Выделяют клинические варианты нс:

впервые возникшая стенокардия напряжения (до 1 мес после возникновения первого приступа), прогрессирующая стенокардия напряжения (до 1 мес после стабильного состояния); впервые возникшая спонтанная стенокардия или прогрессирующее ее течение, в том числе на фоне стабильной и прогрессирующей стенокардии напряжения; ранняя постинфарктная стенокардия (развившаяся в сроки от 48 ч до 2–4 недель от начала возникновения ИМ); стенокардия, развившаяся в течение 1–2 мес после операции АКШ и ангиопластики.

Классификация нестабильной стенокардии (c.W. Yamm, e. Braunwald Circulation, 2000)

Класс стенокардии	А – развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда  Вторичная НС	В – развивается без экстракардиальных факторов Первичная НС	С – возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда Постинфарктная НС
I – Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя	IА	IВ	IC
II – Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 ч.; (стенокардия покоя, подострая)	IIА	IIВ	IIС
III – Стенокардия покоя в предшествующие 48 ч.; (стенокардия покоя, острая)	IIIА	IIIВ IIIВ – Тропонин- IIIВ – Тропонин+	IIIC

Классификация нестабильной стенокардии по степени ближайшего риска смерти и им (е. Браунвапьд. 1994)

Класс 1. Высокий риск осложнений

Затяжной приступ стенокардитических болей в покое (длительностью > 20 мин) в данный момент Отек легких, с большой долей вероятности связанный с ишемией Боль в покое с динамическими изменениями ST более 1 мм Стенокардия с возникновением или нарастанием митральной недостаточности Стенокардия с появлением III тона или появлением/усилением застойных хрипов в легких Стенокардия с развитием гипотонии

Класс 2. Группа больных промежуточного риска. Необходимо наличие хотя бы одного критерия при отсутствии критериев высокого риска

Наличие стенокардии покоя с длительностью приступа стенокардии > 20 мин, в данный момент уже купировавшийся Приступы стенокардии покоя продолжаются до 20 мин или купируются нитроглицерином Приступы стенокардии сопровождаются преходящими изменениями зубца Т Ночная стенокардия Впервые возникшая стенокардия III или IV ФК в течение первых 2 нед Стенокардия с динамической инверсией зубца Т. Патологические Q или депрессия сегмента ST в покое более 1 мм в нескольких отведениях. Возраст более 65 лет.

Класс 3 Группа низкого риска. При отсутствии выше перечисленных признаков, но при наличии любого из следующих:

Усиление продолжжительности, частоты или тяжести приступов стенокардии Снижение толерантности к нагрузке Впервые возникшая стенокардия более чем 2-недельной давности, но менее чем 2 мес Нормальная или неизменившаяся ЭКГ

ЭКГ

Электрокардиография вообще и повторно зарегистрированная ЭКГ в покое, в частности, являются ключевым методом диагностики острого коронарного синдрома. В идеале регистрацию ЭКГ следует проводить во время ангинозного приступа и сравнивать ее с зарегистрированной после исчезновения боли. Очень полезно сравнение зарегистрированной ЭКГ со «старыми», если таковые доступны, особенно при наличии сопутствующей сердечной патологии (гипертрофия левого желудочка или предшествующий ИМ). Достоверные зубцы Q, указывающие на наличие рубцов после перенесенного ИМ, высоко специфичны для наличия выраженного коронарного атеросклероза, но они не обязательно свидетельствуют о нестабильности ИБС в настоящий момент.

Наиболее частыми электрокардиографическими признаками острого коронарного синдрома являются смещение сегмента ST и изменения зубца Т. Особенно велика вероятность наличия этого синдрома при сочетании соответствующей клинической картины с депрессией сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях, а также инверсией зубца Т > 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R (последний признак менее специфичен). Смещение сегмента ST менее 1 мм и изменения зубца Т недостаточно информативны. Такие изменения часто отмечаются у больных, у которых в конечном итоге диагноз острого коронарного синдрома отвергается. Иногда во время приступа ишемии отмечаются преходящие блокады ножек пучка Гиса. Следует принять во внимание, что полностью нормальная ЭКГ у больных с характерными клиническими симптомами не исключает наличия острого коронарного синдрома. Однако если во время сильной боли регистрируется полностью нормальная ЭКГ, следует уделить внимание выявлению других возможных причин жалоб больного.

Подъем сегмента ST указывает на трансмуральную ишемию миокарда, развившуюся вследствие коронарной окклюзии. Стойкий подъем сегмента ST характерен для ИМ, тогда как преходящий его подъем может быть у больных с острым коронарным синдромом, спровоцированный приступом стенокардии Принцметала.

Для выявления (или исключения) изменений сегмента ST во время повторных эпизодов боли в грудной клетке или выявления безболевой (немой) ишемии целесообразно проведение холтеровского мониторирования ЭКГ.

Данные ЭКГ являются решающими не только для диагностики, но и для определения прогноза. У больных с депрессией сегмента ST на ЭКГ риск последующих коронарных осложнений выше, чем у больных, у которых единственым изменением ЭКГ является инверсия зубца Т. В свою очередь последние имеют больший риск развития осложнений по сравнению с больными с нормальной при поступлении в стационар ЭКГ. Стандартное периодически проводимое электрокардиографическое исследование в покое не отражает адекватно динамическую природу острого коронарного синдрома поскольку почти две трети всех эпизодов ишемии миокарда у больных с нестабильной стенокардией «немые» и, следовательно, не могут быть выявлены с помощью обычной ЭКГ. Холтеровское мониторирование ЭКГ может оказаться полезным, но его возможности ограничены 2–3 мониторируемыми отведениями и отсроченным анализом, поскольку результат может быть получен спустя лишь несколько часов после записи. Непрерывное, поддерживаемое компьютером мониторирование ЭКГ в 12 отведениях с постоянным анализом результатов является несомненно более перспетивной методикой. Иследования с непрерывным наблюдением за сегментом ST выявили, что у 15–20 % больных острым коронарным синдромом имеются транзиторные эпизоды изменений сегмента ST преимущественно в виде его депрессии. Именно у этих пациентов наблюдается повышенный риск развития неблагоприятных сердечных событий. Следовательно, непрерывное наблюдение за сегментом ST дает дополнительную (к ЭКГ покоя и другим общепризнанным клиническим показателям) прогностическую информацию. Такое мониторирование сегмента ST полезно и для оценки влияния лечения на ишемию.