психиатрия

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Фамилия Имя Отчество: ХХХ

Возраст: 44 года

Пол: женский

Семейное положение: замужем, 3 детей

Образование: педагогическое

Работа: домохозяйка

Домашний адрес: XXX

Дата поступления: октябрь 2015

ЖАЛОБЫ: на отсутствие аппетита и сна из-за постоянной тревоги и страха за свое будущее и будущее своих детей; на повышенную впечатлительность и чувствительность к окружающему миру на снижение настроения.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС: астеническое телосложение, невысокий рост, кожные покровы чистые (следов самоповреждений, татуировок, следов внутривенных инъекций не обнаружено), бледные. Со слов мужа больная соматическими заболеваниями не страдает, жалоб не предъявляет.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: ширина глазных щелей без изменений; объем движений глазных яблок полный, двоение отсутствует; величина зрачков нормальная, одинаковая с двух сторон; прямая и содружественная реакции зрачков на свет сохранены; реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию в норме; нистагм не наблюдается. Лицо симметрично, девиация языка отсутствует, дизартрия не выявлена. Объем активных движений в конечностях сохранен полностью, выраженных парезов и параличей нет. Расстройств координации движений нет, походка без изменений.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: Неопрятный внешний вид (грязные волосы, одежда в темной цветовой гамме, украшений нет, макияжа нет). На контакт идет неохотно, отвечает на все вопросы, но без особого желания и без подробностей. Речь тихая, монотонная, эмоционально не меняется, даже если разговор идет о ее детях или о смерти близких (отца, бабушки), темп обычный. Словарный запас достаточный. Для детализации приходится задавать уточняющие вопросы или возвращаться к этому же вопросу позже. Удалось выяснить, что в детстве на фоне полного здоровья начались приступы страха и тревоги, с которыми справлялась самостоятельно («просто долго и много плакала»), так как поддержки от родителей не получила. По словам пациентки, в подростковом возрасте начала отмечать нестабильность своего эмоционального состояния, часто снижалось настроение из-за учебы, а потом из-за работы и особенно после выкидыша («мир в черно-белых тонах воспринимала»). Имели место суицидальные мысли, но пациентка не предпринимала никаких действий по их реализации. Свое состояние оценивает как депрессию. Препараты, выписанные частным психиатром, удерживали ее настроение от снижения, но не повышали его. По словам пациентки, данные перепады настроения с преобладанием депрессии очень утомляют и истощают ее. Отмечала улучшение своего состояния во время беременности и некоторое время после родов. Из-за подобного «лечебного действия» уже имеет 3 детей, но с каждым разом эффект укорачивается (с третьим ребенком «игралась» всего несколько месяцев, а потом отдала мужу из-за того, что «он (младенец) мне спать не давал». Сейчас предпочитает редко общаться с детьми, т.к. ей тяжело с ними находиться рядом («шумно, но общение хорошее…но не очень много»). Без стеснения рассказывает о своем безответственном поведении по отношению к детям, матери и мужу, не осуждает и не извиняет себя. О матери говорит без сочувствия, без теплоты, как о чужом человеке («с мамой не близка»). Сообщает, что с мужем напряженные отношения из-за его закрытости («он замкнутый, углубленный»), поэтому он не приходит сюда, ее увидеть (реально же ее муж заботливый, приходит каждый день и очень волнуется за нее). На вопрос - счастлива она в браке - отвечает: «Не знаю…трудно сказать». Мимика бедная. Жестикуляция скудная. Не получает удовольствия ни от чего (общение, еда, книги, фильмы), но сейчас на фоне лечения появились увлечения, среди которых преобладает духовные (чтение русской классики, таких произведений как «Бесы», «Братья Карамазовы» Достоевского) и уединенные занятия (вязание, а дома надолго запирается у себя в комнате). Так же сообщила об улучшении аппетита, потому что появился вкус пищи, но периодически он снова исчезает. Дела по дому делает неохотно, заставляет себя что-то сделать, бездеятельна, ничего не хочет менять, хотя недовольна своей жизнью. На прогулки по парку на территории больницы выходит редко. Часто отпрашивается домой. Так же выяснено, что имеет место нарушение сна: бессонницы по несколько дней, плохо засыпает ночью, нет ощущения высыпаемости, продолжительность сна не более 6 часов, сонливость днем – по этому поводу принимает Сомнол. Не общается ни с кем в отделении. Порвала отношения со всеми своими друзьями, потому что не нуждается в каком-либо общении. Так же утверждает, что завидует другим людям, т.к. они «просто могут жить», «осмысленно могут существовать». Сообщает, что испытывает страх перед людьми, они давят на нее («они могут нажать на больные кнопки и пойдут неконтролируемые эмоции…произойдет нервный срыв»), в связи с чем имеет трудности адаптации в социуме («даже формальное общение с продавцом…трудно», «утомляют и негативные, и позитивные эмоции»). Дальнейшие попытки выяснить что-то по этой теме привели к тому, что пациентка расплакась и отпросилась в палату.

(Из беседы с лечащим врачом было выяснено, что у пациентки в первые дни после поступления был диагностирован любовный бред по отношению к соседу по палате, но на фоне лечения быстро редуцировался.)

ДИАГНОЗ: Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентного тип течения. Апатико-абулический синдром.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Диагноз шизофрении поставлен на основании раннего начала заболевания (молодой возраст), отсутствия расстройства интеллектуально-мнестической сферы и наличия медленного прогрессирующего развития на протяжении не менее 1 лет всех трех признаков:

1. Отчетливое изменение личности (потеря влечений и интересов, бездеятельность, бесцельное поведение, самопоглощенность и социальная аутизация)

2. Постепенное появление и углубление негативной симптоматики (апатия (эмоциональная холодность, безразличие, равнодушие), гипоактивность (жестикуляция скудая), абулия (пассивность, безынициативность, безответственность), бедная мимика)

3. Отчетливое снижение социальной (трудность общения с людьми), профессиональной продуктивности (не работает и не пытается устроиться куда-нибудь)

Параноидная форма поставлена на основании преобладания бредовой симптоматики (бред величия (любовный бред), конфабуляторный бред, бред отношений, бред воздействия).

Приступообразно-прогредиентный тип течения поставлен на основании нарастания дефекта личности от приступа к приступу, наличия ремиссий (во время беременностей и после родов), продолжающейся несколько месяцев, и предшествующей тревогой и депрессией.

Апатико-абулический синдром поставлен на основании выявленных симптомов при беседе с пациенткой: выраженное эмоционально-волевое оскуднение, полное безразличие, отсутствие потребности к какому-либо общению, неопрятны т.к. не соблюдают элементарные гигиенические нормы, беседа не вызывает у больной интереса, говорит монотонно.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Лабораторные и инструментальные исследования назначаются с целью дифференциальной диагностики, а также для мониторирования соматических показателей при применении антипсихотической терапии:

• общий анализ крови ( контроль уровня глюкозы в крови) и мочи;

• биохимическое исследование крови (содержание липидов крови);

• анализ крови на содержание тяжёлых металлов, лекарственных, психоактивных средств;

• исследование крови на сифилис (при шизофрении анализ в пределах нормы);

• КТ или МРТ;

• ЭЭГ

ЛЕЧЕНИЕ:

• ФЕНАЗЕПАМ (для купирования тревожности)

• ГАЛОПЕРИДОЛ (для купирования бреда)

• КЛОЗАПИН постоянный прием (сдерживает нарастание негативной симптоматики, смягчает проявления аутизма и пассивности)

• МОДИТЕН-ДЕПО (депо-препараты, для длительной поддерживающей терапии)

• психосоциальная реабилитация

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

• Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Кинкулькина М.А. Психиатрия и медицинская психология:учебник/И.И. Иванец и др. - М.:ГЭОТАР-Медиа,2014.-896с.

• Московский научно-исследовательский институт психиатрии ПРОЕКТ: ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ШИЗОФРЕНИИ.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский

Государственный Медицинский Университет имени И.М.Сеченова

Лечебный факультет

Кафедра психиатрии

История болезни психического больного

Выполнила: студентка 5 курса, 12 группы

Лечебного факультета

Киселкина Мария Николаевна

Преподаватель: Морозова В.Д.

Москва, 2016