Глава 31

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ, НЕРВНАЯ БУЛИМИЯ

Нервная (психическая) анорексия — за­болевание, выражающееся в сознательном ограничении в еде в целью похудания, в возникающих вторичных сома-тоэндокринных расстройствах и нарастающем физическом истощении .

Нервная (психическая) анорексия свойственна главным образом девочкам-подросткам и молодым девушкам, хотя иногда может встречаться и у лиц мужского пола пубер­татного или юношеского возраста. Выражается в чрезвы­чайно упорном стремлении к похуданию путем целенап­равленного, длительного самоограничения в еде, иногда со­провождаемого интенсивными физическими упражнениями или приемом больших доз слабительного.

При невозможности выдержать длительное голодание больные прибегают к такому методу, как вызывание ис­кусственной рвоты после каждого приема пищи.

Нервная булимия — заболевание, проявляюще-

¹В настоящее время большинство авторов считают нервную анорексию классическим примером психосоматической патологии.

512

еся в чрезмерном, несдерживаемом аппетите с поглощением очень большого количества пищи и последующей искусст­венно вызываемой рвотой.

31.1. Клиническая картина и течение

Нервная анорексия чаще всего связана с другой пато­логией пубертатного и юношеского возраста — дисморфо-манией.

Болезненная убежденность в собственной “излишней полноте”, чаще всего носящая характер навязчивой, сверх­ценной или бредовой идеи, постепенно приводит больных к мысли о необходимости “коррекции” этого мнимого или чрезвычайно переоцененного физического недостатка. Ввиду очень свойственной этим больным склонности к диссиму-ляции они всеми силами стараются скрыть от окружающих (и в первую очередь от родителей) не только мотивы своего поведения, но и само осуществление этой “коррекции”, делают все для того, чтобы питаться отдельно от других членов семьи, а если это не удается, прибегают к различным уловкам и хитростям: незаметно выплевывают уже пере­жеванную пищу и прячут ее, пытаются накормить своей порцией специально для этого заведенную собаку, незаметно перекладывают пищу со своей тарелки в другие и т. д. При этом тщательно изучают питательность каждого продукта, старательно высчитывают калории, избегая тех видов пищи, от которых можно “растолстеть” (не едят гарниров, масла, мучных изделий и т. д.). Достигнув значительной потери веса, они обычно не бывают удовлетворены даже самой низкой массой тела и продолжают ограничивать себя в еде, стараясь при этом регулярно взвешиваться.

Одной из довольно типичных особенностей этих больных является стремление при собственном постоянном самоог­раничении в еде перекармливать других членов семьи и особенно младших братьев и сестер. При этом больные проявляют большой интерес и способности к приготовлению самых разнообразных блюд, иногда даже специально изу­чают для этого кухни разных стран. Не удовлетворяясь только самоограничением в еде, больные очень активно начинают заниматься различными физическими упражне­ниями, иногда по специальной, продуманной ими системе. Кроме того, нередко принимают слабительные средства, подчас в огромных количествах (при длительном голодании прием слабительных обусловливается также такой причи-

17—1039 513

ной, как запоры, весьма упорные вследствие атонии ки­шечника) .

Одной из клинических разновидностей нервной анорек-сии является стремление больных достичь желаемого ре­зультата путем регулярного вызывания искусственной рво­ты. Будучи убежденными в необходимости избавиться от “лишней полноты”, но в то же время не выдерживая дли­тельного голодания, эти больные после каждого приема пищи добиваются ее эвакуации, не только вызывая искус­ственную рвоту, но подчас и прибегая к помощи желудоч­ного зонда (чтобы “полностью очистить желудок”). У этой группы больных с течением времени развивается булимия, при которой они поглощают огромное количество пищи, а затем вызывают рвоту, причем далеко не всем из них удается достигнуть желаемого результата — похудания. У части из них вместо потери массы тела она постепенно увеличивается, что в свою очередь является поводом к изысканию новых средств “борьбы с полнотой”.

Выбор методов “коррекции” во многом определяется пре-морбидными особенностями личности. Подростки с истери­ческими чертами характера чаще пользуются не столь тя­гостно переносимыми методами похудания (искусственная рвота, слабительные, клизмы), в то время как больные психастенического склада считают такие методы “неэсте­тическими” илтрибегают главным образом к постоянному значительному самоограничению в еде и интенсивным фи­зическим упражнениям. Необходимо отметить, что если на первом этапе, условно называемом дисморфоманическим, у больных могут иметь место идеи отношения и подавленное настроение, то на втором этапе — в периоде активной “коррекции излишней полноты”, или аноректическом, идеи отношения уже полностью исчезают и депрессивные пере­живания становятся все менее выраженными. Через 1 /2—2 года после начала болезни наступает третий этап — кахек-тический, характеризующийся уже выраженными сомато-эндокринными нарушениями, постепенно нараставшими в течение второго этапа. К этому времени больные теряют, как правило, от 20 до 50% прежней массы тела и обнару­живают все признаки дистрофии. Наряду с исчезновением подкожной жировой клетчатки самым типичным проявле­нием изменений со стороны соматического статуса является аменорея, иногда возникающая сразу, иногда — после пе­риода олигоменореи. У больных истончаются мышцы, кожа становится сухой, шелушащейся, цианотичной, возможно

514

образование пролежней и трофических язв. Имеют место повышенная ломкость ногтей, выпадение волос, кариес и выпадение зубов. Отмечаются обычно также дистрофия ми­окарда, брадикардия и гипотония, общий энтероптоз, ана-цидный гастрит, атония кишечника. Характерным являются низкое содержание сахара в крови, изменение сахарной кривой, следы белка в моче, признаки анемии в картине крови.

Тщательная диссимуляция больными своего состояния не­редко приводит к установлению разнообразных диагнозов, а появление вторичных выраженных соматоэндокринных рас­стройств чаще всего дает повод заподозрить у них эндокрин­ную патологию. Именно поэтому клиническую картину нер­вной анорексии должны хорошо знать не только психиатры, но и терапевты, педиатры, эндокринологи и во всех случаях нарастающей потери массы тела самым тщательным образом необходимо собирать анамнез и обследовать больных.

Самоограничение в еде нередко вызывает чрезмерное чувство голода — булимию (волчий голод).

В настоящее время имеется тенденция разграничивать нервную анорексию и нервную булимию как два разных варианта заболевания. Однако многолетнее изучение этой патологии (М. В. Коркина, М. А. Цивилько и др.) пока­зало, что это не варианты, а стадии одного заболевания. При этом собственно самоограничение в еде может иметь очень короткий (всего в несколько дней) период и пройти незаметно для окружающих, сменившись затем выражен­ным булимическим поведением. Иногда встречается и со­существование нервной анорексии и нервной булимии, когда больные какое-то время резко ограничивают себя в еде, а затем не могут удержаться от поглощения очень большого количества пищи.

С течением времени эти гиперфагии с обязательной последующей искусственно вызываемой рвотой нередко при­нимают характер навязчивого влечения, часто с гедонисти­ческими переживаниями. К числу других психических на­рушений при нервной анорексии (нервной булимии как второй стадии) относятся аффективные колебания, чаще в виде депрессий, реже — эйфории, ипохондрические пере­живания, в том числе навязчивого характера, связанные обычно с областью желудочно-кишечного тракта. Значи­тельная потеря массы тела (до 20—50%), как правило, не удовлетворяет больных; самоограничение в еде продолжа­ется, притом нередко с регулярным взвешиванием. Течение

,₇* 515

заболевания обычно длительное (до 7 и более лет), иногда с периодами неполных ремиссий.

Больная Б., 27 лет. Мать властная — “Васса Железнова”, отец прак­тически полностью устранился от семейных дел. Беременность и роды матери без патологии. У больной в первые месяцы жизни отмечались частые срыгивания, с началом самостоятельного питания иногда возникали “пищевые причуды”, когда она отказывалась от тех или иных продуктов. С 5—6-летнего возраста питание наладилось. Масса тела больной, до этого низкая, начала повышаться, однако не превышала верхней границы воз­растной нормы. Росла веселой, общительной, отлично училась, при этом во всем всегда хотела быть первой. Менструации с 12 лет. Когда ей было 15 лет, однажды на уроке танцев одна из девочек в присутствии всех громко сказала: “Что это у тебя живот торчит, как у беременной?” Больная очень огорчилась, “еле удержалась от плача”. Дома тщательно рассмат­ривала свою фигуру, без конца измеряла талию и бедра сантиметром, сравнивая их с принятыми иа конкурсах красоты. Пришла к твердому убеждению, что она “безобразная толстуха”. Начала ограничивать себя в пище, постоянно подсчитывала калории съеденного. За 2 года потеряла 25 кг, но продолжала ограничивать себя в еде. Принимала также большие дозы слабительных и мочегонных средств. Исчезли менструации, отмеча­лись постоянные запоры, энтероптоз, гастрит, трофические нарушения, оволосение спины. Мать водила ее по разным специалистам, но в силу диссимуляции больной врачи ставили различные несоответствующие ди­агнозы. Постепенно, испытывая постоянное чувство голода, больная стала “позволять себе есть побольше” с последующим вызыванием искусственной рвоты. Затем чувство голода стало невыносимым, возникал “непреодолимый жор”, и больная начала периодами (чаще к вечеру или даже ночью) употреблять огромное количество пищи.Могла, например, сразу съесть два батона хлеба, 2 кг колбасы, 0,5 кг сливочного масла, миску щей, большой торт, несколько пачек мороженого и т. д. с последующей искуственной “полностью очищающей” рвотой. Подчас чувство голода становилось таким нестерпимым, что она начинала есть даже неприготовленную еду, например сырое мясо. Вначале прибегала к искусственной рвоте раз в день, но затем вызывала рвоту 2—3 раза в день, вновь теряя массу тела. Становилась все более трудной по характеру, в семье раздражалась по пустякам. В то же время с посторонними вела себя по-прежнему. Продолжала учиться, окончила школу и институт (при дважды стационарном и постоянном амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра). К 22 годам стала нормально принимать пищу, но в несколько уменьшенных дозах, значительно спокойнее вела себя в семье, периоды “обжорства” исчезли. Восстановились менструации, сома­тические и трофические нарушения исчезли, нормализовалась масса тела.

31.2. Этиология, патогенез и патологическая анатомия

Этиология нервной анорексии и следующей за ней нер­вной булимии изучена недостаточно. По данным многочис­ленных авторов, они имеют многомерный характер. Большое значение придается семейной ситуации (доминирующая роль матери), преморбидным особенностям больных, нали­чию в анамнезе частых заболеваний желудочно-кишечного тракта, влиянию микросоциальных факторов. Имеют зна­чение такие черты личности, как аккуратность, упрямство,

516

стремление к самоутверждению, активность, нередко в со­четании с ригидностью и нерешительностью, чрезмерной привязанностью к матери. Значимы психогенные факторы, влияние окружающей микросоциальной среды.

Большую роль играет дисгармонически протекающий пу­бертатный период.

Патогенез характеризуется сложным взаимовлиянием психических и соматических факторов. Развивающееся ис­тощение и эндокринные нарушения отягощают психическое состояние, и между психогенными и соматогенными пато­генетическими механизмами создается нечто вроде цирку­лярной зависимости.

Патологическая анатомия. Нервнаяанорек-сия может привести к смерти, чаще всего внезапной, при наличии большой двигательной и психической активности больных почти до самого летального исхода. По данным разных авторов, летальный исход может наступить в 4—30% случаев. Клинической причиной смерти нередко служит вентрикулярная тахиаритмия. Возможна смерть и от при­соединения разнообразных вторичных инфекций.

При вскрытии обнаруживаются отсутствие подкожного жирового слоя, признаки атрофии внутренних органов, от­сутствие жирового депо. Печень, поджелудочная железа, селезенка, надпочечники, щитовидная железа уменьшены в размерах. Уменьшена в размерах также матка, слизистая оболочка ее атрофирована, резко уменьшено число фолли­кулов в яичниках. Характерна также атрофия желез пи­щеварительного тракта и выраженная атрофия скелетной мускулатуры.

31.3. Диагноз и дифференциальный диагноз

Нервная анорексия может быть самостоятельным забо­леванием круга пограничных нервно-психических рас­стройств пубертатного возраста, одним из проявлений, чаще всего наиболее ранних, шизофренического процесса, начи­нающегося в подростковом или юношеском возрасте, или особой формой психического расстройства — эндореактив-ной пубертатной анорексией (А. Е. Личко). В виде отдель­ных рудиментарных проявлений анорексия может встре­чаться (наряду с другой типично невротической или пси­хопатической симптоматикой) при многих так называемых классических формах пограничных нервно-психических за­болеваний. Для нервной анорексии как самостоятельного заболевания характерны довольно типичные преморбидные

517

черты личности (преобладание в преморбиде истерических или психастенических особенностей).

Большинство этих больных в детстве отличаются не­сколько повышенным питанием, однако до подросткового периода насмешливые или критические замечания по этому поводу обычно больных не огорчают. Обидные замечания в подростковом возрасте или неприятности, связанные с несколько повышенной массой тела (например, непоступ-пение в желаемую хореографическую группу и т.д.), вы­зывают формирование ситуационно-обусловленного убеж­дения в собственной “уродующей полноте” или “безобраз­ной” величине отдельных частей тела (живота, ног, бедер и др.). Особенностями синдрома у больных этой группы являются сверхценный характер дисморфоманических пе­реживаний, умеренная выраженность аффективных рас­стройств и рудиментарность идей отношения.

В ряде случаев стремление к похуданию было вызвано желанием “походить на идеал” — известных литературных героинь, актрис кино, ограничивающую себя в еде мать. На этих больных особое влияние оказывало микросоциаль­ное окружение, и в целом их убежденность в необходимости коррекции своей внешности была менее стойкой, чем у боль­ных с собственно дисморфоманическими переживаниями.

Особенностью синдрома нервной анорексии при шизоф­рении, весьма сходным, особенно на начальных этапах, с таковым у больных пограничной группы, является значи­тельная выраженность идей отношения и более заметное снижение настроения, главным образом в виде вялой де­прессии. Кроме того, у больных шизофренией нередко от­мечается полидисморфомания. У некоторых больных бре­довая убежденность в “безобразной полноте” имеет пара­доксальный характер: возникает при дефиците (иногда выраженном) массы тела. О шизофрении свидетельствуют также присоединившиеся деперсонализационно-дереализа-ционные переживания, навязчивости, бесплодное мудрство­вание. Однако перечисленные различия нередко появляются не сразу (особенно при вялом течении процесса). В таких случаях дифференциальный диагноз определенное время может быть весьма затруднен.

Нервную анорексию следует отличать также от естест­венного желания избавиться от лишнего веса, когда огра­ничение в еде носит разумный характер, не доходит до истощения и не основано на болезненном представлении образа своего тела.

518