Нейрохирургия

Апраксия - нарушение целенаправленных действий и двигательных навыков при сохранности составляющих их элементарных движений. Возникает при поражениях коры теменно-височных отделов или проводящих путей мозолистого тела, соединяющих полушария. Для осуществления праксиса в основном необходимы сохранность кинестетической (афферентной) основы движений, сохранность кинетической (эфферентной) основы, сохранность зрительно-пространственных координат, способность к программированию, контролю в организации целенаправленных движений. В реализации этих предпосылок принимают участие разные области полушарий большого мозга, поэтому функциональная система праксиса включает различные корковые зоны (префронтальные, премоторные поля - поля 6, 8; постцентральные отделы, поля 39, 40). При повреждении того или иного участка функциональной системы нарушается один из факторов и возникает апраксия. Часто апраксия сочетается с

признаками нарушений других высших психических функций.

Идеаторная апраксия - неспособность к составлению и выполнению серии последовательных действий. Возникает при поражении лобных долей. Нарушена правильная последовательность действий, появляются персеверации. Важно, что больной не в состоянии исправлять ошибки в своих действиях.

Идеомоторная (кинестетическая) апраксия возникает при поражении премоторной зоны коры, ее развитие связано с нарушением пространственных и соматотопических представлений. Отмечаются трудности в выполнении действия по заданию (поднять вверх руку, сжать кулак и пр.), нарушение имитации действия с отсутствующими предметами (больной не может показать, как положить сахар и размешать его ложкой в стакане, открыть спичечный коробок и зажечь спичку). Проявлением идеомоторной апраксии может служить апраксия одевания, которая выявляется при надевании верхней одежды, ботинок и т.д. (больной не может правильно надеть рубашку, попасть рукой в рукав, застегнуть пуговицу). Одновременно нередко наблюдаются аналогичные трудности в движениях губ, щек, языка, неспособность выполнить ими движение по команде(оральная апраксия). Моторная (кинетическая) апраксия проявляется нарушением как спонтанных действий, так и действий по подражанию или заданию. Причиной является расстройство осуществления двигательного акта при сохранной возможности его планирования. Движения нечеткие, плохо скоординированные. Затруднено воспроизведение последовательных комплексов движений рук (например, довести до конца строки ломаную линию) с замедленностью движений, персеверациями. Контроль за правильностью выполнения действий сохранен, пациент осознает ошибки и пытается их исправить. Моторная апраксия развивается при поражении лобно-теменной области доминантного полушария. Одновременно возможны моторная афазия, аграфия.

Вариантом моторной является лобная апраксия, возникающая вследствие нарушения программирования последовательной серии движений. Развивается вследствие поражения полюсов лобных долей. Утрачиваются темп, плавность, ритмичность двигательных актов. Возможен распад целенаправленных движений и действий. В этом случае у больного нарушается программа действия, отсутствует контроль его результатов. Подобная апраксия сочетается с нарушением социально приемлемых форм поведения.

Конструктивная апраксия характеризуется трудностью сложить целое из частей: например, построить геометрическую фигуру - треугольник, квадрат. Возможно нарушение пространственной ориентации, теряется способность рисовать, копировать рисунок. Конструктивная апраксия возникает при поражении коры угловой извилины, области внутритеменной борозды, прилежащих отделов затылочной доли.

Пространственная апраксия развивается при поражении нижнетеменных и теменно-затылочных областей доминантного полушария. Проявляется расстройствами пространственно-ориентированных движений и действий: например, в пробах Хеда с воспроизведением движений рук врача, стоящего напротив больного, при задании нарисовать план комнаты и т.д.

Особой формой является апраксия левой руки, возникающая у правшей вследствие поражения срединных отделов мозолистого тела, в результате чего нервный импульс, формирующий задачу движения, не доходит до нижнетеменных отделов правого полушария. Это затрудняет выполнение нужного движения левой рукой при сохранении способности выполнять движения правой рукой.

Агнозия - отсутствие узнавания и понимания раздражения, поступающего как из окружающего мира, так и из собственного организма, при условии сохранения чувствительности и сознания. Выделяют зрительную, слуховую, обонятельную, вкусовую, тактильную агнозию и аутотопагнозию. Как правило, при нарушении гнозиса определенной модальности включение других сенсорных каналов позволяет распознать объект.

Предметная зрительная агнозия возникает при двусторонних, височно-затылочных очагах поражения. Больной испытывает трудности узнавания реалистических изображений зрительно воспринимаемых предметов, а также контурных, осложненных дополнительными штрихами, пятнами и наложенных друг на друга. Цветовая агнозия в сочетании с буквенной (при поражении височно-

затылочных областей доминантного полушария): трудности узнавания и сортировки по цвету разноцветных объектов (цветовая агнозия), а также сходных по начертанию букв: «н», «г», «п», «и», или «в», «р», «б», «ь» (буквенная агнозия). Зрительнопространственная агнозия (при поражении нижнетеменных и

теменнозатылочных областей доминантного полушария) проявляется трудностями в определении положения стрелок на часах, правой и левой сторон объекта, в сравнении двух фигур с определенным пространственным расположением элементов и др. При аналогичных очагах поражения в субдоминантном полушарии восприятие пространственно-ориентиро- ванных объектов фрагментарное, нарушена топографическая память (больной не

узнает знакомой улицы, комнаты, «игнорирует» левую часть зрительного пространства). Агнозия на лица (поражение нижнезатылочных областей субдоминантного полушария) проявляется нарушением узнавания знакомых лиц. Слуховая агнозия (поражение верхней височной извилины) - затруднено узнавание предметных звуков (шорох сминаемой бумаги, постукивание ложечкой при размешивании чая в чашке, гудок паровоза и др.). При нерезкой речевой слуховой агнозии (поражение зоны Вернике) возникают трудности узнавания звуков родной речи и тем самым понимания слышимой речи с отчуждением смысла слов и трудностями повторения.

Тактильно-кинестетическая агнозия (астереогнозия) - поражение теменной доли доминантного полушария - проявляется невозможностью узнавания мелких предметов (ключ, пуговица, монета) путем ощупывания. Имеет двусторонний характер.

Расстройство схемы тела (аутотопагнозия). Расстройство схемы тела наиболее часто возникает при поражении теменной области коры субдоминантного полушария (поля 39, 40). Проявляется нарушением схемы тела, его неадекватным восприятием, нарушением узнавание собственного тела и его частей (аутотопагнозия). Больной путает правую и левую стороны, утверждает,

что у него много рук или ног (полимелия), что его голова или конечности изменены по величине и форме (макро- или микропсия). Возможна агнозия пальцев - неспособность отличить один палец от другого (например, II, III, IV пальцы).

Возможны неосознание и отрицание своего двигательного, зрительного и других дефектов(анозогнозия).

Методика исследования. Исследование праксиса и гнозиса проводят по следующей схеме.

1.Воспроизведение поз пальцами рук.

2.Оральный праксис (высунуть язык, коснуться языком правого и левого углов рта, верхней и нижней губы).

3.Исследование динамической организации двигательного акта: проба кулак- ладонь-ребро, I палец - II-I-V. Нарисовать по образцу.

4.Пространственный и конструктивный праксис. Проба Хеда (больной путает фронтальную и сагиттальную плоскости, правую и левую стороны). Составление из набора палочек (спичек) геометрических фигур.

5.Воспроизведение жестов: показать, как грозят пальцем, машут рукой при прощании, подзывают к себе.

6.Воспроизведение действий с воображаемыми и реальными предметами.

7.Узнавание предметных изображений, сюжетных картин, лиц людей. Амнезия - нарушение различных видов памяти: кратковременной, долговременной, модально-специфической и модально-неспецифической (связанной и не связанной с видом запоминаемой информации).

Корсаковский синдром - нарушение памяти на текущие события (фиксационная амнезия) при сохранной памяти на отдаленные события (в частности, предшествующие развитию заболевания). Нарушается в первую очередь способность к усвоению новой информации, а остальные высшие психические функции могут оставаться сохранными. Связан с нарушением функций гиппокампа, сосцевидных и миндалевидного тел.

Ретроградная амнезия - утрата памяти на события, предшествовавшие развитию заболевания (например, при черепно-мозговой травме).

Антероградная амнезия - нарушение запоминания событий, возникших после начала заболевания.

Глобальные нарушения памяти включают нарушения как кратковременной, так и долговременной памяти, - как правило, модально-неспецифические. Развиваясь в рамках диффузного поражения головного мозга, сочетаются с другими синдромами нарушения высших психических функций.

ГЛАВА 8. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИИ

Диагностическое заключение, основанное на жалобах, анамнезе и результатах неврологического и общеклинического обследования больного, нуждается в подтверждении с помощью дополнительных методов исследования. Эти вспомогательные методы могут способствовать уточнению диагноза. Все дополнительные исследования должны быть обоснованы, по возможности согласованы с больным или его родственниками. Следует принимать во внимание также их экономическую целесообразность.

8.1. Электроэнцефалография Электроэнцефалография - метод исследования функционального состояния

головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. Регистрация биотоков непосредственно с обнаженного мозга называется электрокортикографией. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) представляет собой суммарную активность большого числа клеток мозга и состоит из различных компонентов. ЭЭГ регистрируют при помощи

электроэнцефалографа. Применяют как монополярный, так и биполярный способ отведения биопотенциалов.

Основными компонентами ЭЭГ здорового взрослого человека в состоянии бодрствования являются альфа- и бета-ритмы (рис. 8.1). Альфа-волны - правильные ритмичные колебания с частотой 8-12 в секунду и амплитудой 30-70 мкВ. Альфаритм регистрируется преимущественно в затылочных областях, при

Рис.

8.1. Показатели электрической активности головного мозга в фоновой записи в норме. А - альфа-ритм; В - бета-ритм; С - глазодвигательный артефакт

Рис.

8.2. Реакция активации

Рис. 8.3. ЭЭГ больной с карциномой левой лобной доли. Высокоамплитудные дельта волны преимущественно в передних отведениях левого полушария мозга открывании глаз возникает его депрессия (реакция активации) (рис. 8.2). Бета-

волны выражены преимущественно в передних отделах мозга (лобных и височных). На ЭЭГ здорового человека нередко регистрируются колебания в пределах 1-7 в секунду, но их амплитуда не превышает 20-30 мкВ. В некоторых случаях альфаритм может отсутствовать или, наоборот, альфа-активность может быть усилена. При патологических состояниях на ЭЭГ регистрируются дельтаволны частотой 1-3 в секунду, тета-волны частотой 4-7 в секунду (рис. 8.3). Признаком патологической активности считаются острые волны, пики, комплексы спайк-волна, пароксизмальная активность - внезапно появляющиеся изменения ритмической активности. Эти изменения наблюдаются у больных эпилепсией

(рис. 8.4).

Введение в клиническую практику математических методов анализа ЭЭГ позволяет количественно оценить процессы электрогенеза в мозге. К таким методам относятся компрессированный спектральный анализ ЭЭГ и топоселективное картирование электрической активности мозга, позволяющие проводить количественную оценку частотно-энергетического распределения мощности этой активности; когерентный анализ, используемый для выявления взаимосвязи между различными областями мозга; корреляционный анализ, позволяющий оценить устойчивость биоэлектрических ритмов во времени, их стационарность.

Рис. 8.4. ЭЭГ

больной с эпилепсией Компрессированный спектральный анализ (КСА) ЭЭГ

Сущность метода заключается в компьютеризированной трансформации первичной ЭЭГ в спектр мощности в соответствии с быстрым преобразованием Фурье. Преимуществом КСА является возможность мониторного наблюдения за динамикой электрогенеза коры полушарий большого мозга у постели больного на протяжении нескольких часов и даже суток (рис. 8.5).

Топоселективное картирование электрической активности мозга Это вариант математической обработки электроэнцефалографического сигнала.

Исходная многоканальная ЭЭГ трансформируется компьютером в числовую форму, представленную в виде спектра мощности ЭЭГ (рис. 8.6). На основании полученных данных строят карты пространственного распределения мощности различных видов электрической активности мозга. Метод позволяет объективно оценить выраженность межполушарной асимметрии ЭЭГ, наличие и локализацию очагов патологической активности, а также другие изменения ЭЭГ непосредственно в момент исследования.

Изменения ЭЭГ при патологическом процессе могут быть диффузными и локальными. Диффузные поражения мозга чаще всего регистрируются при менингитах, токсических поражениях, энцефалопатиях различ-

Рис.

8.5. Варианты компрессированных спектрограмм ЭЭГ (цифрами обозначена частота в герцах)

ного генеза и заключаются в отсутствии регулярной доминирующей активности, нарушении нормального топического распределения альфа- и бета-ритма, появлении диффузных патологических колебаний в виде высокоамплитудных тета-,

дельта-волн. Локальные изменения на ЭЭГ возникают при очаговых поражениях головного мозга (опухоль, абсцесс, гематома, инфаркт, травма).

В настоящее время в клинической практике стала актуальной локализация источника электрической активности - так называемая обратная задача электроэнцефалографии. Поскольку ЭЭГ регистрируют через неповрежденные кожные покровы, большое значение имеют адекватная математическая обработка и анализ сигналов. При помощи специализированных компьютерных программ обнаруживаются дипольные источники электрических сигналов, поле которых с максимальным приближением описывает реальное распределение потенциалов биоэлектрической активности мозга, регистрируемое на ЭЭГ (рис. 8.7, 8.8).

8.2. Вызванные потенциалы мозга Вызванные потенциалы мозга представляют собой его ответ на внешние

раздражения. Амплитуда этих потенциалов ниже, чем амплитуда спонтанной электрической активности, их не удается выявить обычным визуальным анализом. Регистрация ВП производится с помощью специализированных цифровых усредняющих устройств. ВП исследуют с целью оценки функционального состояния систем афферентации различной модальнос-

Рис.

8.6. Спектральный анализ в картирование ЭЭГ ти (зрительный, слуховой и др.), уровня их поражения. ВП можно использовать для

объективной оценки состояния сенсорных функций (при дифференциации функциональных и органических расстройств), при органических поражениях ЦНС и ПНС, травме спинного мозга.

Метод ВП применяется для регистрации электрических ответов мозга на внешние раздражители (зрительный, слуховой стимул) или эндогенные события (например, принятие решения).

Рис. 8.7. Пример трехмерной локализации дельта-активности в проекции левой лобной доли у больной с карциномой на формализованных МР срезах