Khirurgia_Otvety (1)

Протромбиновый комплекс готовят из плазмы крови. Препарат отличается высоким содержанием II, VII, К, X факторов свёртывающей системы крови. Применяют для остановки и профилактики кровотечений у больных, страдающих гемофилией В, гипопротромбинемией, гипопроконвертинемией.

Фибриноген

Фибриноген получают из плазмы, содержащей в концентрированном виде фибриноген. Применяют с лечебной и профилактической це-

лью у больных с врождённой и приобретённой гипо- и афибриногенемией, а также при профузных кровотечениях, для профилактики кровотечений в послеоперационном периоде, во время и после родов.

Тромбин

Тромбин готовят из плазмы, в его состав входят тромбин, тромбопластин, хлорид кальция. Выпускается в порошке во флаконах. Применяют местно для остановки капиллярного, паренхиматозного кровотечения при обширных ранах, операциях на паренхиматозных органах.

Препараты иммунологического действия

Из донорской крови готовят препараты иммунологического действия: γ-глобулин (противостафилококковый, противостолбнячный, противокоревой), комплексные иммунные препараты - иммуноглобулин человеческий нормальный [IgG + IgA + IgM], иммуноглобулин человеческий нормальный и др. Их приготавливают из плазмы доноров с высоким титром антител, перенёсших соответствующие заболевания или иммунизованных. Выпускают в ампулированном виде и применяют для внутримышечного или внутривенного введения (при соответствующих показаниях).

28.Антигенные системы крови, и их роль в трансфузиологии. Групповая система АВ0 и групповая система резус.

В эритроцитах человека содержатся такие системы, как АВ0, Rh-фак- тор, Келл, Кидд, Лютеран и др. В трансфузиологии основную роль играют системы АВ0 и Rh-фактора. В систему АВ0 входят агглютиногены (антигены) А и В и агглютинины (антитела) α и β. Агглютиногены содержатся в эритроцитах, агглютинины - в сыворотке крови. Одновременное нахождение в крови одноимённых компонентов (А и α, В и β) невозможно, так как их встреча приводит к реакции изогемагглютинации.

Соотношение агглютиногенов А и В и агглютининов и определяет четыре группы крови.

Группа I - I(0): в эритроцитах нет агглютиногена, а имеются агглютинины α и β.

Группа II - П(А): в эритроцитах содержится агглютиноген А, в сыворотке - агглютинин β.

Группа III - Ш(В): в эритроцитах - агглютиноген В, в сыворотке - агглютинин α.

Группа IV - IV(АВ): в эритроцитах содержатся агглютиногены А и В, в сыворотке агглютининов не содержится.

Известны разновидности агглютиногена А - А1 и А2. Соответственно группа II (А) имеет подгруппы II(A1), П(А2), а группа

IV(AB) - IV(A1B) и IV(A2B).

Система Rh-фактора представлена шестью антигенами (D, d, С, с, Е, е). У 85% людей в эритроцитах содержится Rh-антиген D, и этих людей считают резус-положительными, 15% людей относятся к резус-отрица- тельным - в их эритроцитах этого антигена нет. Антиген D обладает наиболее выраженными антигенными свойствами. Если в кровь резусотрицательного человека попадает Rh-антиген (как это может быть при переливании резус-положительной крови или во время беременности резус-отрицательной женщины резус-положительным плодом), в его организме вырабатываются антитела к Rh-фактору. При повторном попадании Rh-антигена в кровь уже сенсибилизированного человека (переливание крови, повторная беременность) развивается иммунный конфликт. У реципиента это проявляется гемотрансфузионной реакцией, вплоть до шока, а у беременных может привести к смерти плода и выкидышу или рождению ребёнка, страдающего гемолитической болезнью.

В лейкоцитах человека, в мембране клеток содержатся те же системы, что и в эритроцитах, а также специфические антигенные комплексы. Всего обнаружено около 70 антигенов, объединённых в ряд систем (HLA, NA-NB и др.), которые в трансфузиологической практике особого значения не имеют. HLA-система лейкоцитов важна при трансплантации органов и тканей. При подборе доноров обязательно учитывают совместимость донора и реципиента по системе АВ0, Rh-фактору и НLАгенному комплексу.

Втромбоцитах человека содержатся те же антигены, что в эритроцитах и лейкоцитах (HLA), локализованные в мембране клеток. Известны также тромбоцитарные антигенные системы Zw, Ко, Р1, но в практике трансфузиологии и трансплантологии они не имеют клинического значения.

Вкрови человека имеются постоянные врождённые антитела (агглютинины α и β), все остальные антитела непостоянны - они могут быть приобретёнными, образовываться в организме в ответ на поступление разных антигенов (например, Rhфактора) - это изоиммунные антитела. Антигены относятся к холодовым антителам, их специфическое действие (агглютинация) проявляется при комнатной температуре; изоиммунные антитела (например, анти-резус)- тепловые, они проявляют своё действие при температуре тела.

Взаимодействие антиген-антитело проходит две стадии (фазы). В первую фазу антитела фиксируются на клетке крови и вызывают склеивание форменных элементов (агглютинация). Присоединение к анти- ген-антителу комплимента плазмы приводит к образованию комплекса антиген-антитело-комплимент, который лизирует мембрану клеток (эритроцитов), происходит гемолиз.

Антигены крови при трансфузии могут быть причиной её иммунологической несовместимости. Основную роль в этом играют антигены системы АВ0 и Rh-фактор. Если в крови реципиента, которому переливают кровь, встречаются одноимённые антиген, находящийся в эритроцитах, и антитела, находящиеся в плазме, то происходит агглютинация эритроцитов. То же возможно при одноимённых антигенах и антителах (А и α, В и β), а также Rh-антигене и антирезусных антителах. Для такой реакции должно быть достаточное количество (титр) антител в сыворотке крови. На этом принципе основано правило Оттенберга, которое гласит, что агглютинируются эритроциты переливаемой донорской крови, так как агглютинины последней разводятся кровью реципиента и их концентрация не достигает уровня, при котором они могут агглютинировать эритроциты реципиента. По этому правилу всем реципиентам можно переливать кровь 0(I) группы, так как она не содержит агглютиногенов. Реципиентам АВ(IV) группы можно переливать кровь других групп, поскольку она не содержит агглютининов (универсальный реципиент). Однако при переливании большого количества крови (в частности, при массивной кровопотере) поступающие в организм агглютинины переливаемой иногруппной крови могут агглютинировать эритроциты крови хозяина. В связи с этим правило Оттенберга применимо при переливании до 500 мл донорской крови.

Лица с резус-отрицательной кровью одновременно являются положительными по Rh-антигену, это следует учитывать при переливании резус-отрицательной крови резус-положительному реципиенту, так как можно вызвать сенсибилизацию реципиента и создать опасность посттрансфузионных осложнений, если реципиент резус-отрицательный. В связи с этим для переливания следует использовать кровь, строго одноимённую по Rh-фактору, с учётом пробы на резус-совместимость крови донора и реципиента.

Переливание плазмы проводят с учётом групповой (АВ0) принадлежности крови. В экстремальных ситуациях возможно переливание плазмы АВ(IV) всем реципиентам, плазмы А(П) и В(Ш) - реципиентам 0(I) группы. Плазму 0(I) переливают реципиентам той же группы крови.

29. Основные действия врача и последовательность их выполнения при переливании крови.

1)Определить показания, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез

2)Группа крови и резус фактор

3)Выбрать кровь и оценить ее годность (прапвильность паспортизации, срок годности до 35 суток, герметичность, трехслойность, плазма без сгустков , не иметь красной окраски)

4)Перепроверить группу донора( по системе АВО 0,1 мл реципиента и 0,01 мл донора через 5 минут нет агглютинации)

5)Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО 33% полиглюкин (две капли сыворотки реципиента, 1 капля донора, 1 капля полиглюкина 5 минут, потом физ раствор 3-4мл, агглютинация), 10% желатин

6)Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактор

7)Биологическая пробаПереливается 10мл. трансфузионной среды со скоростью 40-60 капель в мин. , затем переливание прекращают и в течение 3-х минут наблюдают за реципиентом ( общее состояние, пульс, дыхание, цвет кожи, артериальное давление, температура тела). Биологическая проба проводится трижды. Появление каких-либо клинических симптомов (озноб, боли в пояснице, чувство жара, головная боль, тошнота, рвота и т.д.) требует отказа от переливания данной трансфузионной среды

8)Гемотрансфузия

9)Документация

10)Наблюдение за пациентом.

30.Организация службы крови и донорства в России.

Донорство – добровольная сдача крови, ее компонентов, костного мозга и тканей или органов для применения в лечебных целях.

31.Современные методы заготовки, консервирования и хранения крови и ее компонентов.

В качестве стабилизатора крови используют главным образом цитрат натрия и лимонную кислоту, связывающие ионы кальция. Заготовленная на 3,5-4% растворе цитрата натрия в соотношении 1:9 кровь должна быть использована в течение часа. Современныеконсервирующие растворы (цитро-глюкозный, цитроглюкозофосфатный) позволяют сохранить кровь при температуре +4 — +6°С до 3-х недель в функциональном состоянии, а при добавлении в консервант стимуляторов гликолиза типа аденина, пирувата и других максимальный срок консервации увеличивается до 42 дней.

При заготовке крови в настоящее время обычно используют следующие гемоконсерванты, созданные на основе лимонной кислоты и ее солей: глюги-Чир, гемоконсервант Л-6, раствор цитроглюкофосфата, ЦОЛИПК 12а. Консервированная этими гемоконсервантами кровь называется цитратной.

Через 20-30 мин после вливания цитратной крови не менее 90% введенного цитрата выводится из организма. При ряде состояний наблюдается уменьшение толерантности к введенному с кровью большому количеству цитрата. Поэтому после гемотрансфузии объемом в 500 мл и более надо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция для восполнения возникающего дефицита кальция.

Гепарин подавляет действие тромбина. Добавление 50-60 мг гепарина на 11 литр крови обеспечивает ее хорошую стабилизацию. Введенная в кровеносное|русло гепаринизированная кровь в течение 4 часов подавляет свертывающую способность крови реципиента. Антикоагулирующее действие гепарина нейтрализуют внутривенным введением протаминсульфата. Гепаринизированная кровь должна быть использована в течение 24 часов.

Стабилизация крови может быть достигнута извлечением ионов кальция в ионообменниках. Такая донорская кровь называетсясорбентной. Она показана при непереносимости цитрата, массивных и обменных переливаниях

Фибринолизную кровь заготавливают от внезапно скончавшихся лиц, не; позднее 6-8 часов от момента смерти. За это время в крови трупа наступает полный фибринолиз, поэтому такая кровь не сворачивается и нет необходимо-; сти в стабилизаторах. По качеству фибринолизная кровь соответствует цитратной донорской крови 3-5-дневного срока хранения, является полноценной трансфузионной средой, пригодной как для переливания, так и для приготовления компонентов и препаратов крови.

Хранение в условиях глубокого холода (криоконсервирование) позволяет увеличить продолжительность жизни клеток крови от 2 до 10 лет, что дает возможность создать запас больших объемов крови редких групп. Как только кровь покинула сосудистое русло донора, была стабилизирована и консервирована, начинаются необратимые процессы «старения» крови. Постепенно происходит снижение физиологической полноценности эритроцитов. В-первую очередь страдает их кислородотранспортная функция. Вторые сутки' знаменуются утратой физиологической полноценности лейкоцитов и тромбоцитов, разрушением лимфоциты и укорачивается полупериод жизни эритроцитов. С середины третьей недели хранения начинается спонтанный гемолиз эритроцитов. В широком смысле слова как свежую, рассматривают кровь, консервированную не более чем за 3 суток до использования, которая обладает оптимальным лечебным эффектом. До этого времени содержание свертывающих факторов еще составляет 50% от исходного. Однако у нас, как и на Западе, принята система не выдавать для использования консервированную кровь ранее 4-х суток после заготовки, так как бледная спирохета погибает в этой крови в течение 72-96 часов. Донорская консервированная кровь практически всегда содержит микросгустки, поэтому переливать ее можно только через системы с фильтром

32.Принципы современной компонентной терапии.

Операция переливания крови имеет как положительные, так и отрицательные моменты.

Достоинства:

-увеличение числа циркулирующих эритроцитов.

-повышение уровня гемоглобина при переливании эритроцитов.

-купирование геморрагического синдрома при переливании свежезамороженной плазмы.

-увеличение числа тромбоцитов при переливании тромбоцитного концентрата.

Недостатки:

-отторжение клеточных и плазменных элементов крови донора.

-риск вирусного и бактериального заражения.

-угнетение кроветворения.

-усиление тромбогенности.

-иммунологические реакции.

-при переливании крови длительных сроков хранения, реципиент получает функционально неполноценные тромбоциты, продукты распада лейкоцитов, антитела и антигены, которые могут стать причиной тяжелых осложнений.

В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови. Показаний к переливанию цельной крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют компоненты крови.

Кровь доноров на станциях переливания крови в ближайшие часы после забора делится на компоненты. Компоненты крови переливаются только той группы системы АВО или той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

33.Аутогемотрансфузия. Реинфузия крови.

Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно (до операции), непосредственно перед ней или во время операции. Цель аутогемотрансфузии - возмещение больному потери крови во время операции его собственной, лишённой отрицательных свойств донорской крови. Аутогемотрансфузия исключает осложнения, возможные при переливании донорской крови (иммунизацию реципиента, развитие синдрома гомологичной крови), а также позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в систему AB0 и Rh.

Показания к аутогемотрансфузии следующие: редкая группа крови больного, невозможность подбора донора, риск развития тяжёлых пост-

трансфузионных осложнений, операции, сопровождающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями для аутогемотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжёлая патология печени и почек (больной в стадии кахексии), поздние стадии злокачественных заболеваний.

Реинфузия крови

Ранее других стал известен метод реинфузии крови, или обратного переливания крови, излившейся в серозные полости - брюшную или плевральную - вследствие травматического повреждения, заболеваний внутренних органов или операции. Реинфузию крови применяют при нарушенной внематочной беременности, разрыве селезёнки, печени, сосудов брыжейки, внутригрудных сосудов, лёгкого. Противопоказаниями для реинфузии служат повреждения полых органов груди (крупных бронхов, пищевода), полых органов брюшной полости - (желудка, кишечника, жёлчного пузыря, внепечёночных жёлчных путей), мочевого пузыря, а также наличие злокачественных новообразований. Не рекомендуют переливать кровь, находившуюся в брюшной полости более 24 ч.

Для консервации крови пользуются специальным раствором в соотношении с кровью 1:4 или раствором гепарина натрия - 10 мг в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия на флакон вместимостью 500 мл. Кровь берут металлическим черпаком или большой ложкой путём вычерпывания и сразу же фильтруют через 8 слоёв марли или с помощью отсоса с разрежением не менее 0,2 атм. Метод сбора крови с помощью аспирации наиболее перспективен. Кровь, собранную во флаконы со стабилизатором, подвергают фильтрованию через 8 слоёв марли. Вливают кровь через систему для переливания с использованием стандартных фильтров.

Реинфузия весьма эффективна при восполнении кровопотери во время операции, когда собирают и вливают больному кровь, излившуюся в операционную рану. Кровь собирают с помощью вакуумирования во флаконы со стабилизатором с последующей фильтрацией через 8 слоёв марли и переливанием через систему со стандартным микрофильтром.

Противопоказаниями для реинфузии крови, излившейся в рану, служат загрязнение крови гноем, кишечным, желудочным содержимым, кровотечения при разрывах матки, злокачественные новообразования.

34.Кровезаменители (определение ).Классификация кровезаменителей по механизму действия.

Кровезаменители (гемокорректоры, плазмозаменители) – это гомогенная трансфузионная среда, обладающая определенными свойствами крови, способная целенаправленно воздействовать на организм. С целью поддержания гомеостаза и всестороннего воздействия на организм для лечения чаще используют комбинацию различных кровезамещающих препаратов. Вводят их в виде смесей или последовательно.

К кровезамещающим препаратам предъявляются следующие требования:

1.физико-химические и биологические свойства должны соответствовать характеристикам плазмы крови;

2.безвредность для организма;

3.способность длительное время сохранять свои свойства;

4.способность подвергаться стерилизации без потери физикохимических и биологических свойств;

5.не должны вызывать аллергических реакций;

6.способность без осложнений, полностью выводиться из организма.

1.Гемодинамические кровезаменители, производные:

• желатина;

• декстрана;

• гидроксиэтилкрахмала;

• полиэтиленгликоля.

2.Дезинтоксикационные кровезаменители, производные:

• низкомолекулярного поливинилпирролидона;

• низкомолекулярного поливинилового спирта.

3.Препараты для парентерального питания:

•белковые гидролизаты;

•смеси аминокислот;

•жировые эмульсии;

•углеводы и спирты.

4.Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:

• солевые растворы;

• осмодиуретики.

5.Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

•растворы гемоглобина;

•эмульсии перфторуглеродов.

6.Инфузионные антигипоксанты:

• растворы фумарата;

• растворы сукцината.

7.Кровезаменители комплексного действия.

35. Кровезаменители гемодинамического (противошокового) действия.

Препараты гемодинамического действия (противошоковые кровезаменители) предназначены для нормализации показателей центральной и периферической гемодинамики, нарушающихся при кровопотере, механической травме, ожоговом шоке и различных заболеваниях внутренних органов (перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, остром холецистите, остром панкреатите, экзогенных и эндогенных интоксикациях).

Растворы этой группы обладают высокой молекулярной массой и выраженными коллоидно-осмотическими свойствами, за счёт чего длительно циркулируют в сосудистом русле и привлекают в него межклеточную жидкость, значительно увеличивая ОЦК (волемический эффект). Помимо основного действия, гемодинамические кровезаменители обладают и дезинтоксикационным действием, улучшают микроциркуляцию и реологические свойства крови.

К противошоковым кровезаменителям относят четыре группы препаратов:

•производные декстрана;

•препараты желатина;

•производные гидроксиэтилкрахмала;

•производные полиэтиленгликоля.

Производные декстрана

В зависимости от молекулярной массы выделяют:

•среднемолекулярные растворы (декстран [ср. мол.масса 50 00070 000]);

•низкомолекулярные растворы (декстран [мол.масса 30 00040 000], декстран [ср. мол. масса 30 000-50 000] + маннитол + натрия хлорид, декстран [мол. масса 30 000-40 000]).

Основной среднемолекулярный препарат декстрана - декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000], низкомолекулярный - декстран [мол.

масса 30 000-40 000].

Декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000] - 6% раствор среднемолекулярной фракции декстрана (молекулярная масса 60 00080 000) в изотоническом растворе натрия хлорида. При внутривенном введении он быстро увеличивает ОЦК, повышает и стойко поддерживает АД. Декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000] увеличивает объём циркулирующей жидкости в кровеносном русле на величину, превышающую объём введённого препарата, что обусловлено его высоким коллоидно- осмотическим давлением. В организме циркулирует от 3 до 7 сут, в первые сутки выводится 45-55% препарата, преимущественный путь выведения - через почки. Введение декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме и утилизацию тканями кислорода из притекающей крови. Струйное введение препарата повышает тонус сосудов.

Декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000] показан при лечении травматического, операционного или ожогового шока, острой кровопотери, острой циркуляторной недостаточности при различных заболеваниях. Побочные реакции при введении декстрана [ср. мол.масса 50 000-70 000] чрезвычайно редки. Однако у некоторых лиц (менее 0,001%) наблюдают индивидуальную повышенную чувствительность к препарату, проявляющуюся в развитии симптомов анафилаксии вплоть до анафилактического шока. Для предупреждения этой реакции при использовании декстрана [ср. мол.масса 50 000-70 000] необходимо проводить биологическую пробу.

Декстран [мол.масса 30 000-40 000] - 10% раствор низкомолекулярного декстрана (молекулярная масса 20 000-40 000) в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. Так же, как и декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000], является гиперонкотическим коллоидным раствором, при внутривенном введении значительно увеличивает ОЦК. Каждый грамм препарата связывает в кровяном русле 20-25 мл воды. Этим обусловлено его гемодинамическое

действие. Декстран [мол.масса 30 000-40 000] циркулирует в организме 2-3 сут, 70% препарата выводится за первые сутки с мочой.

Основной эффект действия декстрана [мол.масса 30 000-40 000], в отличие от декстрана [ср. мол.масса 50 000-70 000], - улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции. Это обусловлено способностью препарата вызывать дезагрегацию эритроцитов, купировать стаз крови и предупреждать тромбообразование. Возникшая в крови высокая концентрация препарата способствует поступлению жидкости из тканей в кровеносное русло, что приводит к гемодилюции и снижению вязкости крови. Молекулы декстрана покрывают поверхность клеточных элементов крови, изменяют электрохимические свойства эритроцитов и тромбоцитов. Антитромботическое действие декстрана [мол.масса 30 000-40 000], вероятно, обусловлено увеличением отрицательного заряда тромбоцитов и снижением их способности к адгезии и агрегации. Показаниями к применению декстрана [мол.масса 30 000-40 000] считают нарушения микроциркуляции при шоке различного происхождения, тромбоэмболические осложнения, операции на открытом сердце, сосудистые заболевания, хирургические вмешательства на сосудах, посттрансфузионные осложнения.

Реакции и осложнения при использовании декстрана [мол.масса 30 000-40 000] такие же, как при применении декстрана [ср. мол.масса 50 000-70 000]. Перед введением также необходимо проводить биологическую пробу.

Препараты желатина

Родоначальник группы и наиболее распространённый препарат - желатин.

Желатин - 8% раствор частично расщеплённого пищевого желатина в изотоническом растворе хлорида натрия (молекулярная масса 15 000-25 000). Желатин - белок, содержащий аминокислоты: глицин, пролин и др. Лечебное действие в основном связано с его высоким коллоидно-осмотическим давлением, обеспечивающим быстрое поступление тканевой жидкости в сосудистое русло. Как гемодинамические препараты желатин и его аналоги менее эффективны, чем декстраны. Они быстрее покидают сосудистое русло и распределяются во внеклеточном пространстве. Желатин нетоксичен, апирогенен, антигенные реакции нехарактерны. Основная часть препарата выводится почками.

Показания для применения: острая гиповолемия, различные виды шока и интоксикации. Препарат противопоказан при острых заболеваниях почек и жировой эмболии.

Из-за возможных аллергических реакций при применении желатина обязательно проведение биологической пробы.

Производные гидроксиэтилкрахмала

Первое поколение растворов на основе гидроксиэтилкрахмала было создано из картофельного крахмала, но препараты не были допущены к клиническому применению. Второе поколение растворов (HAES-стерил, плазмостерил, темохес, рефортан, стабизол) изготовлено из кукурузного крахмала. К отечественным препаратам этой группы относят волекам и оксиамал.

Наибольшее распространение получили HAES-стерил иплазмостерил. По строению препараты близки к гликогену животных тканей и способны разрушаться в кровеносном русле амилолитическими ферментами. Растворы на основе гидроксиэтилкрахмала обладают хорошим гемодинамическим действием, побочные эффекты редки.

При применении производных гидроксиэтилкрахмала на 3-5-е сут может повышаться концентрация сывороточной амилазы. В редких случаях препараты могут вызывать анафилактоидные реакции, поэтому целесообразно проведение биологической пробы.

Производные полиэтиленгликоля

К этой группе кровезаменителей относят полиоксидин - 1,5% раствор полиэтиленгликоля в 0,9% растворе хлорида натрия. Молекулярная масса 20 000. По гемодинамическим и волемическим характеристикам близок препаратам из группы гидроксиэтилкрахмала. Кроме того, улучшает реологические свойства крови, уменьшает гипоксию тканей. Выводится в основном почками. Период полувыведения около 17 ч, циркулирует в крови до 5 сут. Практически не имеет побочных эффектов.

36.Кровезаменители дезинтоксикационного действия.

Дезинтоксикационные растворы

Кровезаменители дезинтоксикационного действия предназначены для связывания токсинов, циркулирующих в крови, и их выведения из организма с мочой. Они эффективны лишь при условии, что токсины способны образовывать комплексы с препаратом, а также при сохранении выделительной функции почек и способности комплекса кровезаменитель-токсин фильтроваться в почечных клубочках. При применении этих препаратов резко возрастает нагрузка на

почки, поэтому больным с нарушенными функциями почек, а тем более с острой почечной недостаточностью препараты этой группы не назначают.

Основные препараты - производные поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез, перистон-Н, неокомпенсан, плазмодан, колидон) и полидез (раствор низкомолекулярного поливинилового спирта).

Гемодез - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона с молекулярной массой 12 000-27 000. Большая его часть выводится почками через 6-8 ч после внутривенного введения. Активен в отношении многих токсинов, за исключением дифтерийного и столбнячного, а также токсинов, образующихся при лучевой болезни. Он также ликвидирует стаз эритроцитов в капиллярах при острой кровопотере, шоке, ожоговой болезни и других патологических процессах. В зависимости от степени интоксикации взрослым внутривенно вводят от 200 до 400 мл в сут, а детям - из расчёта 15 мл/кг массы тела. Противопоказания к назначению: бронхиальная астма, острый нефрит, кровоизлияние в головной мозг.

Неогемодез - 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона с молекулярной массой 6000-10 000 с добавлением ионов натрия, калия и кальция. Детоксикационный эффект неогемодеза выше, чем у гемодеза. Показания к применению аналогичны показаниям к назначению гемодеза. Кроме того, отчётливо проявляется лечебное действие неогемодеза при тиреотоксикозе, лучевой болезни, различных заболеваниях печени и другой патологии. Вводят препарат внутривенно со скоростью 20-40 капель в мин, максимальная разовая доза для взрослых составляет 400 мл, для детей - 5-10 мл/кг.

Полидез - 3% раствор поливинилового спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Молекулярная масса 10 000-12 000. Полностью выводится почками в течение 24 ч. Полидез применяют внутривенно капельно для лечения интоксикации, вызванной перитонитом, непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, острым холециститом, острой гнойной инфекцией, ожоговой болезнью, поражением печени и т.д. Взрослым назначают 200-500 мл в сутки, детям - из расчёта 5-10 мл/кг. При быстром введении препарата возможны головокружение и тошнота.

37.Причины водно-электролитных и кислотно-основных нарушений у хирургических больных. Кровезаменители для регуляции водно-солевого и кислотно-основного состояния.

Регуляторы водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния

К препаратам этой группы относят кристаллоидные растворы и осмотические диуретики.

Кристаллоидные растворы

Кристаллоидные растворы имеют низкую молекулярную массу и быстро проникают через стенку капилляров в межклеточное пространство, восстанавливая дефицит жидкости в интерстиции. Они довольно быстро покидают сосудистое русло. В связи с этим целесообразно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных растворов.

Кристаллоиды наряду с гемодинамическими коллоидными кровезаменителями включают в комплексную терапию травматического и геморрагического шока, гнойно-септических заболеваний, а также применяют для профилактики и коррекции нарушений водно-солевого баланса и кислотно-щелочного равновесия крови при больших операциях и в послеоперационном периоде. При этом не только восполняется дефицит внеклеточной жидкости, происходят компенсация метаболического ацидоза и детоксикация, но и возникает некоторый гемодинамический эффект, заключающийся в частичной коррекции гиповолемии и стабилизации АД.

Все кристаллоидные растворы можно разделить на две группы:

1. Растворы, соответствующие по электролитному составу, рН и осмолярности плазме крови, - так называемые базисные кристаллоидные растворы. Основные препараты - раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, лактосол.

• Раствор Рингера:

-хлорид натрия - 8,0 г;

-хлорид калия - 0,075 г;

-хлорид кальция - 0,1 г;

-гидрокарбонат натрия - 0,1 г;

-дистиллированная вода - до 1 л.

• Раствор Рингера-Локка:

-хлорид натрия - 9,0 г;

-гидрокарбонат натрия - 0,2 г;

-хлорид кальция - 0,2 г;

-хлорид калия - 0,2 г;

-глюкоза - 1,0 г;

-бидистиллированная вода - до 1 л.

• Лактасол:

-хлорид натрия - 6,2 г;

-хлорид калия - 0,3 г;

-хлорид кальция - 0,16 г;

-хлорид магния - 0,1 г;

-лактат натрия - 3,36 г;

-гидрокарбонат натрия - 0,3 г;

-дистиллированная вода - до 1 л.

В клинической практике указанные растворы применяют для коррекции изотонических гидроионных нарушений, так как они содержат наиболее оптимальный набор ионов.

2. Растворы, отличающиеся по электролитному составу, рН и осмолярности от плазмы крови, - так называемые корригирующие растворы, предназначенные для коррекции нарушений гидроионного и кислотно-щелочного баланса.

К этой группе препаратов относят физиологический (изотонический) раствор хлорида натрия (0,9% раствор), ацесоль, хлосоль, дисоль, трисоль, раствор гидрокарбоната натрия, 4-5% раствор гидрокарбоната натрия (соды) (применяют для коррекции метаболического ацидоза).

Осмотические диуретики

К осмотическим диуретикам относят многоатомные спирты - маннит и сорбит.

Маннитол - 15% раствор маннита в изотоническом растворе хлорида натрия.

Сорбитол - 20% раствор сорбита в изотоническом растворе хлорида натрия.

Механизм диуретического действия этих препаратов связан с повышением осмолярности плазмы и притоком интерстициальной жидкости в кровеносное русло, что способствует увеличению ОЦК и возрастанию почечного кровотока.

В результате увеличения почечной фильтрации возрастает экскреция натрия, хлора и воды, при этом подавляется их реабсорбция в

канальцах почек. Препараты вводят внутривенно капельно или струйно из расчёта 1-2 г/кг массы тела в сут.

Показания для применения осмотических диуретиков: ранняя стадия острой почечной недостаточности, гемолитический шок, сердечная недостаточность, отёк мозга, парез кишечника (стимулируют перистальтику), заболевания печени и