Методы лечения
Лечение больных острым коронарным синдромом в каждом отдельном случае зависит от риска развития ИМ или смерти. Поскольку острый коронарный синдром включет в себя разнородную группу больных, у которых имеются свои особенности в распространенности и тяжести лежащего в основе болезни коронарного атеросклероза, то у них, естественно, различна степень риска развития указанных осложнений. Поэтому для выбора показанного лечения у конкретного больного необходима комплексная оценка риска последующего развития неблагоприятных событий. Подобная оценка должна выполняться в момент постановки диагноза на догоспитальном этапе или в момент поступления больного в стационар и основываться на доступной кпинико-функциональной информации и легковыполнимых лабораторных тестах. Эта первичная оценка состояния больного может быть в последующем и изменена. Поводом к ее изменению могут быть сохраняющиеся симптомы, дополнительная информация, основанная на электрокардиографических признаках ишемии в динамике, результаты лабораторных тестов и данные о функции левого желудочка.
Лечение больных острым коронарным синдромом основывается, главным образом, на выборе врачом 5 категорий вмешательств, а именно, применение антиишемических, антитромботических, антитромбоцитарных средств, фибринолитиков (тромболитиков) и коронарной реваскуляризации.
Антиишемические препараты. Эти препараты уменьшают потребление кислорода миокардом (снижая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, подавляя сократимость левого желудочка) или вызывают вазодилатацию.
Бета-адреноблокаторы, благодаря ингибированию в основном бета1-адренорецепторов, приводят к снижению потребления миокардом кислорода. Их применение у больных острым коронарным синдромом приводит к уменьшению частоты развития ИМ на 13 %.
В настоящее время нет доказательств того, что какой-то конкретный -адреноблокатор более эффективен при этом синдроме. При наличии сопутствующих заболеваний, например, легочной патологии или дисфункции левого желудочка, предпочтительнее начинать лечение с коротко действующих селективных препаратов. Прием -адреноблокаторов внутрь преследует цель достичь ЧСС сокращений в пределах 50–60 в мин. Не следует назначать -адреноблокаторы больным с выраженными нарушениями атриовентрикулярной проводимости (II-III ст.), бронхиальной астмой в анамнезе и тяжелой, острой дисфункцией левого желудочка.
Нитраты. Применение нитратов при нестабильной стенокардии основывается на патофизиологических предпосылках и клиническом опыте. Терапевтическая польза в основном обусловлена снижением преднагрузки и конечного диастолического объема левого желудочка, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, нитраты расширяют нормальные и пораженные атеросклерозом коронарные артерии, увеличивают коллатеральный коронарный кровоток и ингибируют агрегацию тромбоцитов. Однако убедительных данных эффективности нитратов в плане уменьшения вероятности развития ИМ и смертельного исхода у больных острым коронарным синдромом не получено.
У больных, нуждающихся в госпитализации по поводу острого коронарного синдрома, при отсутствии противопоказаний, возможно применение нитратов (нитроглицерин) внутривенно, капельно.
Для приготовления инфузионного раствора используют ампулированные концентраты нитроглицерина (нирмин, перлинганит, нитромак). Нитроглицерин в количестве 50 или 100 мг разводят в 250 мл 5 % глюкозы или физиологического раствора и вводят вначале со скоростью 10–20 мкг/мин с увеличением ее на 5–10 мкг/мин каждые 5–10 мин до достижения желательного эффекта или появления побочных эффектов (головная боль, гипотония).
Следует иметь в виду, что в низких дозах (30–40 мкг/мин) нитроглицерин представляет собой практически исключительно венозный, а в высоких (более 150 мкг/мин) – также и артериолярный дилататор. Скорость в/в введения нитроглицерина обычно не превышает 200 мкг/мин. Доза в/в нитратов постепенно увеличивается до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головная боль или гипотензия).
Антагонисты кальция являются активными сосудорасширяющими средствами. Препараты всех подклассов антагонистов кальция оказывают сходное коронарорасширяющее действие. Однако мета-анализ влияних этих препаратов на состояние больных острым коронарным синдромом показал, что антагонисты кальция не предотвращают развитие ИМ и не снижают смертность.
Кроме того, данные метаанализа свидетельствуют, что применение коротко действующих нифедипинов может приводить к увеличению сердечной смертности.
В то же время при наличии противопоказаний к использованию -адреноблокаторов, их можно заменить верапамилом и дилтиаземом, так как имеются свидетельства о их положительном действии при ОКС.
Антитромботические препараты. Поскольку основная роль в развитии острого коронарного синдрома принадлежит внутрикоронарному тромбозу, определенный эффект в лечении можно было бы ожидать от лекарств, уменьшающих тромбообразование и способствующих растворению тромба. К средствам снижения тромбообразования относят:
|
|
|
В настоящее время доказано, что применение нефракционированного гепарина приводит у больных острым коронарным синдромом лишь к незначительному уменьшению смертности и случаев нефатального ИМ. Напротив, низкомолякулярные гепарины (фраксипарин, эноксапарин и др.), примененные у больных с острым коронарным синдромом, дают более существенный клинический эффект в виде уменьшения частоты развития ИМ и смертельного исхода. Эти различия в основном объясняются тем, что низкомолекулярные гепарины обладают относительно большей активностью ингибирования фактора Ха, что приводит к более выраженному антитромботическому эффекту. Следует также учесть, что у низкомолекулярных гепаринов меньше риск развития кровотечений, отсутствует синдром отмены, более предскавуемый лечебный эффект. Немаловажным обстоятельством является и то, что низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно, дозируются в зависимости от массы тела больного, что избавляет от лабораторного контроля.
В то же время при использовании гепарина необходим контроль АЧТВ, что не всегда возможно на практике.
Таким образом, среди антитромботических препаратов в лечении больных острым коронарным синдромом (2–8 суток) следует отдать предпочтение низкомолекулярным гепаринам.
Антитромбоцитарные агенты. В настоящее время неоспоримо доказано, что аспирин (ацетилсалициловая кислота), применяемый в дозе от 75 до 325 мг в день, уменьшает число смертельных исходов и ИМ у больных нестабильной стенокардией. Более того, установлено, что при продолжении приема аспирина достигается отдаленный положительный эффект. Таким образом, лечение аспирином рекомендуется при отсутствии противопоказаний всем больным с подозрением на острый коронарный синдром.
Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату (тиенопиридины). Тиклопидин (тиклид), клопидогрель (плавикс) являются ингибиторами аденозиндифосфата и их применение приводит к угнетению агрегации тромбоцитов. Доказано, что тиклопидин (по 250 мг 2 раза в день внутрь) и клопидогрель (по 75 мг 1 раз в сутки) могут назначаться больным острым коронарным синдромом, однако основное их показание к применению случаи, когда у пациента имеется непереносимость аспирина (аллергические реакции).
В то же время появились данные о большей эффективности сочетания клопидогреля и аспирина при ОКС. Первая нагрузочная доза клопидогреля 300 мг, последующие – 75 мг 1 раз у сутки.
Блокаторы гликопротеиновых llb/llla рецепторов тромбоцитов. Известно, что активированные гликопротеиновые llb/llla рецепторы тромбоцитов связываются с фибриногеном. Это приводит к образованию агрегатов тромбоцитов и формированию тромбоцитарного тромба. Блокаторы гликопротеиновых llb/llla рецепторов тромбоцитов вызывают конформационные изменения рецептора, что препятствует фиксации фибриногена и фактора Виллебранда на мембране тромбоцита, и тем самым нарушается конечный этап агрегации тромбоцитов. В настоящее время в клинике используется несколько блокаторов УР llb/llla рецепторов тромбоцитов: абциксимаб, эптифибатид, тирофибан, ламифибан. Эти препараты вводятся внутривенно, их действие начинается через несколько минут и продолжается в течение 2–6 ч после одномоментной инъекции, что требует их длительной инфузии (до 48 час).
Исследование эффективности блокаторов гликопротеиновых llb/llla рецепторов тромбоцитов было проведено на нескольких тысячах больных острым коронарным синдромом. Было однозначно доказано, что комплексное использование блокаторов llb/llla рецепторов тромбоцитов совместно с аспирином и низкомолекулярными гепаринами позволяет снизить риск смерти и развития ИМ у больных острым коронарным синдромом в 2 раза. Именно такой подход к лечению указанной группы больных рекомендует Рабочая группа Европейского кардиологического общества (2000).
Следует особо отметить, что указанная комбинация доказала свою высокую эффективность у больных, которым делается ТБКА. Их одновременное применение приводит к значительному снижению числа ИМ и смертельных исходов не только непосредственно после операции, но и в отдаленном периоде.
Фибринолитики (тромболитики) весьма эффективны у больных ИМ, поскольку дают возможность уменьшить внутрикоронарный тромбоз и достоверно увеличить выживаемость пациентов. Напротив, при остром коронарном синдроме применение фибринолитиков не дает ожидаемого эффекта, поэтому их применение при указанной патологии фактически бесперспективно. Это доказано в нескольких исследованиях.
Коронарная реваскуляризация (ТБКА или АКШ) при остром коронарном синдроме выполняется для предупреждения рецидивов ишемии миокарда и для предотвращения развития ИМ и смерти. Показание и выбор метода реваскуляризации миокарда определяются степенью и ангиографическими характеристиками стенозов коронарных артерий, определяемых по данным коронарографии. В настоящее время установлено, что 30–38 % больных с острым коронарным синдромом имеют однососудистое поражение, у 4–8 % больных регистрируется сужение основного ствола левой коронарной артерии, 44–59 % – многососудистое, незначительные изменения артерий выявляются в 14–19 % случаев. Описание стеноза коронарной артерии, ответственного за появление клинических симптомов имеет первостепенное значение для выбора метода инвазивного вмешательства. При этом эксцентричность, неровность границ, изъязвленность и смутность очертаний бляшки, а также дефекты наполнения характерны для внутрикоронарного тромба и должны учитываться при решении вопроса о необходимости специального лечения.
В настоящее время в западных странах частота инвазивных вмешательств при остром 'коронарном синдроме с целью реваскуляризации миокарда колеблется от 14 % до 53 %.
На рис. схематически представлена тактика лечения больных острым коронарным синдромом. (Рекомендации рабочей группы Европейского кардиологического общества).Использование предложенной тактики ведения больных с ОКС позволяет значительно снизить риск развития инфаркта миокарда и смертельного исхода, что следует рассматривать как важное достижение современной кардиологии.( рисунок ниже).