Бактериальные гнойные менингиты. Т.Г.Филатова (2014г

ностью достижения синергидного взаимодействия оптимальных сочетаний антибиотиков, вводимых комбинированными путями. Субокципитальное и интравентрикулярное введение антибиотика осуществляется только нейрохирургом.

При торпидном течении менингита и недостаточной эффективности антибиотиков дозы препаратов по витальным показаниям повышают в 1,5—2 раза или комбинируют с введением ванкомицина (2,5—5 мг) или диоксидина (5—10 мг).

Для выбора антибиотика важно определить возбудителя БГМ и его чувствительность. В ожидании результатов проводят эмпирическую антибиотикотерапию, выбирая препарат с учетом следующих факторов: возраст и отягощающие сопутствующие заболевания. Учитывая возраст, предполагаемых возбудителей, известную чувствительность к антибактериальным препаратам, рекомендации различных авторов, составлен алгоритм эмпирической терапии. До тех пор пока возбудитель не установлен, в настоящее время в основном применяют антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3-го поколения) (табл. 6).

Таблица 6

Эмпирическая антимикробная терапия бактериальных менингитов (академик РАЕН, профессор Ю. Я. Венгеров) [5, 6]

30

В тех случаях, когда этиологический агент известен (как правило, на 3—5-й дни лечения), рекомендуется при хорошем клиническом эффекте лечение продолжать. При отсутствии выраженного эффекта антибактериальный препарат меняется согласно стандартам на конкретного возбудителя (табл. 7).

Таблица 7

Этиотропная антимикробная терапия при бактериальных менингитах

(академик РАЕН, профессор Ю. Я. Венгеров) [5, 6]

31

Продолжение табл. 7

32

33

Длительность проведения АБ терапии:

1.При отсутствии клинического эффекта проводится контрольная люмбальная пункция на 3-й день лечения с дальнейшей коррекцией антибактериальной терапии.

2.При клинической эффективности контрольная люмбальная пункция проводится через7—10 днейлечения соценкойдальнейшейтерапии.

3.Длительность лечения зависит от клинического улучшения состояния больного, а также от санации ликвора. При различных БГМ она разная (табл. 8).

Таблица 8

Ориентировочная продолжительность антибиотикотерапии в зависимости от этиологии менингита

(академик РАЕН, профессор Ю. Я. Венгеров) [5, 6]

Патогенетическая терапия менингитов

Синдромальное лечение включает:

•борьбу с гипоксией (в том числе ИВЛ);

•противошоковую терапию;

•дезинтоксикационную терапию;

•дегидратационную и противоотечную терапию;

•метаболическую и нейровегетативную защиту головного мозга;

•восполнение энерготрат организма.

Антигипоксическая терапия

При неосложненных формах заболевания:

• ингаляции увлажненного кислорода;

При появлении признаков ОНГМ (II степень отека):

•интубация больного и перевод на ИВЛ;

•для купирования судорожного синдрома:

34

—ГОМК (оксибутират натрия);

—диазепам;

—натрия тиопентал, непрерывно, до купирования судорожного приступа, с последующей поддерживающей дозой в течение 2 сут.

Противошоковая терапия

Целью противошоковой терапии является нормализация гемодинамики (АД, ЧСС) и восстановление адекватного кровотока в органах, прежде всего в почках и легких.

Для этого необходимо:

•инфузионная терапиия при соотношении кристаллоидов и коллоидов 3:1, под контролем ЦВД, осмолярности и электролитного состава плазмы;

•кортикостероиды;

•допамин;

•гепарин или фраксипарин;

•ингибиторы протеаз — гордокс или контрикал под контролем коагулограммы и времени свертывания крови.

Дезинтоксикационная терапия

Цель — купирование синдрома системного воспалительного ответа, коррекции реологических нарушений и расстройств микроцир-

куляции (полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез, свежезамороженная плазма, альбумин, гепарин или фраксипарин, контрикал, трентал).

Дегидратационная терапия

Цель — купирование внутричерепной гипертензии, отека и набухания головного мозга.

Для этого необходимо:

• осмодиуретики (манитол 10—15%-й р-р в/в из расчета 0,5— 1,0 г/кг, реоглюман);

•салуретики (лазикс — разовая доза 1—2 мг/кг), в сочетании с эуфиллином (в дозе 2 мг/кг 2 раза в сутки);

•онкодегидротанты (альбумин 10—20% р-р);

•диакарб (средняя суточная доза 0,25 г в течение 1—2 нед.) купирует гиперпродукцию ликвора;

•кортикостероиды для стабилизации гематоэнцефалического барьера. При критических состояниях — в преднизолоновом эквиваленте не

35

менее 10—15 мг/кг массы тела в сутки. В терапии ОНГМ предпочтительнее дексазон и гидрокортизон.

Метаболическая и нейровегетативная защита мозга

Цель:

1.Купирование оксидантного стресса и восполнение энергодефицита мозговой и оболочечной ткани:

•«унитиол + витамин Е + витамин С», витамины группы В, ноотропил (в/в и затем внутрь).

2.Купирование расстройств микроциркуляции и улучшение агрегатных свойств крови:

•кавинтон 1—3 раза в сутки, трентал, актовегин;

•при тяжелых и осложненных формах раствор натрия оксибутирата

вдозе 50—100 мг/кг до 6 раз в сутки, диазепам.

Восполнение энерготрат организма — адекватное энтеральное и парентеральное питание.

Симптоматическое лечение — аналгетики и нестероидные противовоспалительные препараты.

Восстановительная терапия в периоде реконвалесценции: рас-

ширение режима, массаж и ЛФК, физиотерапевтические процедуры, по показаниям — коррекция иммунологических нарушений, назначение ноотропных препаратов, адаптогенов, витаминов.

СТАНДАРТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

БОЛЬНЫМ МЕНИНГИТОМ БРИГАДАМИ СКОРОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

При подозрении на менингит и сроке 2 дня от начала заболевания при тяжелом состоянии больного показана антибактериальная терапия на догоспитальном этапе. До 2006 г. применялись пенициллин и левомицетин. После создания стандартов оказания медицинской помощи больным (2007) на догоспитальном этапе применяется цефтриаксон.

Менингит (гнойный) предполагает следующие меры:

1.Ингаляция кислорода.

2.Медикаментозная терапия:

•цефтриаксон в/в (отметить время);

36

•анальгин 50 % + димедрол 1 %.

При отеке головного мозга:

1.Ингаляция кислорода.

2.Катетеризация периферической вены.

3.Медикаментозная терапия:

•трисоль в/в капельно со скоростью 20 капель в минуту;

•дексаметазон в/м;

•аскорбиновая к-та 5 % в/в;

•лазикс в/в;

•реланиум (по показаниям).

4.Предупреждение развития ИТШ и ОНГМ.

5.Коррекция гипоксии.

6.Госпитализация в инфекционный стационар, транспортировка на носилках!

7.При отказе от госпитализации — вызов специализированной бри-

гады!

37

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Королева И. С., Белошицкий Г. В. Менингококковая инфекция и гнойные бактериальные менингиты / Под ред. В. И. Покровского. М.:

ООО«Медицинское информационное агенство», 2007. 112 с.

2.Бадалян Л. О. Детская неврология. 3-е изд. М.: Медицина, 1984. 576 с.

3. Цинзерлинг В. А., Чухловина М. Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики: Руководство для врачей. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2011. 584 с.

4. Трошин В. Д. Неотложная неврология: Руководство для врачей и студентов медицинских вузов. 2-е изд., испр. и доп. М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. 592 с.

5. Актуальные проблемы диагностики и лечения БГМ / Ю. Я. Венгеров, М. В. Нагибина, В. Ю. Ченцов и др. // Лечащий врач. 2008. № 9. С. 31—36.

6. Современные принципы диагностики и лечения больных бактериальными гнойными менингитами / Ю. Я. Венгеров, М. В. Нагибина, В. Ю. Ченцов и др. // Хирургия. 2009. № 3.

38

Приложение

Схема ориентировочной основы действий врача при проведении дифференциальной диагностики менингококкового менингита

39