Компрессионная склеротерапия

На сегодняшний день нет такого метода при комплексном лечении варикозной болезни, целесообразность применения которого бы получила столь неоднозначную оценку со стороны отечественных специалистов, как компрессионная склеротерапия.

Большое количество осложнений и побочных эффектов склеротерапии в предыдущие годы напрямую были связаны с использованием высокотоксичных и недостаточно эффективных препаратов. Применение таких препаратов не только снижало эффективность лечения, но и вызывало выраженную болевую реакцию у пациентов в момент их введения. Параллельно с развитием техники склеротерапии совершенствовались препараты для ее выполнения.

Все препараты, применяемые для компрессионой склеротерапии вен, по характеру воздействия можно разделить на три группы:

1. Детергенты (тетрадецилсульфат натрия (производными являются Фибро-вейн, Тромбовар, Сотрадекол), полидоканол (Этоксисклерол) и др.) – препараты (за исключением Этоксисклерола), действие которых основано на коагуляции белков эндотелия с образованием тромба в просвете сосуда с последующей организацией кровяного сгустка и склерозированием сосуда. Этоксисклерол, как аналог спирта, обжигает интиму сосуда с последующей облитерацией его просвета;

2. Гиперосмотические растворы (30-40% салицилат натрия, 10-24% хлорид натрия и др.) – вызывают дегидратацию эндотелия сосуда;

3. Коррозивные средства (в эту группу следует отнести растворы на основе ионизированного йода (варикоцид, вариглобин, раствор Шотина и др.) – вызывают необратимое повреждение всех слоев стенки вены с последующим тромбообразованием, выраженной воспалительной реакцией в окружающих сосуд тканях.

Применение современных методик склеротерапии, одноразовых шприцов и игл, специальных интравенозных катетеров и т.п. играет большую роль для исключения контакта врача с кровью пациента и профилактики возможного инфицирования заболеваниями, передающимися через кровь (СПИД, различные виды гепатита).

По нашему мнению, склеротерапия, как самостоятельный метод лечения, показана:

1. при наличии телеангиоэктазий и ретикулярного варикоза;

2. при наличии первичного варикозного расширения вен в стадии компенсации венозного кровотока с сохраненной функцией клапанного аппарата подкожных и перфорантных вен;

3. при рецидиве варикозного расширения вен в системе боковых ветвей большой и малой подкожных вен;

4. при категорическом отказе больного от радикальной операции (если отсутствуют противопоказания к радикальной операции).

В клинической практике используют несколько видов компрессионной склеротерапии: компрессионную притоковую склеротерапию (КПСТ), микросклеротерапию, “Foam-form”-склеротерапию.

Микросклеротерапия.

Показаниями к проведению микросклеротерапии являются ретикулярный, т.н. «сетчатый» или внутрикожный варикоз и телеангиоэктазии, т.н. «сосудистые звездочки», появляющиеся чаще у женщин на различных участках нижних конечностей. Распространенность телеангиоэктазий, по данным разных авторов, достигает 20-30% среди лиц трудоспособного возраста, преимущественно у женщин [35]. По данным В.С. Савельева (2001) подобные проявления встречаются у 80% женщин после родов [39].

Телеангиоэктазии, или как их часто называют, «сосудистые звездочки», как бы ужасно они не выглядели, не представляют угрозы здоровью пациента, это чисто косметический дефект. Это расширение венозных капилляров самого поверхностного слоя кожи (собственно дермы). Они являются проявлением хронической венозной недостаточности, но не всегда ее следствием. Убедиться в этом позволили многочисленные наблюдения. С одной стороны, у больных с длительным анамнезом варикозной или посттромботической болезни телеангиоэктазии могут никогда не появиться. С другой – длительно существующие «сосудистые звездочки» или ретикулярный варикоз не способствуют развитию варикозной болезни. С учетом большой распространенности и несомненной связи с венозной патологией в 1996 году телеангиоэктазии были отнесены к 1 классу Международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (СЕАР).

Подавляющее большинство больных, которые обращаются за помощью к специалистам с вышеописанными проявлениями, на прием к врачу их приводят эстетические или косметические проблемы. Из этого вытекают требования высокого косметического результата лечения этой категории больных [6, 8, 49].

Непосредственно для микросклеротерапии используют инсулиновые шприцы с впаянными или съемными иглами, описанные выше пластиковые катетеры с тонкими иглами размерами 27-30G. В качестве препаратов лучше использовать Фибро-вейн и Этоксисклерол, что обусловлено их высокой эффективностью и минимальным количеством побочных эффектов. Противопоставлять эти препараты не имеет смысла, и выбор конкретного препарата больше зависит от личного мнения того или иного врача.

Концентрацию препарата выбирают в зависимости от размеров сосуда. При склерозировании телеангиоэктазий чаще используют низкоконцентрированные растворы - 0,25-0,5% раствор Этоксисклерола и 0,2-0,5% раствор Фибровейна. При склерозировании ретикулярного варикоза используют 1-1,5% растворы препаратов.

Пункционная склеротерапия.

В настоящее время, с учетом целей и задач, поставленных перед пункционной склеротерапией, возможно ее применение в следующих случаях:

1. Для удаления варикозно расширенных подкожных вен при отсутствии патологических горизонтальных и вертикальных вено-венозных рефлюксов крови;

2. Для удаления варикозно расширенных подкожных вен при наличии патологических вено-венозных сбросов крови при отказе пациента (чаще пациентки) от показанной радикальной операции, при условии информирования пациента о временном характере предстоящей манипуляции;

3. Для предоперационной подготовки больного, готовящегося к радикальной операции. Это позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю, уменьшить объем и время операции, а следовательно, и время пребывания пациента под наркозом, повысить косметический эффект операции.

4. Для устранения увеличенных подкожных вен при рецидиве варикозной болезни в комплексе с необходимым объемом хирургического вмешательства;

5. Для устранения в послеоперационном периоде не удалённых во время операции варикозно расширенных притоков основных стволов подкожных вен.

В настоящее время применение для склеротерапии высокоэффективных препаратов практически исключает возможность абсолютных противопоказаний к ее выполнению. Суть склеротерапии заключается в доставке препарата нужной концентрации в просвет требуемой вены с последующим применением эластической компрессии [5, 6, 31, 32, 41, 49, 63].

Для введения склерозанта непосредственно в варикозную вену применяют либо одноразовые шприцы с иглами, либо пластиковые катетеры с тонкими остро заточенными иглами размерами 25-27G. В вертикальном или горизонтальном положении пациента, начиная с дистальных отделов конечности, при пункции вены появление крови в катетере указывает на нахождение иглы в просвете сосуда, что позволяет исключить паравазальное введение препарата. Использование пластиковых катетеров очень удобно и позволяет исключить контакт врача с кровью пациента. Для склерозирования варикозно расширенных вен чаще применяется 2-3% раствор Фибро-вейна или Этоксисклерола. Склеротерапия может быть только компрессионной! Одновременно в проксимальном направлении выполняется эластическая компрессия с использованием латексных или поролоновых подушек. После склеротерапии варикозно расширенных вен эластическую компрессию необходимо продолжать в течение 1-1,5 месяцев, причем до 7 суток компрессию сохранять круглосуточно.

«Foam-Form»-склеротерапия.

Для приготовления мелкодисперсного раствора склерозант смешивают с воздухом в пропорции 1:3 посредством соединения двух одноразовых шприцев через пластиковый переходник. Резкие движения поршня приводят к возникновению пенного раствора в шприце. Пенную субстанцию вводят в вену в качестве склерозанта. Высокая эффективность при применении методики «Foam-Form»-склеротерапии отмеченапри склерозировании ретикулярного варикоза и варикозных вен небольшого диаметра (до 0,6см).

Мелкодисперсная фракция склерозанта (пена, приготовленная специфическим способом) при введении хорошо распространяется по ходу венозного сосуда, стойко вытесняя из него кровь, препятствуя обратному ее заполнению вены. Из одной точки введения пеной удается облитерировать до 30-40 см ретикулярной вены. Используя жидкостные растворы склерозанта, это выполнить практически невозможно [4, 23, 29, 47].

Таким образом, в комплексном лечении варикозной болезни компрессионная склеротерапия в качестве монотерапии, а чаще в качестве предоперационной подготовки, выполненная с соблюдением всех технических и клинических требований, является высокоэффективным методом, позволяющим значительно повысить клинический и косметический результаты лечения.