Нейрохирургия

Рис. 8.8. Совмещение данных МР-исследования и трехмерной локализации дипольных источников у больного с ишемическим инсультом. Фокус дельта-активности в проекции ишемических изменений, по данным МРТ В слуховых ВП выделяют коротколатентные (ранние) и длиннолатентные (поздние)

компоненты. Регистрацию коротколатентных стволовых ВП (КСВП) на акустическую стимуляцию в основном используют для диагностики поражений слухового нерва и мозгового ствола. Соматосенсорные ВП (ССВП) представляют собой электрические ответы нервных структур при стимуляции (обычно электрической) различных нервов (рис. 8.9). В клинической практике исследуют ССВП с периферических нервов (срединного, большеберцового), спинного и головного мозга. Используется стимуляция прямоугольными импульсами тока длительностью 100-300 мкс. Регистрирующий электрод записывает ВП, полученные при стимуляции, подаваемой через стимулирующий электрод. При повреждении периферических нервов и сплетений ССВП изменяются вплоть до полного исчезновения при перерыве проводящих путей. Компоненты ССВП изменяются также при эпилепсии, рассеянном склерозе, инсульте, прочих органических поражениях мозга.

8.3. Электромиография Электромиография - метод регистрации биоэлектрической активности мышц,

позволяющий определить функциональное состояние

Рис.

8.9. Соматосенсорные вызванные потенциалы. Стимуляция правого срединного нерва.

Регистрация: 1 - в области сенсорной проекции правой руки (средняя треть левой задней центральной извилины); 2 - на уровне СVII; 3 - в точке Эрба справа. Усреднение 250 потенциалов. N - негативный пик; P - позитивный пик (цифрами обозначены латентные периоды в миллисекундах)

нервно-мышечной системы. Электромиография применяется для определения места, степени и распространенности поражения у больных с нарушениями нервномышечной системы. Возможно отведение биопотенциалов мышц накожными (глобальная электромиография) и игольчатыми (локальная электромиография) электродами.

Электромиографию проводят для уточнения локализации, характера и тяжести поражения нервной системы. Метод помогает топической диагностике поражения корешка, сплетения или периферического нерва, выявлению типа поражения (единичный - мононевропатия или множественный - полиневропатия; аксональный или демиелинизирующий; уровень компрессии нерва при туннельных синдромах, а также состояние нервномышечной передачи). Полученные результаты позволяют сформулировать топический синдромологический электромиографический диагноз. В норме регистрируются ЭМГ 1-го типа (рис. 8.10) с частыми, быстрыми колебаниями потенциалов с изменчивыми амплитудами. ЭМГ этого же типа со снижением биоэлектрических параметров (частоты, формы, длительности осцилляций) регистрируются у больных с миопатиями, пирамидными парезами и радикулоневритами. О корешковом поражении свидетельствуют гиперсинхронная ЭМГ, появление нестойких потенциалов фибрилляций и фасцикуляций при проведении тонических проб.

Основная форма нарушений биоэлектрических процессов, развивающихся в нейромоторном аппарате при поражениях нервной системы, проявляется ЭМГ 2-го типа с урежением колебаний потенциалов. ЭМГ 2-го типа преобладают при нейрональной и невральной локализации процесса. ЭМГ 3-го типа регистрируются при экстрапирамидных изменениях тонуса и гиперкинезах. Полное

«биоэлектрическое молчание» - ЭМГ 4-го типа - отмечается при вялых параличах мышцы в случае гибели всех или большей части иннервирующих их мотонейронов. Компьютерная обработка ЭМГ обеспечивает более широкие диагностические возможности (рис. 8.11).

8.4. Электронейромиография Электронейромиография - комплексный метод, в основе которого лежит

применение электрической стимуляции периферического нерва с последующим изучением ВП иннервируемой мышцы (стимуляционная электро-нейромиография) или нерва (стимуляционная электронейрография).

Рис.

8.10. Типы электромиографических кривых (глобальная регистрация ЭМГ; спонтанная активность): а - интерференционный тип кривой; двуглавая мышца плеча; максимальное усилие; б - денервационный тип кривой, характерный для переднерогового поражения; мышцы тенара; режим покоя; в - денервационный тип кривой, характерный для неврального поражения; мышцы тенара; максимальное усилие; г - кривая «биоэлектрического молчания»; мышцы гипотенара; максимальное усилие Вызванные потенциалы мышцы. М-ответ- суммарный синхронный разряд

двигательных единиц мышцы в ответ на электрическое раздражение периферического двигательного нерва (рис. 8.12). Оценивают форму, фазность, амплитуду, длительность, дистальную и резидуальную латентность. В норме при регистрации с помощью поверхностного биполярного электрода М-ответ имеет две фазы (негативную и позитивную) длительностью от 15 до 25 мс с максимальной амплитудой до 7-15 мВ. При денервационном (невральном) поражении М-ответ становится полифазным, его длительность увеличивается, максимальная амплитуда снижается, удлиняется латентный период, повышается порог раздражения.

Н-ответ-рефлекторный ответ мышцы при электрическом раздражении чувствительных волокон нерва с использованием подпорогового для двигательных

аксонов стимула (рис. 8.13). Представляет собой моносинаптический рефлекс, по механизму возникновения сходный с ахилловым. Отношение максимальных амплитуд Н- и М-ответов соответствует уровню рефлекторной возбудимости альфамотонейронов данной мышцы и в норме колеблется от 11 до 17%.

F-волна - потенциал, механизм возникновения которого аналогичен таковому Н- рефлекса, с той разницей, что стимулируются двигательные волокна. По латентному периоду и длительности сопоставим с Н-рефлексом.

Возвратный потенциал действия (ПД) нерва - суммарный ответ нервного ствола на электрическую стимуляцию. Вычленение из суммарного ПД смешанного нерва потенциала ответа чувствительных волокон имеет важное значение, так как именно благодаря ему возможно исследование параметров возбуждения и проведения по чувствительным волокнам.

Рис.

8.11. Спектральный анализ частотного распределения электромиографической кривой: а - спонтанная активность (интерференционный тип кривой); б - гистограмма распределения мощности в частотных диапазонах: I - 146; II - 382; III - 609; IV - 776; V - 505; VI - 482

Рис.

8.12. Электронейромиография. Определение скорости проведения импульса по двигательным волокнам малоберцового нерва. Регистрация М- ответа в проксимальной (1) и дистальной (2) точках: а - латентный период М-ответа в проксимальной точке; б - то же в дистальной точке. Разность латентных периодов 8,1 мс; расстояние между точками стимуляции 405 мм; скорость проведения импульса 50 м/с

Рис.

8.13. Регистрация Н-ответа с икроножной мышцы. Вариабельность потенциалов по амплитуде

Рис.

8.14. Определение скорости проведения импульса по чувствительным волокнам срединного нерва. Регистрация потенциала действия нерва пальцевыми кольцевыми электродами при стимуляции нерва в области запястья. Латентный

период потенциала; расстояние между точками стимуляции и регистрации 161 мм; скорость проведения импульса 68,2 м/с; амплитуда потенциала действия нерва 60 мкВ (указана стрелкой)

Определение скорости проведения импульса (СПИ) по периферическому нерву. Стимуляция нерва в двух точках позволяет определить время прохождения импульса между ними (рис. 8.14). Зная расстояние между точками, можно вычислить скорость проведения импульса по нерву по формуле:

где S - расстояние между проксимальной и дистальной точками раздражения (мм), Т - разность латентных периодов М-ответов - для двигательных волокон, ПД нерва - для чувствительных волокон (мс). В норме для двигательных волокон периферических нервов конечностей СПИ колеблется от 49 до 65 м/с, для чувствительных волокон - от 55 до 68 м/с.

Ритмическая стимуляция периферического нерва проводится для выявления нарушения нервно-мышечной проводимости, миастенической реакции. Исследование нервно-мышечной проводимости с помощью ритмической стимуляции можно сочетать с фармакологическими пробами (прозериновой и др.). Метод игольчатой миографии позволяет изучить активность двигательных единиц во время произвольного движения и в покое. При сокращении мышцы регистрируются потенциалы двигательных единиц (ПДЕ); потенциалы, регистрируемые в покое, называются потенциалами спонтанной активности и в норме не встречаются. Они могут являться самостоятельным диагностическим признаком (миотонические разряды при миотонии) или указывать на активность патологического процесса (потенциалы фибрилляций и положительные острые волны при полимиозите). При анализе ПДЕ учитывают значения амплитуды, длительность и количество фаз. Различные сочетания значений этих параметров позволяют уточнить уровень поражения двигательной единицы (нейрональный, невральный, первично-мышечный).

8.5. Метод транскраниальной магнитной стимуляции Магнитная стимуляция головного мозга - неинвазивный метод оценки

функционального состояния пирамидного пути - проводится с помощью магнитного стимулятора при интенсивности магнитного поля порядка 2 Т импульсами длительностью 500-800 мкс. Магнитная катушка помещается в области проекции моторных зон коры и остистых отростков CVI-CVII и LI-LII. Моторный ответ регистрируют с помощью контралатерально расположенных накожных отводящих электродов с m. abductorpolicis brevis и m. tibialis anterior.

Образуемое магнитное поле стимулирует пирамидные клетки посредством возбуждения интернейронов коры большого мозга, при этом активируются наиболее быстропроводящие пирамидные волокна. Основным параметром функционального состояния пирамидного пути является время центрального проведения по нему, которое представляет собой разность латентных периодов М-ответов, полученных при магнитной стимуляции области верхушки свода черепа (vertex) и области проекции выхода корешков спинного мозга на уровне шейного (остистые отростки СVII-СVIII) или поясничного (остистые отростки LIV-Lv) утолщений. С помощью этого метода получены новые данные о состоянии пирамидного пути при ишемическом инсульте, боковом амиотрофическом склерозе, дегенеративных заболеваниях нервной системы, цервикальной миелопатии, рассеянном склерозе, травматических поражениях спинного мозга.

8.6. Эхоэнцефалоскопия Метод основан на способности ультразвука отражаться от границы раздела двух

сред (применительно к головному мозгу - его паренхимы

и ликвора, содержащегося в желудочковой системе). На ЭхоЭГ первый импульс - начальный комплекс - представляет собой возбуждающий генераторный импульс в сочетании с сигналами, отраженными от прилегающих к ультразвуковому зонду кожно-костных покровов головы (рис. 8.15). В центре располагается стабильный сигнал, отраженный от срединных структур головного мозга, расположенных в сагиттальной плоскости: III желудочек, шишковидная железа, прозрачная перегородка, большой серповидный отросток (М-эхо). Последний импульс на ЭхоЭГ является отражением ультразвукового сигнала от костно-кожных покровов противоположной стороны. Между импульсом начального комплекса и М-эхо располагаются сигналы, отраженные от других структур мозга, через которые проходят ультразвуковые волны в процессе исследования. В норме структуры, образующие М-эхо, расположены строго в сагиттальной плоскости и находятся на одинаковом расстоянии от симметричных точек правой и левой поверхностей головы, поэтому при отсутствии патологии М-эхо равно отстоит от начального комплекса при исследовании как правого, так и левого полушария большого мозга

(рис. 8.16).

Рис.

8.15. Эхоэнцефалограммы. а - эхоэнцефалограмма здорового человека; смещение срединных структур головного мозга отсутствует: НК - начальный комплекс; М-эхо срединный комплекс; КК - конечный комплекс;б - смещение срединных структур головного мозга: М1 и М2 - расстояние до срединных структур головного мозга слева и справа; Э - электроды Объемное супратенториальное (расположенное выше намета мозжечка)

образование (опухоль, гематома, область инфаркта с перифокальным отеком) вызывает смещение срединных структур мозга (М-эхо) в противоположную сторону. Отклонение срединного М- эхо более чем на 2 мм в одну из сторон должно рассматриваться как признак патологии. Наиболее информативным показателем объемного поражения полушария большого мозга следует считать смещение срединного М-эхо в сторону здорового полушария. Метод имеет большое значение для распознавания тяжелого поражения головного мозга, особенно на догоспитальном этапе.

Рис.

8.16. Эхоэнцефалограмма здорового человека. 1 - ультразвуковая локация справа; 2 - ультразвуковая локация слева. Комплекс М-эхо расположен на одинаковом расстоянии от зонда с двух сторон, ультразвуковые признаки смещения срединных структур головного мозга отсутствуют 8.7. Ультразвуковая допплерография

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Допплера, который состоит в изменении частоты волны (в данном случае ультразвукового сигнала), отраженной от движущегося объекта, в том числе от движущихся эритроцитов крови. Сдвиг частоты (допплеровская частота) пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осями сосуда и датчика. УЗДГ позволяет измерять скорость и направление кровотока в артериальных и венозных сосудах, в том числе в экстракраниальных отделах сонных и позвоночных артерий (рис. 8.17, 8.18). Исключительное значение при этом имеет оценка направления и скорости кровотока по глазной артерии - одном из анастомозов, соединяющих системы наружной и внутренней сонных артерий. Для оценки функционирования анастомозов виллизиева круга используют компрессионные пробы с поочередным пережатием внутренних сонных артерий (эффективное функционирование анастомозов обеспечивает постоянство кровотока при выполнении пробы). Современная допллеровская техника позволяет оценить кровоток и по крупным внутричерепным артериям.

Исключительно ценную информацию обеспечивает дуплексное сканирование, позволяющее получить информацию о направлении, объемной скорости, ламинарности кровотока, а также о состоянии сосудистой стенки, толщине

комплекса интима-медиа, наличии атеросклеротических бляшек, их структуре, физических характеристиках (рис. 8.19). Дуплексное сканирование используется для оценки состояния крупных внечерепных (сонных, позвоночных, подключичных артерий и плечеголовного ствола), а также интракраниальных артерий. Помимо изучения кровотока по артериальным сосудам, УЗДГ позволяет оценить скорость кровотока по внутричерепным венам и венозным синусам (прямой, поперечный, сигмовидный), а также по яремным венам.

Возможно использование функциональных проб, позволяющих оценить реактивность церебральных артерий (гипо- и гипервентиляция, применение вазодилататоров и пр.). Мониторирование УЗДГ - длительная запись показателей кровотока (1ч и более) применяется для выявления так называемых атипичных сигналов, отражающих прохождение по сосуду микроэмболов.

8.8. Нейрорентгенологические методы исследования Краниография. Рентгенография остается ведущим способом выявления травматических поражений костей черепа (переломы, трещины).

Рис.

8.17. Ультразвуковая допплерограмма сонных артерий в норме. 1-3 - надблоковая артерия; 4 - общая сонная артерия: а - компрессия общей сонной артерии; б - компрессия ветвей наружной сонной артерии Краниография эффективна при распознавании врожденных и приобретенных

деформаций черепа, первичных и вторичных опухолевых процессов в костной ткани, некоторых воспалительных изменений (остеомиелит). Новообразования гипофиза часто сопровождаются изменениями размеров и конфигурации турецкого седла. У детей и подростков важное диагностическое значение имеют рентгенологические признаки ликворной гипертензии (расхождение швов, пальцевые вдавления).

Череп имеет сложное анатомическое строение, поэтому, кроме обзорных снимков в прямой и боковой проекциях, делают специальные прицельные снимки. Краниографию можно использовать в качестве предварительного (скринингового) метода перед проведением КТ или МРТ.

Спондилография. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить проявления дегенеративных заболеваний позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилез и пр.). Спондилография может помочь выявить изменения в самих позвонках (остеофиты, унковертебральный артроз), межпозвонковых дисках (снижение высоты). Исключительно ценна информация о статических особенностях позвоночника (сколиоз, кифоз, ротация по оси, состояние физио- логических лордозов). Рентгеноло-