Классификация варикозной болезни.

В хирургии, как и в любой области медицины, цель составления классификации той или иной болезни заключается в попытке систематизировать различные формы и клинические проявления болезни для облегчения лечебного процесса и определения хирургической тактики. В настоящее время, к большому сожалению, нет единой классификации варикозной болезни, которая бы в полной мере удовлетворяла всех специалистов.

Среди причин развития хронической венозной недостаточности ведущее место по частоте выявления и разнообразию клинических проявлений занимает варикозная болезнь. На протяжении десятилетий было предложено несколько классификаций варикозной болезни.

До середины 70-х годов предложенные классификации носили этиологический характер. Одной из наиболее известных стала классификация, предложенная в 1972 году F. Martorell:

• варикозное расширение вен вследствие артериовенозного шунтирования;

• эссенциальное (идеопатическое, первичное) варикозное расширение вен;

• постфлебитическое варикозное расширение вен;

• послеоперационное варикозное расширение вен;

• варикозное расширение вен вследствие аплазии или полной окклюзии глубоких вен [49].

Эта классификация отражала существовавшие в то время взгляды на венозную патологию, отражала этиологию заболевания [39].

Долгое время у хирургов, занимающихся венозной патологией, успехом пользовалась классификация, предложенная в 1972 году В.С. Савельевым, отражающая клинические проявления (стадии) заболевания. Он выделял стадию компенсации А и Б и стадию декомпенсации (без трофических нарушений, с трофическими нарушениями).

1. Стадия компенсации А – жалоб нет, нарушений венозного оттока крови нет, появление отдельных варикозно расширенных вен на голени или бедре;

2. Стадия компенсации Б – (см. п.1) + выявление при обследовании или функциональных пробах недостаточности клапанов основных стволов и коммуникантных вен;

3. Стадия декомпенсации – синдром венозного застоя (ощущение тяжести, полноты в ногах, быстрая утомляемость, тупые боли, периферические отеки, судороги в икроножных мышцах), дерматит, зуд кожи, индурация, трофические язвы [39].

Длительное время в нашей клинике с успехом применялась классификация варикозной болезни, разработанная ее сотрудниками. Она схожа с классификацией В.С. Савельева и также отражала клинические проявления заболевания по стадиям:

1 стадия – компенсации (жалобы отсутствуют, определяются отдельные извитые варикозно расширенные вены на бедре и голени);

2 стадия – субкомпенсации (варикозное расширение вен нижних конечностей, жалобы на тяжесть, усталость в нижних конечностях, периодические судороги в икроножных мышцах);

3 стадия – декомпенсации (варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей, отеки, тяжесть в ногах, судороги икроножных мышц, гиперпигментация, индурация кожи голени, появление трофических язв).

Были представлены и другие классификации, за основу которых брали один из признаков варикозной болезни:

1. по этиологическому признаку:

• врожденное варикозное расширение вен (врожденное недоразвитие или полное отсутствие глубоких вен. Тяжелое заболевание, ярким представителем которого является синдром Клиппель-Треноне);

• первичное (идеопатическое) варикозное расширение вен;

• вторичное варикозное расширение вен (чаще развивается после перенесенного тромбоза глубоких вен).

2. по характеру развития варикозной болезни:

• восходящий тип варикозной болезни (преобладание низких вено-венозных сбросов крови);

• нисходящий тип варикозной болезни (преобладание высоких и вертикальных вено-венозных сбросов крови).

3. по локализации и выраженности процесса:

• магистральный тип варикозной болезни (преимущественное поражение основных стволов большой и малой подкожных вен);

• рассыпной тип варикозной болезни (преимущественное поражение боковых ветвей большой и малой подкожных вен);

• смешанный тип варикозной болезни.

4. по локализации:

• с преимущественным поражением бассейна большой подкожной вены;

• с преимущественным поражением бассейна малой подкожной вены;

• с поражением бассейнов обеих подкожных вен.

Вместе с тем, современная клиническая практика требует выработки классификации, которая позволила бы флебологам разных школ унифицировать подходы к диагностике и лечению варикозной болезни. На состоявшемся в 2000 году в Москве совещании ведущих российских флебологов разработана новая классификация варикозной болезни [39]. Она учитывает форму заболевания, степень хронической венозной недостаточности и осложнения, обусловленные варикозной болезнью.

1. Формы варикозной болезни:

• внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса;

• сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам;

• распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

• варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

2. Степень хронической венозной недостаточности:

• 0 – отсутствует;

• I - синдром «тяжелых ног», преходящий отек;

• II - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

• III - венозная трофическая язва (открытая или зажившая)

3. Осложнения варикозной болезни:

• кровотечение;

• тромбофлебит;

• трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса).

В 1994 году экспертами международной согласительной группы предложена классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей – система СЕАР. Она предполагает учет клинических (Clinical), этиологических (Etiological) и анатомических (Anatomical) признаков, а также характер патофизиологических (Pathophysiological) расстройств. Она представляется чересчур громоздкой, за что ее обоснованно критикуют, однако используют в научных публикациях и в международных исследованиях.

С	Клинические проявления	Стадия 0	отсутствие симптомов болезни при осмотре и пальпации
		Стадия 1	телеангиоэктазии или ретикулярные вены
		Стадия 2	варикозно-расширенные подкожные вены
		Стадия 3	отек
		Стадия 4	кожные изменения на конечности (пигментация, индурация, липодерматосклероз, венозная экзема)
		Стадия 5	кожные изменения на конечности + зажившая трофическая язва
		Стадия 6	кожные изменения на конечности + открытая трофическая язва.
		А	Нет симптомов
		S	Есть симптомы
Е	Этиология	Ec	Заболевание врожденное
		Ep	Заболевание первичное
		Es	Заболевание вторичное
А	Анатомия	As	Поверхностная венозная система
		Ad	Глубокая венозная система
		Ap	Перфорантные вены
Р	Патофизиология	R	Рефлюкс
		O	Окклюзия
		RO	Рефлюкс и окклюзия

Клинический раздел классификации СЕАР основан на объективных проявлениях хронических заболеваний вен, которые в случаях бессимптомного течения дополняются индексом «A» (например, C3,A), а при наличии симптоматики - индексом «S» (например, C6,S)