131. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение.

В послеоперационном периоде, в условиях повышенной функциональной нагрузки под воздействием оперативной травмы и наркоза в системе или органе с максимально выраженными изменениями снижается предел адаптации и возникает состояние, клинически проявляющееся симптомами осложнения, возникающими как на ранней стадии, так и в поздней стадии и развивающиеся порой при достаточном уровне компенсации функций в результате прямого неблагоприятного инструментального или медикаментозного воздействия во время наркоза и операции.

По анатомо-функциональному принципу осложнения классифицируют следующим образом:

I. Осложнения нервно-психической сферы;

• неврологические расстройства

а. центральные (нарушения мозгового кровообращения);

б. периферические (неврит, паралич).

• психические расстройства

а. психотические (оглушенность, делириозный синдром);

б. невротические (астенический, ипохондрический синдромы).

• болевой синдром (зависит от объема операции и травматизации тканей).

II. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы;

• острая сосудистая недостаточность (паралич капилляров, атония капилляров, невосполненная кровопотеря);

• острая сердечная недостаточность (нарушение проводимости и ритма сердца);

• инфаркт миокарда.

III. Послеоперационная дыхательная недостаточность;

• центральные нарушения вентиляции легких (остаточное действие наркотических веществ и анальгетиков, электролитные расстройства);

• нарушение трахеобронхиальной проводимости (бронхоспазм, изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, обтурация бронхов мокротой);

• уменьшение функционирующей поверхности легких (ателектаз, пневмония, инфаркт легкого, абсцесс и гангрена легкого).

IV. Тромбоэмболические осложнения;

• острая артериальная непроходимость (эмболия легочной артерии);

• венозное тромбообразование (тромбофлебиты и флеботромбозы).

V. Осложнения со стороны пищеварительной системы;

• нарушение моторной и секреторной функции (рвота, метеоризм, парез кишечника);

• послеоперационные перитониты;

• кишечная непроходимость (механическая и динамическая);

• кишечные свищи.

VI. Осложнения со стороны мочевыделительной системы;

• острая почечная недостаточность (ОПН);

• острый (или обострение хронического) пиелонефрит, цистит;

• послеоперационная рефлекторная анурия (олигонурия).

VII. Осложнения со стороны печени;

• гепатит;

• цирроз печени;

• острая печеночная недостаточность.

VIII. Осложнения со стороны эндокринной системы;

• острая надпочечниковая недостаточность;

• нарушения углеводного обмена (гипогликемия, гипергликемия).

IX. Осложнения со стороны операционных ран;

• кровотечения (артериальные, венозные, паренхиматозные, капиллярные; ранние и поздние и т. д.);

• гематома;

• инфильтрат;

Кроме того, послеоперационные осложнения классифицируют на специфические (связанные с зоной оперативного вмешательства), и неспецифические (не связанные с зоной оперативного вмешательства).

Использование антибиотиков для профилактики осложнений при оперативных вмешательствах.

Профилактическое применение антибиотиков направлено на предупреждение воздействия известного или предполагаемого возбудителя в организме. Оно должно быть использовано для борьбы с генерализацией инфекции, латентным ее течением, обосновано в случаях развития суперинфекции и определено рядом факторов, уматывающих свойства антибиотиков, особенности течения патологического процесса и состояние защитных сил организма. Антибиотикопрофилактика показана при большой длительности вмешательства, при выполнении сложных пластических операций, лицам старше 70 лет, при всех экстренных операциях. При продолжительности вмешательства свыше 1,5 часов целесообразно интраоперационно с профилактической целью использовать один из препаратов:

• амоксиклав 1,2 г внутривенно (в/в) на физ. растворе 1 раз;

• цефазолин 1,5 г внутривенно (в/в) на физ. растворе 1 раз.

При наличии у больных факторов риска (сопутствующие хронические заболевания, иммунодефициты и др.) указанные препараты целесообразно вводить 3 раза в сутки в течение 72 часов после операции.

Применение антибиотиков после операции в течение 3 суток относится к режиму антибиотикопрофилактики.

Лечение психических расстройств требует по возможности организацию индивидуального поста с изоляцией больного и применение транквилизаторов в сочетании со снотворными, седативными препаратами (2, 5 % р - р аминазина, седуксен, мепротан 0,8 г., барбамил 0,5 г.), а также обязательно консультацию психиатра. Лечение болевого синдрома проводят с парентеральным введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, новокаиновых блокад.

Профилактикой неврологических расстройств является правильная укладка больного на операционном столе и ее контроль в течение операции, при лечении используют препараты, восстанавливающие адекватный кровоток (реополиглюкин, эуфиллин, никошпан), анальгетики, стимуляторы регенеративных процессов (витамины В, С, Е), биостимуляторы (алоэ, ФИБС), физиопроцедуры.

Для профилактики и лечения сосудистой недостаточности используют кровь, ее препараты, кровезаменители гемодинамического действия, белковые препараты. Для лечения сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды (дигоксин, коргликон, стофантин), средства, тонизирующие периферический кровоток (стрихнин, кофеин, эфедрин, допамин), коронаролитики (нитроглицерин), диуретики (лазикс), оксигенотерапия, при фибрилляции желудочков используют дефибрилляторы постоянного тока.

Для профилактики тромбозов применяют эластическое бинтование нижних конечностей, лечебную физкультуру, раннее вставание, рациональное введение инфузионных растворов. При лечении используют антикоагулятны (гепарин, синкумар, фенилин), фибринолизин, стрептазу, спазмолитики. Прогрессирующие тромбозы лечат оперативным путем: производят перевязку вен над тромбом.

Для профилактики легочных осложнений предотвращают переохлаждение больного, ранняя активация больного и тщательный уход, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура. При лечении используют антибиотики, отхаркивающие препараты, ингаляции, банки, физиопроцедуры. В случаях септических пневмоний и легочных абсцессов проводят пункцию абсцесса и плевральную пункцию, бронхоскопию с применением антибиотиков, протеолитических ферментов. В тяжелых случаях ИВЛ, оксибаротерапию.

Для восстановления тонуса кишечной стенки вводят зонд с активной аспирацией ЖКТ и его промыванием. Применяют стимуляторы перистальтики (прозерин), в/в 10 % р - р хлорида натрия, спазмолитики, анальгетики, паранефральная блокада, перидуральная анестезия, гипертонические клизмы.

Послеоперационные перитониты требуют интенсивной антибактериальной, инфузионной терапии с обязательным хирургическим лечением (пункция, релапаротомия, лапароскопия с адекватным дренированием).

Лечение воспалительных заболеваний мочевыделительных органов проводится по общим принципам лечения гнойно-воспалительных заболеваний. Лечение ОПН зависит от причины, ее вызвавшей, но в обязательном порядке требуется адекватно проведенная инфузионная терапия с применением белковых препаратов, спазмолитиков, диуретиков. Обтурация мочевыделительных органов требует дополнительных манипуляций (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, цистостомия, нефростома). Тяжелые больные требуют перевода на аппарат "искусственная почка". Лечение печеночной недостаточности также зависит от причины, ее вызвавшей.

Нарушения со стороны эндокринной системы корригируются путем назначения гормональных препаратов.

Оперативные вмешательства и анестезия вызывают резкие гормонально-метаболические изменения практически у всех больных. При сахарном диабете эти нарушения выражены в значительно большей степени, а нормализация их происходит в более поздние сроки после операции. Выделяют два типа сахарного диабета: 1) инсулинозависимый (I тип), характеризующийся выраженной недостаточностью секреции инсулина а-клетками панкреатических островков и составляющий около 10 % всех больных сахарным диабетом; 2) инсулиннезависимый (И тип), характеризующийся повреждением нейрогуморальных регуляторных механизмов секреции инсулина, составляющий 90 % больных сахарным диабетом.

В послеоперационном периоде введение простого инсулина проводится со скоростью 1-1,5 ЕД в час под контролем уровня гликогена каждые 2-3 часа. Если концентрация глюкозы в крови превышает 13,9 ммоль/л., то одномоментно вводится 10 ЕД простого инсулина на каждые 5,5 ммоль/л. глюкозы.

Наиболее опасными нарушениями углеводного обмена в послеоперационном периоде у больных с декомпенсированным сахарным диабетом являются гипогликемия, диабетический кетоацидоз и гиперосмолярный синдром. При развитии этих осложнений необходимо выявить и устранить причину декомпенсации диабета, одновременно проводя коррекцию инсулинотерапии, коррекцию водно-электролитных и метаболических нарушений.

Консервативное лечение кровотечений и воспалительных осложнений со стороны операционных ран проводят с применением гемостатической терапии (препараты кальция, викасол, аминокапроновая кислота, фибриноген, переливание свежей крови), антибактериальная терапия, физиотерапия. Оперативное лечение предусматривает ревизию ран, прошивание сосудов, ушивание или удаление кровоточащих органов, вскрытие и дренирование гнойников, перевязки, наложение вторичных швов. При поздних осложнениях производят оперативное лечение; грыжесечение, удаление келоидных рубцов, оперативное закрытие и иссечение свищей.

После операции, если заживление раны проходит без осложнений, асептическую повязку однократно меняют через 1 сутки, затем на 5-8 сутки. Рана за это время заживает. Кожные швы снимают на 5-14 сутки после операции, в зависимости от вида вмешательства, общего состояния и возраста больного. Швы после операций на волосистой части головы, лице и шее снимают на 5-6 сутки, после операций на передней брюшной стенке на 7-8 сутки, после операций на органах брюшной и грудной полости на 8-10 сутки, после ампутации конечности на 14 сутки. У ослабленных больных швы снимают в более поздние сроки. После снятия швов послеоперационный рубец обрабатывают 0,1% раствора йодинола, бриллиантовым зеленым, спиртовым раствором хлоргексидина и накладывают стерильную повязку.