обезболивание

Обезболивание

ЛЕКЦИЯ 

ТЕМА: «ОБЕЗБОЛИВАНИЕ». План.

1. Физиология боли.

2. Виды обезболивания.

3. Местная анестезия: виды и методы.

4. Местные анестетики.

5. Подготовка пациента к местной анестезии.

6. Осложнения местной анестезии, профилактика осложнений.

7. Понятие об общем обезболивании.

8. Виды общего обезболивания. Стадии наркоза.

9. Лекарственные средства для наркоза.

10. Подготовка пациента к наркозу.

11. Осложнения наркоза, профилактика осложнений.

12. Премедикация: цели, препараты для премедикации.

1. Физиология боли.

Боль представляет собой особого рода неприятное ощущение, реализующееся специальной системой болевой чувствительности и эмоциональными структурами головного мозга. Она сигнализирует о воздействиях, вызывающих повреждение мозговой ткани или об уже существующих повреждениях. Эти повреждения возникают вследствие действия внешних повреждающих факторов или развития патологических процессов в тканях. Восприятие и передачу болевого сигнала осуществляют ноцицептивные системы. Болевые сигналы вызывают адаптивный ответ – реакцию, направленную на устранение ноцицептивного (болевого) воздействия либо самой боли, поэтому в нормальных условиях боль играет роль важнейшего физиологического механизма защиты. Люди, не воспринимающие болевой чувствительности вследствие врожденной или приобретенной патологии нервной системы, не замечают повреждений, что может привести к тяжелым последствиям. Помимо описанной выше физиологической боли, существует патологическая боль. Главным критерием, отличающим патологическую боль от физиологической, является ее патогенное действие для организма. Непреодолимая, тяжелая, хроническая патологическая боль вызывает психические и эмоциональные расстройства и дезинтеграцию деятельности центральной нервной системы, нередко она приводит к суицидальным попыткам. Патологическая боль обусловливает развитие структурно – функциональных изменений и повреждение во внутренних органах, в сердечно – сосудистой системе. 2. Виды обезболивания. Анестезиология - это наука, изучающая вопросы операционного обезболивания организма и поддержания основных функций жизнедеятельности во время наркоза. Анестезия – мероприятия, предупреждающие патологические нарушения организма в связи с оперативным вмешательством. В зависимости от анестетика и способа его введения в организм различают местное и общее обезболивание. 3. Местная анестезия: виды и методы. Местное обезболивание – это обратимая и намеренно вызванная потеря болевой чувствительности в области хирургического вмешательства. Различают следующие виды местной анестезии: - терминальная – анестезия нервных окончаний, которую можно осуществлять смазыванием, орошением, охлаждением, инфильтрацией раствором анестетика; - проводниковая, при которой анестетик блокирует болевую чувствительность нерва на протяжении. Она может быть достигнута анестезией нервных стволов и ганглиев, внутрикостный или внутрисосудистым введением анестетика, а также введением препарата в спинномозговой канал или в перидуральное пространство. Основные преимущества местной анестезии: 1. сохранение сознания; 2. отсутствие специальной предоперационной подготовки (для предупреждения эмоционального стресса назначают премедикацию за 30 - 40 мин до операции препаратами седативного действия - седуксеном, реланиумом, нейролептиками - дроперидолом, наркоти­ческими аналгетиками - промедолом); 3. относительная простота и доступность выполнения; 4. отсутствие дорогостоящей аппаратуры для выполнения. Недостатки местной анестезии: 1. аллергические реакции; 2. эффект присутствия пациента на собственной операции; 3. невозможность использования при обширных операциях, когда требует­ся полная мышечная релаксация (расслабление); 4. невозможность использования у пациентов с нарушениями функции жизненно важных органов, когда требуются искусственная вентиляция легких и другие методы защиты от операционной травмы. 4. Местные анестетики. Наиболее часто применяемые средства для местной анестезии: Новокаин (прокаин) 0,25%, 0,5% для инфильтрационной анестезии, 1-2% для проводниковой и перидуральной, 5% для спиномозговой, 10 % для поверхностной анестезии. Дикаин – в офтальмологии в виде капель 0,25 – 2 % раствор; для анестезии зева и носовых ходов 1 % раствор. Тримекаин 1-2% для проводниковой, 0,25 – 0,5 % для инфильтрационной анестезии. Лидокаин для анестезии слизистых 4 – 10 % раствор, в глазной практике 2%, для проводниковой анестезии 0,5 - 2% раствор. 5. Подготовка пациента к местной анестезии. 1. Осмотр. 2. Сбор аллергического анамнеза. 3. Измерение артериального давления, подсчет пульса, измерение температуры. 4. Произвести за 20-30 минут премедикацию. 5. Осуществлять наблюдение за состоянием пациента. 6. Осложнения местной анестезии, профилактика осложнений. Осложнения местной анестезии чаще возникают при индивидуальной непереносимости препарата, превышении допустимой дозы или при погрешностях в технике проведения обезболивания. Первыми признаками развивающегося общего осложнения является беспокойство или возбуждение пациента, жалобы на слабость, головокружение, появление потливости, сыпи или розовых пятен на коже, тремор (дрожание) пальцев рук. Вслед за этими проявлениями могут возникнуть судоро­ги, потеря сознания, развитие коматозного состояния с на­рушениями дыхания и сердечной деятельности. Для профилактики осложнений необходимо:

• тщательно собирать аллергологический анамнез;

• использовать накожную пробу на чувствительность к но­вокаину;

• применять в качестве премедикации десенсибилизиру­ющие средства - димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;

• внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеопера­ционном периоде;

• не превышать максимально допустимых доз для анесте­тика;

• пользоваться раствором анестетика, к которому добав­лен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедля­ющий всасывание;

• перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца - аспирационная проба, при нахождении иглы в просвете со­суда появится кровь!

При возникновении осложнения медицинская сестра должна действовать быстро и грамотно и помо­гать врачу вывести пациента из тяжелого состояния.Она должна знать все возможные опасные для жизни изменения в работе органов и систем пострадавшего, зара­нее приготовить необходимые для их коррекции медика­менты и медицинскую аппаратуру. Таким образом, следует помнить, что препараты для местной анестезии являются сильнодействующими средствами (группа учета В), способными вызывать побочные эффекты и осложнения при их применении. 7. Понятие об общем обезболивании. Общее обезболивание или наркоз – искусственно вызванный фармакологическим или электрическим путем глубокий сон, сопровождающийся выключением сознания, угнетением или отсутствием болевой чувствительности, расслаблением мышц, угнетением других рефлексов. 8. Виды общего обезболивания. Стадии наркоза. Наркоз бывает ингаляционным и неингаляционным. Ингаляционный наркоз можно провести с помощью лицевой маски, с применением наркозного аппарата без интубации или с интубацией трахеи. Неингаляционный наркоз – методы. 1. внутривенная общая анестезия. Препараты вводят медленно, анальгезия развивается быстро, без стадии возбуждения. Применяется для введения в наркоз при эндоскопических исследованиях и кратковременных вмешательствах, не требующих расслабление скелетной мускулатуры.. 2. внутримышечная общая анестезия. Широко применяется кетамин (кеталар). Возможно использование в детской практике. Используется при многих манипуляциях (вскрытие абсцесса, перевязки, стоматологии). После пробуждения возможны двигательное возбуждение. 3. ректальный и пероральный метод общей анестезии. Практически используется редко вследствие сложности дозирования наркотика. 4. электромедикаментозная общая анестезия. Достигается путем сочетанного воздействия на ЦНС электрического тока, который обеспечивает анальгетический компонент, и ряда нейротропных медикаментозных средств для выключения сознания. Применяется в сочетании с транквилизаторами. 5.электропунктурная аналгезия – разновидность древнего китайского метода акупунктуры, т. е. воздействие на биологически активные точки тела. Своеобразное состояние, которое не является ни бодрствованием, ни сном, ни наркозом и характеризуется потерей болевой чувствительности при сохранении сознания и безразличии к окружающемуявляется нейролептоанальгезия. При этом виде наркоза применяется дроперидол и фентанил. НЛА обладает наркотизирующем, противошоковым эффектом, почти не оказывает угнетающего влияния на печень, почки, миокард, дыхание, обладает противорвотным свойством. Основным видом часто применяемого общего обезболивания является эфирный наркоз. В течение наркоза различают четыре стадии: 1 стадия анальгезии – длится 3 - 8 минут, по мере поступления наркотического вещества в организм наступает частичная анелгезия и постепенное засыпание. Зрачки реагируют на свет, обычных размеров или слегка расширены. 2 стадии возбуждения, наступает двигательное возбуждение пациента, сопровождающееся бессвязной речью. Зрачки слегка расширены, АД повышается, отмечается тахикардия, рот открывается с трудом. Опасное осложнение этой стадии – фибрилляция желудочков. 3 стадия – хирургическая. Характеризуется отсутствием болевой чувствительности и сознания. Имеет 4 уровня. 1 уровень (поверхностный наркоз). Спокойный сон, глазные яблоки совершают медленные круговые движения, зрачки сужены, реагируют на свет, АД и пульс близки к норме, тонус мышц сохранен, поэтому полостные операции без миорелаксантов затруднены. 2 уровень (средней глубины) Неподвижность глазных яблок, зрачки узкие, реакция на свет снижена, дыхание глубокое, ровное, АД в норме, пульс учащен. Мышечный тонус ослаблен, что позволяет делать операции на брюшной полости без миорелаксантов. Дальнейшее углубление наркоза опасно и недопустимо. 3 уровень (глубокий наркоз) Зрачки расширены, на свет не реагируют, глазное яблоко сухое, дыхание нарушенное поверхностное. Выраженная тахикардия, падение АД. 4 уровень (предагональное состояние) Наступает паралич дыхания и кровообращения, кожные покровы покрываются холодным липким потом, приобретают серый оттенок. Наступает клиническая смерть. После прекращения подачи эфира в обратном порядке меняются стадии наркоза, наступает 4 стадия – пробуждение. Во время проведения анестезиологического пособия ведутся два основных документа – история болезни, куда врач-анестезиолог записывает характер и особенности течения анестезии, и анестезиологическая карта, которая заполняется медсестрой-анестезистом. По окончании операции анестезиологическая карта вкладывается в историю болезни или хранится в отделении анестезиологии. История болезни с записью врача – анестезиолога и анестезиологическая карта - юридические документы, подтверждающие правильность действий врача. 9. Лекарственные средства для наркоза. Для неингаляционного наркоза используют внутривенное (чаще) введение барбитуратов (тиопентал-натрия, гексенал), оксибутирата натрия (ГОМК), кетамина и т.д. Кроме этого различают простой наркоз (мононаркоз) и комбинированный. При простом наркозе используется один анестетик, ин­галяционный или неингаляционный. Применение такого наркоза ограничено лишь небольшими по длительности операциями - вскры­тие абсцесса, репозиция костных отломков при переломах. При многокомпонентном комбинированном наркозе используется несколько анестетиков, введенных одновременно или в определенной последовательности с целью достижения наибольшего анальгетического эффекта. Для ингаляционного наркоза используют общие анестетики в виде пара или газов. К таким общим анестетикам относятся: эфир, закись азота, метоксифодран (пентран), фторотан, хлорэтил, циклопропан, трихлорэтилен. Для дозированной подачи жидких и газообразных наркотических веществприменяются аппараты (Полинаркон, РО – 6). Аппараты состоят из баллонов, в которых находятся газообразное вещество или кислород, дозиметров, которые обеспечивают дозированную подачу этих веществ, испарителя (в нем происходит превращение жидких наркотических веществ в пар) и дыхательной системы: гофриров. шланги, клапан вдоха и выдоха, дыхательный мешок, адаптер, адсорбер. Эндотрахеальный наркоз основан на ингаляции анестетических веществ через интубационную трубку. Этот метод требует отключения самостоятельного дыхания пациента и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на протяжении всего наркоза. В настоящее время является основным видом общей анестезии. Инструменты для интубации трахеи: роторасширитель, языкодержатель, зубные распорки, набор стерильных эндотрахеальных трубок, адаптер для соединения трубки с наркозным аппаратом, ларингоскоп, корнцанг, медицинский отсос, шприц для раздувания муфты эндотрахеальной трубки воздухом,1 % р- р дикаина для анестезии корня языка, стерильные салфетки. Миорелаксанты– вещества, вызывающие расслабление поперечнополосатой мускулатуры. При этом происходит выключение самостоятельного дыхания, поэтому его проводят искусственно. 1) поляризующего действия - Дитилин (листенон, миорелаксин) Расслабление мускулатуры и апноэ в течение 3-6 мин. 2) антидеполяризующего действия - Тубокурарин, диплацин Расслабление мышц длится 20-40 минут Антидотом миорелаксантов является прозерин в/в 2 – 3 мл 0,5% раствора. 10. Подготовка пациента к наркозу. Обязательным моментом является осмотр больного перед операцией, но при этом важное значение имеет не только основное заболевание, по поводу которого предстоит оперативное вмешательство, но и наличие сопутствующих заболеваний, о которых подробно расспрашивает анестезиолог. Важна санация ротовой полости при наличии шатающихся и кариозных зубов, так как они могут являться дополнительным и нежелательным источником инфекции. Большое значение имеет аллергологический анамнез. При наличии у пациента отягощенного аллергоанемнеза в премедикацию вводят десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин) в больших количествах. Важным моментом является наличие у больного в прошлом операций и наркозов. Выясняется, какие были наркозы и не было ли осложнений. Первым правилом подготовки пациента к обезболиванию при проведении любой операции и при использовании любого наркоза является очищение желудочно-кишечного тракта (через зонд промывают желудок, проводят очистительные клизмы). Для подавления психоэмоциональной реакции перед оперативным вмешательством пациенту проводят медикаментозную подготовку – премедикацию. На ночь назначают феназепам внутримышечно. Пациентам с лабильной нервной системой назначают транквилизаторы (седуксен, реланиум) за сутки до операции. За 40 мин до оперативного вмешательства внутримышечно или подкожно вводят наркотические анальгетики: 1 мл 1–2 %-ного раствора промолола или 1 мл пентозоцина (лексира), 2 мл фентанила, или 1 мл 1 %-ного морфина. Для подавления функции блуждающего нерва и уменьшения саливации вводят 0,5 мл 0,1 %-ного раствора атропина. Непосредственно перед операцией осматривают полость рта на наличие съемных зубов и протезов, которые извлекают. 11. Осложнения наркоза, профилактика осложнений. Осложнения наркоза: развитие ларингоспазма, бронхоспазма, поломка зубов, травма слизистой, возникновение рвоты, затекание рвотных масс в дыхательные пути, асфиксия от западения языка, передозировка наркотика с угнетением дыхания, гипоксия в случае ошибочного введения трубки в пищевод вместо трахеи. 12. Премедикация: цели, препараты для премедикации. Премедикация - предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель - снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов. Она включает в себя наркотический анальгетик (промедол), седативный (реланиум) и антигистаминный препарат(димедрол), антихолинергические средства (атропин). Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно за 30-40 минут до операции.