Глава 17

ИНТОКСИКАЦИОННЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Острые и хронические отравления различными токсиче­скими веществами могут вызывать как психозы, так и непсихотические расстройства (неврозоподобные, психоор­ганические). Однако некоторые из этих веществ способны играть роль провокатора эндогенных психических заболе­ваний — шизофрении, маниакально-депрессивного психоза. Острые интоксикационные психозы после завершения дей­ствия яда или его токсических последствий заканчиваются выздоровлением (обычно после периода астении) либо, если действие на мозг оказалось непоправимым, приводят к пси­хотическим и непсихотическим расстройствам органического генеза (синдромы психоорганический, корсаковский и др.).

Ряд интоксикационных психозов был описан в главе о наркоманиях и токсикоманиях (психозы гашишные, эфед-

253

роновые и первитиновые, циклодоловые и вызванные иными галлюциногенами и др.). Некоторые из них могут возник­нуть не только при злоупотреблении дурманящими веще­ствами, но и при использовании некоторых из них в суи­цидальных целях или при случайных отравлениях. Другие вещества (бензин, ацетон и т. д.) могут стать следствием профессиональных отравлений.

Алкогольные психозы иногда также относят к интокси­кационным, но генез их более сложен. Патологическое пси­хотическое опьянение возникает от малых доз алкоголя, действующих на мозг, ранее пораженный другими факто­рами. Алкогольный делирий, галлюциноз, параноид, кор-саковский психоз называют металкогольными, так как в их генезе важнейшее участие принимает аутоинтоксикация, вызванная нарушением метаболизма, свойственным алко­голизму.

Интоксикационные психические расстройства развива­ются также при передозировке некоторых лекарств или особой чувствительности к ним (лекарственные психозы), а также при острых и хронических отравлениях разными ядами в быту и на производстве (в промышленности и сельском хозяйстве).

17.1. Клинические проявления

Отличительная черта клинической картины интоксика­ционных психозов заключается в том, что один и тот же токсический фактор в зависимости от дозы, скорости воз­действия и индивидуальных особенностей организма спосо­бен вызывать разные синдромы. Однако один и тот же синдром может встречаться при отравлении многими веще­ствами. Но все же существуют “предпочтительные синдро­мы”, наиболее часто наблюдаемые при определенном виде отравлений.

17.1.1. Острые интоксикационные психозы

Клиническая картина острых психозов, вызванных раз­личными ядами, имеет большее сходство. Отличия больше всего касаются неврологических и соматических симптомов. Чаще всего встречаются синдромы делириозный, онейроид-ный, синдромы выключения сознания — последовательно сменяющие друг друга оглушение, сопор, кома. Реже можно наблюдать галлюцинозы с ясным сознанием — с критиче-

254

ским отношением к своим болезненным переживаниям, па­раноидные, маниакальноподобные, депрессивные (скорее субдепрессивные) синдромы, состояние спутанности (амен-тивный синдром).

Интоксикационный делирий, как и все делириозные со­стояния, проявляется яркими зрительными галлюцинация­ми, к которым могут присоединяться тематически с ними связанные слуховые, обонятельные и вкусовые. Галлюци­нации принимаются за реальность, критического отношения к ним нет, ими определяется поведение. Ориентировка в окружающем нарушена.

Предделириозные состояния проявляются яркими ноч­ными сновидениями, эпизодическими зрительными иллю­зиями и галлюцинациями, иногда беспричинной тревогой или эйфорией.

Делирии развиваются в качестве осложнения действия некоторых психотропных средств — лепонекса (клозапина), тизерцина (левомепромазина), мелипрамина, при отравле­ниях атропином, астматолом, циклодолом, димедролом. Среди бытовых и производственных отравлений следует упомянуть угарный газ — окись углерода (для этого делирия особенно характерны обонятельные галлюцинации), тетра-этилсвинец (в этом случае нередки парестезии в полости рта — ощущение попавших в рот волос), анилин (описан мусситирующий делирий), бензин, сероводород, метан и другие углеводороды (газ, используемый в быту). Делирий наблюдается также при тяжелых пищевых отравлениях (бо­тулизм, отравление грибами).

Интоксикационный онейроид отличается от делирия двигательной пассивностью даже при полном отключении от окружающего и погружением в созерцание фантастиче­ских видений. Чаще всего встречается при отравлении аце­тоном и другими кетонами и эфиром.

Интоксикационное оглушение, сопор и кома развива­ются при отравлении барбитуратами, большими дозами транквилизаторов, окисью углерода, фосфорорганическими соединениями (инсектициды, пестициды), мышьяком, тет-раэтилсвинцом, антифризом (в последнем случае оглушение сочетается с эйфорией).

Интоксикационная спутанность (аментивный синдром) с полным непониманием происходящего вокруг, неузнава­нием близких, потерей ориентировки, растерянным видом, малосвязной речью, состоящей из эмоциональных выкриков или стереотипно повторяемых фраз, развивается при от-

255

равлении спорыньей (ее препараты — эрготоксин, эргота-мин) и фосфорорганическими соединениями.

Интоксикационные параноиды описаны при отравлении некоторыми стимуляторами (амфетамин, эфедрой, перви-тин, кокаин). Возникают бред преследования и отношения, иногда отравления и слуховые галлюцинации. Реже разви­ваются другие виды бреда. Если появляются бред воздей­ствия и псевдогаллюцинации, то обоснованы бывают подо­зрения на провокацию приступа шизофрении.

Интоксикационные маниакальноподобные состояния встречались при лечении малярии большими дозами акри­хина (атебрина), а также при отравлении сероуглеродом. Эйфория и болтливость обычно не сопровождались маниа­кальным стремлением к деятельности.

Другие синдромы встречаются относительно редко. При передозировке кортикоидов или АКТГ или при длительном лечении ими, особенно у детей, могут возникнуть катато-ноподобные возбуждения. При острых отравлениях пести­цидами описан своеобразный синдром крайней аффективной лабильности — непрерывно меняющихся неуправляемых эмоций (страх и эйфория, злоба и растерянность чередуются друг с другом). Эпилептиформный синдром считается ха­рактерным для острого отравления свинцом.

17.1.2. Психические расстройства при хронических интоксикациях

При хронической интоксикации многими ядами можно выделить две стадии — неврозоподобную и психоорганиче­скую.

Неврозоподобная стадия проявляется асте­ническим, астено-ипохондрическим, астено-депрессивным синдромами. Реже наблюдаются синдромы истероидный (на­пример, при хроническом отравлении бензином) или асте-но-обсессивный (обычно на фоне преморбидной акцентуации характера психастенического или сенситивного типа). При отравлении ртутью астения сочетается с аффективной ла­бильностью, при отравлении марганцем — с депрессией.

Психоорганическая стадия либо постепен­но формируется на фоне неврозоподобных расстройств (на­пример, при отравлении марганцем, свинцом, бензином), либо ее симптомы проявляются с самого начала хронической интоксикации и постепенно нарастают (например, при от­равлении мышьяком, барбитуратами, ацетоном). Наруша-

256

ется память, особенно кратковременная, способность запо­минать новое, появляются рассеянность, трудность сосре­доточения, инертность переключения внимания. Ухудшает­ся сообразительность, утрачивается быстрота ориентировки в событиях и окружении. В более тяжелых случаях может развиться псевдопаралитический или корсаковский синдром. Отравление свинцом может стать причиной эпилепсии.

Хронические параноидные психозы описаны при дли­тельной интоксикации фенамином (амфетамином), эфедри­ном, кокаином, гашишем, а также фосфорорганическими соединениями (инсектициды, пестициды) и сероуглеродом. Возможно, что часть этих случаев является провокацией шизофрении.

Затяжные депрессии встречаются при лечении гиперто­нической болезни препаратами, содержащими резерпин и сходные с ним вещества (раунатин, раувазан, рауседил, адельфан и др.), а также допегитом. Депрессии могут раз­виться при длительном лечении аминазином и галоперидо-лом, кортикостероидами и АКТГ, но они описаны даже при употреблении больших доз антибиотиков. Обычно эти де­прессии непсихотического уровня. При отмене указанных лекарств депрессии прекращаются.

17.2. Течение и прогноз

Тяжелые острые отравления, приводящие к сопору и коме или эпилептическому статусу (особенно барбитураты, фосфорорганические соединения, окись углерода, тетра-этилсвинец), а также пищевые отравления (спорыньей, гри­бами, при ботулизме) могут создать реальную угрозу ле­тального исхода.

Острые интоксикационные делирии и онейроиды нередко завершаются полным выздоровлением (после периода асте­нии). Однако тяжелые делирии могут предшествовать раз­витию корсаковского синдрома, тогда улучшение наступает очень медленно — на протяжении нескольких месяцев и даже лет. Иногда вслед за острым психозом может выявиться психоорганический синдром.

При хронических интоксикациях неврозоподобные на­рушения после прекращения действия токсичных агентов обычно постепенно на протяжении недель и месяцев сгла­живаются. Интенсивное дезинтоксикационное и общеукреп­ляющее лечение ускоряет выздоровление. Психоорганиче­ские расстройства отличаются стойкостью. Если они дости-

9—1039 257

гают степени органического слабоумия, то становятся не­обратимыми. Когда картина ограничивается нетяжелыми нарушениями памяти и внимания, то они обычно поддаются длительному лечению.

Интоксикационные параноиды, мании и депрессии за­вершаются, если прекращается интоксикация. Если же они после этого продолжаются многие недели и месяцы, то речь идет скорее о спровоцированных эндогенных психозах.

17.3. Дифференциальный диагноз

При острых интоксикационных психозах в случае дели­рия дифференциальный диагноз проводится прежде всего с алкогольными психозами. Надо при этом иметь в виду, что при хроническом алкоголизме делирии могут быть вызваны другими токсичными веществами. Инфекционные делирии исключаются на основании соматической картины заболе­вания. При онейроиде окончательное заключение лучше делать после дезинтоксикации, чтобы исключить провока­цию токсичным агентом онейроидной кататонии или оней-роидных состояний при шизоаффективных психозах. Ток­сическую природу оглушения, сопора, комы удается уста­новить по имеющимся сведениям об отравлении или на основании исследования крови и мочи с целью обнаружения токсичных веществ. Спутанность чаще встречается при ос­трых инфекционных психозах, но тогда она сопровождается повышением температуры тела, лихорадочным видом, лей­коцитозом, увеличением СОЭ. Острый паранойя всегда дол­жен настораживать в отношении провокации шизофрении. О последнем свидетельствует появление признаков синдрома Кандинского — Клерамбо или затягивание параноида на несколько недель после дезинтоксикации. При маниакаль-ноподобных состояниях отличие от шизоаффективных и маниакально-депрессивного психозов возможно только на основании продолжительного наблюдения, так как и акри­хин, и сероуглерод способны оказаться провокаторами этих психозов.

При хронических интоксикациях неврозоподобные рас­стройства, в отличие от неврозов, могут развиваться без психических травм и внутриличностных конфликтов. Од­нако хронические интоксикации делают личность менее устойчивой к психической травматизации и фрустрации, поэтому они в свою очередь могут играть роль провокаторов интоксикационных неврозоподобных расстройств, основной

258

причиной которых все же следует считать хроническое от­равление. Психоорганический синдром можно признать вы­званным интоксикацией, исключив другие причины (череп­но-мозговые травмы, мозговые инфекции, опухоли и сосу­дистые заболевания мозга).

17.4. Лечение, профилактика, экспертиза

Лечение. Дезинтоксикация при острых психозах про­водится с помощью средств и методов, описанных в пособиях по неотложной помощи при отравлениях и по токсикологии. Используются гемосорбция, гемодиализ, вливания глюкозы, мочегонные средства и др. При возбуждении и делирии лучше избегать применения нейролептиков (особенно ами­назина, галоперидрла и тизерцина). При отравлении окисью углерода и барбитуратами они вообще противопоказаны.

Делирий, онейроид, психомоторное возбуждение лучше попытаться устранить транквилизаторами, например вли­ваниями сибазона (реланиум, седуксен). Также с транкви­лизаторов лучше начинать лечение интоксикационных па-раноидов и маний и лишь после интенсивной дезинтокси­кации при надобности переходить к нейролептикам. При неврозоподобных и психоорганических расстройствах реко­мендуется сочетать транквилизаторы, ноотропы и легкие стимуляторы (сиднокарб, настойки лимонника, женьшеня, заманихи, аралии, стрекулии, экстракты левзеи, родиолы, элеутерококка и др.). Используются повторные курсы дез­интоксикации и общеукрепляющие средства. Хронические параноидные психозы лечат так же, как параноидную ши­зофрению.

Затяжные лекарственные депрессии требуют использо­вания антидепрессантов лишь в том случае, если вызвавшее их лекарство нельзя заменить другим (например, резерпи-новые препараты — клофелином). Тогда к аминазину или галоперидрлу добавляют мелипрамин, амитриптилин или пиразидол.

Профилактика интоксикаций на производстве со­ставляет предмет гигиены труда и разработки предельно допустимых норм воздействия токсичных агентов. Ядовитые вещества, употребляемые в быту (например, инсектициды), должны храниться и использоваться в строгом соответствии с прилагаемыми инструкциями. Значительную часть инток­сикационных психозов составляют те, которые возникают при аддиктивном поведении — употреблении наркотиков,

9*

259

галлюциногенов и других дурманящих средств. Профилак­тические меры здесь те же, что и при предупреждении наркоманий и токсикомании.

При назначении лекарств, способных вызвать интокси­кационные психические расстройства, необходимо соблю­дать осторожность. Лицам, склонным к депрессиям, эмоци­онально-лабильным, лучше не назначать препараты резер­пина, допегит, аминазин, галоперидол. При лечении лепонексом, тизерцином, мелипрамином необходимо сле­дить за появлением предделириозных предвестников.

Психиатрическая экспертиза в основном является трудовой. При выраженных психоорганических расстройствах бывает необходимым определение инвалид­ности. Связь этих расстройств с профессиональной вредно­стью устанавливается на основе их возникновения после острой интоксикации либо при хроническом воздействии токсических веществ, при исключении других факторов, способных вызвать эти расстройства (черепно-мозговые трав­мы, мозговые инфекции, сосудистые заболевания мозга и др.).