Бактериальные гнойные менингиты. Т.Г.Филатова (2014г

Очаги инфекции:

•хронические воспалительные заболевания легких, клапанов сердца, плевры, почек, желчного пузыря, остеомиелит трубчатых костей и таза, простатит у мужчин, тромбофлебит различной локализации, пролежни, раневые поверхности;

•частой причиной острых воспалительных заболеваний мозга являются:

—хронические гнойные поражения околоносовых пазух, среднего уха и сосцевидного отростка, зубные гранулемы, гнойничковые поражения кожи лица (фолликулиты) и остеомиелит костей черепа;

—патогенные очаги, связанные с инфицированием имплантированных инородных тел (искусственных водителей ритма, искусственных клапанов сердца, аллопластических протезов и сосудов).

В условиях сниженной иммунологической реактивности бактерии

влатентных очагах инфекции и возбудители, проникающие в организм извне, оказываются причиной бактериемии (септицемии). При экзогенном инфицировании высокопатогенными бактериями (чаще всего менингококки, пневмококки, реже стафило- и стрептококки) или в случаях, когда возбудители сапрофиты становятся патогенными, менингит развивается по механизму остро возникающей бактериемии.

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦНС

Существуют общие принципы диагностики менингита. Синдромальный, или этиологически недифференцированный, диагноз менингита устанавливается на основании сочетания следующих клиникопатогенетических синдромов:

1.Инфекционного заболевания.

2.Менингеального (оболочечного).

3.Изменений ликвора.

I. Синдром инфекционного заболевания (синдром интоксикации):

гипертермия, жар, озноб, потливость, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита и другие.

II. Менингеальный синдром — симптомокомплекс, обусловленный поражением мягкой и паутинной оболочек головного мозга, развивающийся вследствие воспаления и повышения внутричерепного дав-

10

ления. В основе менингеального синдрома лежит раздражение рецепторов сосудов оболочек, хориоидальных сплетений, чувствительных окончаний тройничного, блуждающего нервов, симпатических волокон.

1. Общемозговые симптомы:

а) головная боль очень интенсивная, мучительная, распирающего, диффузного характера;

б) рвота на высоте головной боли, полным ртом («мозговая» рвота без предшествующей тошноты). Для нее характерны неоднократные повторения независимо от приема пищи и лекарств;

в) изменения сознания — психомоторное возбуждение и неадек-

ватное поведение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома). Больной похож на человека в состоянии алкогольного опьянения, что в ряде случаев у взрослых больных приводит к ошибочному диагнозу на догоспитальном этапе: алкогольная интоксикация.

2. Собственно менингеальные симптомы делятся на 4 группы: 1-я группа — феномены гиперестезии: световой (светобоязнь),

звуковой (гиперакузия) и тактильной. Этот симптом требует определенной наблюдательности врача. Дети обнаруживают нетерпимость к осмотру, раздражаются при прикосновении к ним, капризничают, отворачиваются при ярком свете, не успокаиваются даже на руках у матери.

2-я группа — мышечные тонические напряжения:

•ригидность затылочных мышц: затруднение при попытке наклонить голову больного к груди (вызвана повышением тонуса мышц разгибателей шеи);

•симптом Бехтерева: при перкуссии скуловой дуги усиливается головная боль и непроизвольно возникает «болевая» гримаса на соответствующей половине лица;

•симптом Кернига: затруднение и болевая реакция при попытке распрямить ногу, предварительно согнутую под прямым углом, в коленном и тазобедренном суставах (рис. 1).

11

Скуловой симптом Брудзинского: та же реакция при постукивании по скуловой дуге.

Щечный симптом Брудзинского — при надавливании на щеку у больного поднимаются плечи и сгибаются предплечья.

Лобковый симптом Брудзинского — сгибание ног в коленных сус-

тавах при надавливании на лонное сочленение.

Нижний симптом Брудзинского исследуют одновременно с сим-

птомом Кернига: при попытке разогнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в коленном суставе и приводится к животу.

Симптом треножника: своеобразная поза, при которой больной сидит, опираясь на руки позади ягодиц.

Симптом Фанкони: невозможность сесть при разогнутых и фиксированных коленных суставах.

Симптом «поцелуя в колено»: вследствие разгибательной менингеальной позы невозможно прикоснуться лицом к колену.

Ригидность длинных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может согнуться вперед.

Крайняя степень выраженности синдрома — «менингеальная» поза, или поза «легавой собаки», «взведенного курка» (голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к животу, руки прижаты к груди, «ладьевидный» втянутый живот). Менингеальная поза — следствие рефлекторного тонического сокращения мышц.

У новорожденных и грудных детей выявляются:

•симптом Лессажа («подвешивания»), при котором приподнимание ребенка за подмышечные впадины приводит к сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в таком положении (у здорового ребенка ножки свободно двигаются);

•напряжение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии;

•симптом Мейтуса: при фиксации коленных суставов больной не может сесть в постели, спина и разогнутые ноги образуют прямой угол.

Вдетском возрасте (особенно в возрасте до 3 лет) «полный» менингеальный синдром наблюдается редко, даже при тяжелых гнойных менингитах, поэтому важна своевременная оценка оболочечного генеза головной боли, рвоты, при минимально выраженных ригидности затылочных мышц и симптома Кернига. При выявлении менингеальных

13

симптомов необходимо дифференцировать тоническое мышечное напряжение от ложной ригидности мышц, обусловленной болью (миозиты, радикулиты и пр.), которая может симулировать ригидность мышц затылка. В этих случаях решающим является методически правильное выявление симптома: при медленном и плавном сгибании головы вперед, без применения значительных усилий со стороны врача, ригидность затылочных мышц не отмечается, она появляется при быстром

иинтенсивном сгибании головы в результате болевой реакции.

К3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные бо-

левые феномены:

•болезненность при надавливании на глазные яблоки;

•в местах выхода на лице ветвей тройничного нерва;

•в местах выхода больших затылочных нервов (точки Керера);

•на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя);

•усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуло-

вых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).

К4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение.

При менингитах нередко выявляются признаки энцефалита или миелита, диагностика и оценка симптомов энцефалита должна проводиться

сучастием невропатолога. При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико-патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфекционных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энантема, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменение функций различных органов и систем. Это позволяет уже на догоспитальном этапе провести дифференциальную диагностику менингита от неинфекционных заболеваний с менингеальным синдромом.

Особенности течения менингита у детей первого года жизни:

1. Начало заболевания проявляется, как правило, резким плачем, беспокойством, нарушением сна.

2. Ребенок возбужден, часто вскрикивает, тянется ручками к голове. 3. Нередкий симптом менингита у детей 1-го года — судороги кло-

нико-тонического характера.

4. Ведущим менингиальным знаком у детей 1-го года является выбухание и напряжение большого родничка.

14

5.При многократной рвоте и срыгивании на фоне развития эксикоза на 2—3-й дни болезни и у страдающих гипотрофией большой родничок может быть запавшим.

6.Важным признаком данной патологии у детей этой возрастной группы является симптом «подвешивания» Лессажа. Течение болезни по сравнению со старшими детьми имеет склонность приобретать затяжной характер.

Синдром изменения ликвора

Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование ликвора.

Люмбальная пункция — это метод исследования, с помощью которого проводится забор ликвора (спинномозговой жидкости) для ее лабораторного исследования, а также для измерения внутричерепного давления, для введения лекарств.

Термин «спинномозговая пункция» в настоящее время заменен на термин «люмбальная пункция», или «поясничный прокол», а термин «спинномозговая жидкость» — на «ликвор». Это вызвано тем, что как сам больной, так и его родители и ближайшие родственники, не имеющие медицинского образования, пугаются, когда им говорят о необходимости проведения данного исследования. Они думают, что для исследования берут спинной мозг.

Выделяют абсолютные и относительные показания к проведению люмбальной пункции.

Абсолютные показания: подозрение на инфекцию ЦНС (менингит, энцефалит, вентрикулит), появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выражены.

Относительные показания: лихорадка неясного генеза, демиелинизирующие процессы, воспалительные полиневропатии, паранеопластические синдромы и др.

15

ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЮМБАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ

Положение больного

1. Лежа на боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, приведенными к животу; голова слегка согнута. Очень важно увеличить расстояние между остистыми отростками, что достигается максимальным сгибанием кпереди в поясничном отделе позвоночника.

Чтобы избежать бокового выгибания позвоночника, под туловище подкладывают подушку (рис. 3).

Рис. 3. Положение больного

при проведении люмбальной пункции лежа [2, c. 217]

Обычно пункцию производят в промежутках между остистыми отростками LIII—LIV или LIV—LV. Ориентируются при этом на остистый отросток LIV, который прощупывается на середине линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Строго соблюдают правила асептики: обрабатывают кожу йодом, затем протирают ее спиртом. В месте пункции производят анестезию, вводя тонкой иглой внутрикожно, а затем и подкожно 3—5 мл 2% раствора новокаина по ходу будущего прокола.

Специальную иглу с мандреном (толщина иглы до 1 мм, длина 10 см, угол скоса ее конца 45°) направляют внутрь в сагиттальной плоскости и несколько кверху, проходят кожу, подкожную клетчатку, прокалывают межостистую желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки (рис. 4).

16

Противопоказания к люмбальной пункции

1.Подозрения на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации).

2.Выраженность признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии.

3.При сочетанной черепно-мозговой травме: травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины.

4.Пролежни и инфекционно-нагноительные процессы в поясничнокрестцовой области.

Осложнения люмбальной пункции

К осложнениям люмбальной пункции относят:

•кровотечение не опасное, но затрудняющее оценку ликвора;

•менингизм, проявляющийся менингеальными оболочечными симптомами, головной болью, болью в пояснице, головокружением, тошнотой, иногда рвотой. Эти явления обычно проходят через несколько дней без лечения или под влиянием анальгетиков, седативных средств, при соблюдении постельного режима;

•ликворная гипотензия: следует учитывать, что отверстие в твердой мозговой оболочке после поясничного прокола может не закрываться несколько часов, а иногда и суток, вызывая истечение цереброспинальной жидкости и ликворную гипотензию;

•имплантационные холестеатомы в позвоночном канале после повторных люмбальных пункций (например, при лечении туберкулезного менингита) могут развиваться спустя несколько лет;

•угрожающее жизни ущемление ствола мозга: может развиться при объемном процессе в полости черепа или окклюзионной гидроцефалии.

Профилактика осложнений люмбальной пункции заключается

встрогом соблюдении показаний и противопоказаний к ее проведению, тщательном соблюдении правил техники ее выполнения.

Примесь крови в ликворе

Примесь крови в ликворе наиболее типична для субарахноидального кровоизлияния (разрыв аневризмы сосудов головного мозга, ЧМТ). В отдельных случаях при люмбальной пункции может быть поврежден

18

сосуд, и в ликворе появляется примесь «путевой крови». В случае интенсивного кровотечения и при невозможности получить ликвор необходимо изменить направление или пунктировать другой уровень. При получении ликвора с кровью следует провести дифференциальную диагностику между субарахноидальным кровоизлиянием и примесью «путевой крови». Это можно сделать непосредственно во время проведения люмбальной пункции. Для этого достаточно одной капли ликвора из пункционной иглы капнуть на белую салфетку:

1.При наличии «путевой крови» в центре получим пятно, окрашенное кровью, а по периферии светлый ободок ликвора.

2.При наличии субарахноидального кровоизлияния у больного пятно будет равномерно окрашено кровью.

Другой способ — оценка цвета надосадочной жидкости: ликвор желтого цвета (ксантохромный) — надежный признак кровоизлияния. Ксантохромия появляется уже через 2—4 часа после субарахноидального кровоизлияния (результат деградации гемоглобина из распавшихся эритроцитов). Небольшое субарахноидальное кровоизлияние бывает трудно визуально отличить от воспалительных изменений, в этом случае следует дождаться результатов лабораторного исследования. Редко ксантохромия может быть следствием гипербилирубинемии.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСТАВА ЛИКВОРА

Для стандартного исследования ликвор берут в три пробирки: на общий, биохимический и микробиологический анализы (в стерильную пробирку). На бланке направления на исследование ликвора врач должен указать не только фамилию больного, но и клинический диагноз и цель исследования. Следует помнить, что доставляемые в лабораторию образцы ликвора должны быть защищены от перегревания или охлаждения, а образцы, предназначенные для выявления бактериальных полисахаридов в серологических тестах, следует прогревать на водяной бане в течение 3 мин.

В норме ликвор:

•прозрачный;

•бесцветный;

19