68. Вывихи. Классификация. Диагностика. Лечение.

Вывихом называется смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга, сопровождающееся разрывом суставной капсулы. Вывихи могут полными и неполными, подвывихами. При неполных вывихах суставные поверхности имеют частичное касание.

Виды вывихов:

• врожденные - во внутриутробном периоде, при неправильном развитии суставных поверхностей, вследствие чего происходит их взаимное смещение;

• травматические вывихи, при которых причиной является травма;

• патологические (вторичные) вывихи, причиной которых являются первичные патологические изменения в суставе (туберкулез суставов);

• привычные вывихи - часто повторяющиеся вывихи.

Травматические вывихи возникают под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы находится вдали от сустава, например вывих плеча при падении на кисть. В результате прямого удара в область сустава редко происходит смещение суставных концов костей.

Вывихи плеча по положению вывихнутой головки делятся на: подключичный; подклювовидный; подмышечный.

Вывихи бедра различают передние и задние, верхние и нижние, в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине. Задний вывих бедра разделяют на подвздошный и седалищный; передний - на лобковый и запирательный. Различают еще так называемый центральный вывих бедра.

При травматическом вывихе всегда происходит разрыв капсулы, кровоизлияние в полость и окружность сустава.

Вывихи нижней челюсти, вследствие большого объема суставной капсулы, происходят без разрыва капсулы.

Травматические вывихи наблюдаются в 80-90 % случаев и имеют наибольшее практическое значение. Чаще они вызываются внешним насилием, реже - чрезмерным сокращением мышц. Предрасполагающими факторами являются анатомо-физиологические особенности сустава, непрочность связочного аппарата.

При грубом воздействии внешней силы могут произойти осложненные вывихи, при которых наблюдается размозжение мышц, разрыв крупных суставов с обширными кровоизлияниями, растяжения и разрывы крупных нервных стволов, переломы костей и разрывы кожи (открытый вывих).

Клиника вывихов Основными жалобами при вывихах являются боль и нарушение функции в суставе. Признаки вывиха:

• деформация сустава, при которой легко прощупывается пустая суставная впадина;

• фиксация конечности в неправильном положении, особенно характерном при вывихе нижней челюсти;

• невозможность активных движений и так называемая пружинящая фиксация - приведение (вывих плеча) плеча к грудной клетке пассивным способом, оно тотчас возвращается после отнятия приводящей руки;

• припухлость вследствие кровоизлияния в область сустава и диффузная болезненность.

Решающее значение имеет рентгенологическое исследование вывиха, которое надо повторить после вправления.

Лечение вывихов Лечение вывихов заключается в восстановлении нормальных анатомических отношений в суставе.

Вправление вывихов плеча производят по методу Кохера:

1 момент - сгибание руки в локтевом суставе и приведение к туловищу;

2 момент - тяга книзу с одновременным поворотом предплечья наружу;

3 момент - локоть больного приводится к срединной линии тела и поднимается кверху;

4 момент - ротация внутрь с забрасыванием предплечья и кисти на здоровое плечо.

Метод Ю. Ю. Джанелидзе вправления вывиха плеча основан на расслаблении мускулатуры путем ее утомления. Больного укладывают на стол на боку со свисающей за край стола рукой, голова лежит на тумбочке. Через 20-25 мин сопротивляемость мышц понизится, хирург производит сильное давление на согнутое в локтевом суставе предплечье с малым поворотом наружу. В момент вправления вывиха ощущается характерное щелканье и становятся возможны движения в суставе.

У пожилых людей рекомендуется к руке, свисающей за краем стола, привязывать груз, 5-7 кг. Через несколько минут вправление произойдет самостоятельно.

При вправлении вывиха бедра по Джанелидзе пострадавшего укладывают на стол животом вниз, вывихнутая нога свисает за край стола. Через 10-20 мин утомленные мышцы расслабляются, нога свисает в тазобедренном суставе под прямым углом. Хирург, придав голени прямой угол, надавливает своей ногой на подколенную ямку, ротируя голень наружу. Если имеется перелом вертлужной впадины, то показано оперативное лечение на тазобедренном суставе.

Застарелые вывихи давностью в 3-4 недель и более имеют рубцовые изменения вокруг смещенной головки и сморщивание суставной капсулы. Их вправление возможно только оперативным путем.

Врожденные вывихи являются результатом неправильного внутиутробного развития с формированием неполноценных суставных концов сочленяющихся костей. Чаще всего встречается врожденный вывих бедра (0,2-0,5 % новорожденных), причем у девочек в 5-7 раз чаще. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего. Успех лечения врожденного вывиха определяется во многом ранним его выявлением и функциональными методами лечения.

Патологические вывихи возникают вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов, приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.) и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими вывихами. Нередко патологические вывихи и подвывихи обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моноартритах, полиартритах и артрозах. Патологические вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелите), при некоторых формах неврогенных артропатий. Лечение - артропластика с восстановительной терапией (при коксартрозах).