Мастит.
1. Мастит
Мастит (устаревший термин — "грудница") – это воспаление грудной железы, обусловленное хирургической инфекцией.
Болезнь в подавляющем большинстве случаев встречается у женщин после первых родов (до 15% рожениц), при этом около 90% гнойных воспалений молочной железы встречается в послеродовом периоде; 5% во время беременности и 5% у небеременных.
Немного чаще поражается правая молочная железа, редко обе железы.
У мужчин это заболевание встречается крайне редко.
Этиология. Примерно в 80% случаев возбудителем заболевания является золотистый стафилококк.
Патогенез. В возникновении процесса принимают участие различные неблагоприятные факторы, носящие название предрасполагающих:
1. Снижение резистентности (сопротивляемости) организма.
2. Застой молока в грудной железе (лактостаз).
3. Наличие входных ворот инфекции.
Причины снижения резистентности организма - нормально протекающая беременность, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (ревматизм, пороки развития); - патология беременных (нефропатия); - тяжелое течение родов (кровотечение); - простудные заболевания.
Причины лактостаза
- несоответствие физиологической активности железистой ткани и молочных ходов (особенно после первых родов);
- плоский сосок;
- плохой уход за молочной железой и соском;
- наличие трещин соска;
- отказ ребенка от грудного кормления и переход на искусственное вскармливание.
Инфекция может возникнуть эндогенным и экзогенным путем. Гораздо чаще она бывает экзогенной.
Входными воротами в 50% случаев являются трещины соска, ссадины, экземы, небольшие ранки, возникающие при вскармливании грудью.
Пути контаминации
1. Через молочные ходы (каналикулярный).
2. Лимфогенно (из ран, трещин и т.д.).
3. Гематогенно (бактеремия, сепсис).
Патогенез лактационного мастита
После родов в течение недели резко падает уровень эстрогенов и прогестерона, которые в период беременности стимулировали рост ткани железы, а именно протоков и прочей логистической инфраструктуры по выведению молока.
В то же время уровень пролактина (гормона, который вызывает и поддерживает образование молока) остаётся прежним и может даже возрастать. Таким образом, на имеющихся и отстроенных в железе до родов мощностях начинается активный синтез и выведение молока. Однако организм не всегда может точно сбалансировать его необходимое количество и суммарный просвет протоков в сосках. В таких случаях в отдельных альвеолах или протоках формируется застой: молоко накапливается и растягивает стенки альвеолы/протока. Так возникает лактостаз. Он не всегда превращается в мастит.
При лактостазе сжимаются микрокапилляры соседней ткани. Это затрудняет локальное действие иммунных механизмов, которые и без того ослаблены на фоне общего падения иммунитета после родов. В этот момент на сцену патогенеза выходит населяющая протоки микрофлора — пресловутый стафилококк. И само молоко, и окружающие сдавленные ткани являются прекрасной беззащитной питательной средой для бактерий, поэтому их количество в точке лактостаза начинает расти в геометрической прогрессии.
Разумеется, иммунная система быстро распознаёт рост бактериальной нагрузки в указанном месте. Чтобы изолировать и уничтожить очаг, она активирует своё главное оружие — процесс воспаления. Однако при уничтожении бактерий клетки иммунной системы повреждают близлежащие ткани тела человека. В итоге кровоснабжение этих тканей нарушается и возникает микротромбоз капилляров.
Погибшие клетки образуют массу органики, которая вновь может быть использована оставшимися бактериями как питательная среда. Таким образом, в месте септического воспаления некоторые процессы замыкаются в порочный круг и могут завершиться не в пользу пациентки.
Острый воспалительный процесс начинается скоплением серозного экссудата в межклеточных пространствах и лейкоцитарной инфильтрацией. Это так называемая серозно-инфильтративная стадия острого мастита. В этой стадии процесс носит обратимый характер.
При прогрессировании процесса воспаление переходит во флегмонозную форму с последующим расплавлением тканей и абсцедированием. Образуются абсцессы различной величины, численности и локализации. Некротические участки ткани отделяются как секвестры. В гнойный процесс вовлекаются и молочные ходы. При тромбозе сосудов, при соединении гнилостной или анаэробной инфекции может развиться гангренозная форма мастита.
Классификация и стадии развития лактационного мастита
Имеющие прикладное значение классификации лактационного мастита (и мастита вообще) отражают следующие его параметры:
форму течения;
анатомическую локализацию, степень распространения очага воспаления и стадию воспалительного процесса.
По форме течения выделяют острый и хронический мастит. Острым лактационным маститом называют внезапно возникший в течение нескольких дней мастит с описанными выше симптомами.
Если в процессе лечения (или "нелечения") симптомы стихают, но не исчезают совсем, либо ненадолго проходят, а затем вновь появляются, то спустя шесть месяцев можно говорить о переходе в хроническую форму.
Хронический мастит создаёт целый ряд проблем. Он может спровоцировать формирование свища (патологического хода из очага воспаления на поверхность кожи с выделениями из него) или существенно затруднить скрининг новообразований молочной железы, а также в любой момент перейти в острый мастит.
Второй ряд характеристик удачно отображается с помощью отечественной классификации профессора Б.Л. Гуртового 1975 года.
По характеру воспалительного процесса доктор выделял две формы лактационного мастита:
негнойные — серозный и инфильтративный мастит;
гнойные — абсцедирующий, инфильтративно-абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный мастит.
Эти формы, по сути, являются последовательными стадиями острого воспалительного процесса:
Серозный (начинающийся).
Инфильтративный.
Гнойный (обычно без лечения мастит приобретает гнойный характер на 3-4 день от начала воспалительного процесса):
инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой;
абсцедирующий: фурункулёз ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный);
флегмонозный: гнойно-некротический;
гангренозный.
По локализации воспалительного очага в рамках приведённой локализации различают:
подкожный;
субареолярный;
интрамаммарный;
ретромаммарный;
тотальный.
При последнем варианте поражаются все отделы молочной железы.