Аускультация

I.Сравнительная аускультация лёгких

• делается точно также, как и сравнительная перкуссия, только прикладывать надо фонендоскоп (большая мембрана вашего стетофонендоскопа) и точек на одну меньше

• физиологическое везикулярное дыхание можно определить по соотношению вдоха и выдоха как 5 к 2

• ОБЯЗАТЕЛЬНО ПРИДЕРЖИВАЙТЕ ПАЦИЕНТА ЗА СЕРЕДИНУ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ, ВЫСЛУШИВАЕМ 1 ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ЦИКЛ!!!!

II. Исследование бронхофонии

Проводится по тем же точкам, что и аускультация, но пациент должен шепотом говорить 66,67. Обязательно самостоятельно продемонстрировать пациенту как именно надо сказать

• как понять, что бронхофония сохранена? сравнить проводимость шепота с правой и левой стороны; слышим очень четко, без усиления звуков.

Исследование сердечно-сосудистой системы Пальпация

	I. Основание ладошки приложить к грудине, ладошку и раздвинутые в сторону пальцы положить на грудь: так мы определяем ЛОКАЛИЗАЦИЮ верхушечного толчка
	II. Соскальзываем (то есть не отрывая руки от пациента) пальчиками в то место, где ладошкой почувствовали «пульсацию» и говорим: локализация; площадь; высота; сила. Когда будете произносить эти характеристики вслух – пальцы от пациента ни в коем случае не отрывайте!!!!!!! В норме: 1. Локализация: в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Вариант нормы: в 5 межреберье на 1 (или 2 см) см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Чтобы определить, обязательно второй рукой ищем, ориентируясь на сосок мужчины или угол людовицы у женщин 2. Площадь: ограниченный или разлитой. Как определить ограниченный или разлитой? Мы ставим два пальчика на верхушечный толчок (указательный и средний). Если нам понадобился один или два пальца, чтобы зарыть верхушечный толчок, то тогда он ограниченный. Если нам понадобилось три или четыре пальца, чтобы закрыть верхушечный толчок, то тогда он разлитой. Обязательно необходимо проверить все варианты! 3. Высота: низкий. Высокий может быть при патологиях. 4. Сила: слабый. Сильным может быть только при патологиях.
	III. Далее вновь кладем основание ладошки к грудине, ладошку и раздвинутые в сторону пальцы кладем на грудь: так мы определяем РЕЗИСТЕНТНОСТЬ верхушечного толчка. В норме: 5. Резистентность: не резистентный. Резистентным может быть только при патологиях (ощущение, будто сердце ударяется о руку). Когда будете произносить эту характеристику – ладошку ни в коем случае не отрывайте!!!!!

! все, что выделено голубым цветом, необходимо произнести вслух.

IV. Кладем ладонь на прекардиальную область и пытаемся почувствовать «кошачье мурлыканье» (дрожание грудной клетки). В норме симптом кошачьего мурлыканья отсутствует.

Перкуссия

I. Определение верхней границы относительной, а после абсолютной сердечной тупости.

1. Палец-плессиметр ставим горизонтально под левой ключицей. Глубоко-пальпаторной перкуссией (ударяющий палец прилипает, делаем медленно, обдумываем каждый удар) от 1 межреберья по окологрудинной линии слева спускаемся вниз на половину пальца-плессиметра до тупого звука (в норме это 3 межреберье).

2. Далее, не отрывая пальца-плессиметра, идем вниз поверхностной (тихой) перкуссией до изменения звука (в норме это 4 межреберье – соответствует уровню соска у мужчин).

II. Определение правой границы относительной, а после абсолютной сердечной тупости.

1. Палец-плессиметр ставим горизонтально под правую ключицу. Глубоко-пальпаторной перкуссией (ударяющий палец прилипает, делаем медленно, обдумываем каждый удар) от 1 межреберья по правой срединно-ключичной линии спускаемся вниз на половину пальца-плессиметра до тупого звука. Поднимаемся вверх на одно ребро или межреберье (это зависит от того, где мы услышим тупой звук). Ставим палец-плессиметр веритикально, движемся к грудине глубоко-пальпаторной перкуссией до изменения звука (правая граница относительной сердечной тупости находится в норме на 1 или 1,5 или 2 см кнаружи от правого края грудины).

2. Далее, не отрывая пальца-плессиметра, идем в том же направлении, НО уже используем поверхностную (тихую) перкуссию. В норме правая граница абсолютной сердечной тупости находится по левому краю грудины.

III. Определение левой границы относительной, а после абсолютной сердечной тупости.

1. Находим верхушечный толчок (прикладывая основание ладошки к грудине, а пальцы надо расставить в стороны и тоже положить на грудную клетку). Далее, проводим горизонтальную линию, ставим палец-плессиметр на левую переднюю подмышечную линию и глубоко-пальпаторной саггитальной (ортоперкуссией) перкуссией идем к верхушечному толчку до изменения звука.

2. После того, как найдем относительную границу, надо палец-плессиметр переместить назад на 2-3 см и провести поверхностную перкуссию. В норме левая граница и относительной, и абсолютной сердечной тупости находится на 1,5 ( или 1, или 2 см – у каждого по разному) см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

IV. Определение длинника:

1. Находим правую границу относительной сердечной тупости и ставим туда указательный пальчик левой руки, чтобы не потерять эту точку.

2. Далее, ищем угол Людовицы (соединение второго ребра с грудиной; находится очень просто – надо легонько провести пальчиками от начала грудины вниз и вы почувствуете небольшой холмик – это и есть угол Людовицы), ниже 2 ребра находится 2 межреберье, еще ниже – 3 ребро, а еще ниже 3 межреберье. Ставите указательный пальчик в третье межреберье. А далее как в системе координат – поднимаете указательный пальчик левой руки на уровень с правым пальчиком левой руки (не в то место, где вы правый указательный палец ставили, а именно на уровень правого указательного пальца). Правый пальчик убираем, а левый оставляем – это будет верхняя точка длинника (точка пересечения правой границы относительной сердечной тупости с 3-им межреберьем) Поставьте точку ручкой, чтобы не потерять ее.

3. Ищем локализацию верхушечного толчка (приложить ладошку с пальчиками как это делалось ранее). Потом пальчиками соскользните в точку пульсации верхушечного толчка. Поставьте на этом месте точку ручкой, чтобы не потерять ее.

4. Сделайте замер между этими двумя точками. В норме цифры не должны превышать показатель, который вы рассчитаете по формуле Я.В.Плавинского [(рост в см : 10) – 4].

V. Определение поперечника

1. Провести условно прямую срединную линию.

2. Сделать замеры от правой границы относительной сердечной тупости до срединной линии.

3. Сделать замеры от левой границы относительной сердечной тупости до срединной линии.

4. Сложить полученные цифра. В норме цифры не должны превышать показатель, который вы рассчитаете по формуле Я.В.Плавинского [(рост в см : 10) – 3].

VI. Определение ширины сосудистого пучка.

1. Найти угол Людовицы.

2. Далее по ходу второго ребра дойти до правой срединно-ключичной линии.

3. Спустится чуть ниже (тогда вы попадете во второе межреберье).

4. Далее тишайшей перкуссией (удар слабый по дистальной фаланге, не касаясь ногтя) доходите до сосудистого пучка и ставите точку.

5. Делаете то же самое, но уже с левой стороны.

!!! Никакого звука в данной перкуссии, да и вообще при тишайшей перкуссии, мы не слышим. При тишайшей перкуссии врач опирается на собственные ощущения! В норме ширина сосудистого пучка составляет 4-5 см; ширина сосудистого пучка соответствует краям грудины.