у этих людей.

585

35.5. Экспертиза

Решение экспертных вопросов зависит от выраженности психического инфантилизма, зрелости суждений и способ­ности оценивать происходящие события.

Показателями глубины психической незрелости (крите­рии невменяемости) являются: задержка созревания всех сфер психики, выраженная внушаемость и подражатель­ность, слабость интеллектуального и волевого контроля, ин­фантильность мотивации, отсутствие борьбы мотивов при принятии решения, нарушение способности к прогнозирова­нию, критике, неуправляемость поведения (В. А. Гурьева).