Бактериальные гнойные менингиты. Т.Г.Филатова (2014г

Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Т. Г. Филатова

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ

Учебное пособие для студентов 6-го курса

(специальности 060101 «Лечебное дело», 060103 «Педиатрия»)

Петрозаводск Издательство ПетрГУ

2014

УДК 616.831.9 ББК 57.33

Ф517

Издается в рамках реализации комплекса мероприятий Программы стратегического развития ПетрГУ на 2012—2016 гг.

Рецензенты:

А. М. Образцова, кандидат медицинских наук, доцент ПетрГУ; Н. М. Зборовская, нач. мед.части ГБУЗ РИБ РК

Филатова, Т. Г.

Ф517 Бактериальные гнойные менингиты : учеб. пособие для студентов 6-го курса (специальности 060101 «Лечебное дело», 060103 «Педиатрия») / Т. Г. Филатова. — Петрозаводск : Изд-во ПетрГУ, 2014. — 42 с.

ISBN 978-5-8021-2014-9

В настоящем учебном пособии представлены все необходимые для учебного процесса и клинической практики разделы: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика и лечение бактериальных гнойных менингитов.

Учебное пособие предназначено для студентов 6-го курса специальностей060101 «Лечебноедело» и060103 «Педиатрия».

УДК 616.91 ББК 55.14

2

3

ВВЕДЕНИЕ

В ХХ столетии человечество добилось впечатляющих успехов борьбе с инфекционными заболеваниями. Одни болезни отступили

всилу естественных причин, другие — благодаря повышению уровня жизни и профилактике. К особой группе жизнеугрожающих для человека и актуальных до сих пор заболеваний относится бактериальный менингит, история которого уходит в глубокую древность. Первые упоминания о болезни отмечены у Артея (II в. до н. э.) и Павла Эгинского (VII в.). Известный французский исследователь, изучавший менингиты

вАфрике, профессор Л. Лапессони (1960-е гг.) так излагает свое впечатление от болезни: «Глядя на детей, лежащих в лихорадочном состоянии, и на то, как быстро наступает коматозное состояние и судороги, на сраженных болезнью, как ударом молнии, понимаешь, даже упомина-

ние о болезни — “менингит” — вызывает животный страх, беспокойство, чувство безысходности и неотвратимой беды»1. Отношение к болезни не изменилось и в настоящее время. Несмотря на достигнутый прогресс в отношении этиологии и патогенеза, а также на развитие новых направлений в антибактериальной терапии и профилактике, заболевание остается одной из важнейших причин летальности и инвалидизации.

Среди разнообразных задач, которые приходится решать врачу в повседневной практической работе, наиболее ответственной является диагностика. Судьба больного менингитом зависит от ранней диагностики и своевременно назначенной терапии. Первичный (этиологически неверифицированный) диагноз менингита устанавливают на основании сочетания оболочечного (менингеального), интоксикационного и ликворологического (воспалительных изменений цереброспинальной жидкости) синдромов.

1 Цит. по: Королева И. С., Белошицкий Г. В. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты. М., 2007. С. 6.

4

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС

Классификация инфекционных поражений ЦНС (Цинзерлинг В. А.,

Чухловина М. Л., 2011) [3]:

I. По этиологии: вирусные, бактериальные, микоплазменные, микотические, вызванные простейшими и гельминтами, смешанной и неустановленной этиологии.

II. По топографии воспалительных изменений: менингиты (диффузные и базальные), энцефалиты (лейко- и полио-; диффузные и очаговые), миелиты, вентрикулиты, эпиндиматиты, хориоидиты.

III. По характеру воспалительных изменений: менингиты (серозные, гнойные, фибринозно-гнойные, серозно-геморрагические, гнойногеморрагические, с непостоянным характером экссудата); энцефалиты (некротические, продуктивные); вентрикулиты, хориоидиты, эпендиматиты (гнойные, серозные, продуктивные).

IV. По степени выраженности общеинфекционной, общемозговой

иочаговой неврологической симптоматики. V. По характеру течения:

•молниеносное;

•острое (до 4 недель);

•затяжное (до 3 месяцев);

•хроническое (более 3 месяцев);

•латентное;

•медленная нейроинфекция.

VI. По наличию и выраженности процессов демиелинизации.

VII. По путям инфицирования: гематогенное (первичное, из предсуществовавшего воспалительного очага, перинатальное: трансплацентарное и при восходящей инфекции), неврогенное, контактное, смешанное.

VIII. По степени тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое.

IX. По прогнозу: полная реконвалесценция. Умеренные остаточные изменения, инвалидизация разной степени тяжести, поражения, не совместимые с жизнью.

X. По степени выраженности отека головного мозга, нарушений ликвородинамики.

5

XI. По наличию неврологических и общеинфекционных осложнений. XII. По наличию и степени выраженности аутоиммунных реакций. Менингит — полиэтиологическое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением мягкой мозговой оболочки и сопровождающееся общей инфекционной интоксикацией, синдромом повышенного внутричерепного давления (ВЧД), менингеальным синдромом,

а также воспалительными изменениями ликвора.

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ МЕНИНГИТОВ2

1.Бактериальные гнойные менингиты: менингококковый, пневмококковый, гемофильный (H. influenzae), стафилококковый, стрептококковый, эшерихиозный, клебсиеллезный, протейный, сальмонеллезный, синегнойный, орнитозный*, энтеробактерный, гонококковый и др.

2.Бактериальные серозные менингиты: туберкулезный, лептоспирозный, бруцеллезный*, листериозный*, сифилитический, боррелиозный, микоплазменный* и др.

3.Микозные**: аспиргиллезный*, кандидозный*, криптококковый*, кокцидиомикозный*, бластомикозный*и др.

4.Менингиты, вызванные простейшими*; токсоплазменный, амёб-

ный.

5.Менингиты, вызванные гельминтами**.

6.Вирусные серозные менингиты. Наиболее часто возбудителями

серозных менингитов являются вирусы эпидемического паротита и группа энтеровирусов (Коксаки и ЕСНО), реже — вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, аренавирусы (вызывают лимфоцитарный хориоменингит), арбовирусы. Вирусные энцефалиты: герпетический, коревой, краснушный, ветряночный.

В настоящее время выделяют внебольничные и нозокомиальные менингиты, что связано с увеличивающимся числом заболеваний внутрибольничными инфекциями, возбудители которых обладают высокой резистентностью к антибактериальным препаратам.

2 Используем в классификации следующие обозначения: — менингиты, которые могут протекать как с гнойным, так и с серозным характером воспаления; ** — небактериальные, но близкие по клинической картине менингиты.

6

Структура инфекционных поражений нервной системы

Особое место в структуре бактериальных менингитов занимают бактериальные гнойные менингиты (БГМ). Из инфекционных поражений нервной системы на них приходится 32,7 %. На втором месте серозные менингиты (22,9 %). Вирусные энцефалиты встречаются в 12,2 % случаев. На инфекционные поражения спинного мозга приходится 17,7 % случаев. Демиелинизирующие заболевания ЦНС составляют 4,9 %. Демиелинизирующие заболевания периферической НС — 9,6 %.

В80—90 % случаев бактериальные гнойные менингиты развиваются

удетей до 5 лет. Ежегодно (по данным ВОЗ) в мире регистрируется до 2 миллионов больных бактериальным менингитом, 135 000 больных умирают.

Показатели летальности от БГМ, в зависимости от возраста, клинических форм болезни и от этиологического агента, в развитых странах составляют в среднем 3—19 %, а в развивающихся — от 37 до 60 %.

ЭТИОЛОГИЯ ГНОЙНЫХ МЕНИНГИТОВ

Этиология гнойных менингитов (И. С. Королева и др., 2006) [1]:

7

В зависимости от наличия первичного очага инфекции, бактериальные менингиты делятся на первичные и вторичные:

1.Первичные:

•менингококковые;

•гемофильные;

•пневмококковые.

2.Вторичные:

•пневмококковые;

•стрептококковые;

•Hib-менингиты (вызванные палочкой Афанасьева — Пфейффера

(H. influenzae);

•стафилококковые;

•менингиты, вызванные синегнойной палочкой;

•менингиты, вызванные палочкой Фридлендера (K. pneumoniae).

Первичные бактериальные менингиты характеризуются развитием

заболевания без предшествующего очагового или септического поражения организма микробным возбудителем (менингококковый в 100 % случаев, пневмококковый — в 40—60 % случаев, в ряде случаев гемофильный). Если первичный очаг не выявлен при проведении лабораторных и инструментальных методов обследования, диагностируется первичный бактериальный менингит.

Входные ворота при первичных менингитах — слизистые оболочки носоглотки.

Резервуар инфекции — назофарингеальное носительство.

Вторичные бактериальные менингиты, как правило, осложняют те-

чение очаговой илигенерализованной инфекции. Инфицированиеоболочек мозгапроисходитгематогенным, лимфогенным иликонтактным путем.

В зависимости от очага инфекции, можно предположить этиологию менингита (табл. 1).

8

Установлено, что этиология БГМ зависит от возраста больного и преморбидного фона (табл. 2).

Таблица 2

Зависимость этиологии от возраста больного и преморбидного фона

ПАТОГЕНЕЗ

Указанные заболевания развиваются в результате проникновения возбудителя инфекции (бактерий, вирусов, грибов, простейших, микоплазм, хламидий) в полость черепа гематогенным или контактным путем.

9