І. В операционной ране:
1. инфильтрат; 2. нагноение: а) поверхностное; б) глубокое; 3. лимфорея; 4. кровотечение: а) капиллярное; б) из крупного сосуда вследствие несостоятельности сосудистого шва или арозии. II. На оперированной конечности:
1. субфасциальный постишемический отёк; 2. тромботическая реоклюзия артерии; 3. острый тромбоз магистральных вен; 4. гангрена. III. В жизненно важных органах:
1. миоглобинурический нефроз (ренальный синдром); 2. эмболия почечных артерий; 3. эмболия брыжеечных артерий; 4. эмболия мозговых артерий; 5. эмболия артерий, неоперированных конечностей; 6. тромбоэмболия легочной артерии.
Среди осложнений следует выделить тромбозы и кровотечения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Может возникать инфицирование аллопротеза (шунта), и также диктует активную хирургическую тактику. При развитии гангрены выполняют ампутацию конечности. Вопросы о сроках проведения такой операции и её объеме решаются индивидуально. Реабилитация.
При I стадии работающие в благоприятных условиях профессионально трудоспособны. Для профилактики обострения решением ЛКК поликлиники определяются ограничения в работе, которые не ведут к снижению квалификации. Люди физического труда должны быть переведены на легкую работу, а если это ведет к снижению квалификации, то определяется III группа на период переподготовки. Во II стадии трудоспособны лишь люди умственного труда и административно-хозяйственные служащие. Лицам неквалифицированного физического труда определяется III группа инвалидности. II группа определяется больным с ампутацией (бедра, голени) одной и при поражении во II стадии – другой конечности. В III стадии все признаются инвалидами III группы, при необходимости нуждаются в уменьшении объема производственной деятельности. Частые обострения болезни дают основание определить II группу инвалидности. В IV стадии – определяют II группу, а при поражении обеих ног І группу инвалидности.
Облитерирующий эндартериит.
Облитерирующий эндартериит — это заболевания сосудов нейрогуморального генеза, которое начинается с поражения периферического русла, главным образом артерий, и приводит к облитерации их просвета. Облитерирующий эндартериит занимает второе место среди заболеваний периферических артерий. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20-30 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет 99:1. Этиология и патогенез.
В этиопатогенезе облитерирующего эндартериита значительную роль играет последовательное или же одновременное влияние таких факторов, как низкая температура /переохлаждение стоп, их ознобление, отморожения/, никотиновая интоксикация, механические травмы, особенно черепно-мозговая, и др. Изменения в стенках сосудов приводят к аутоиммунным процессам, которые значительно усиливают пролиферативные процессы интимы сосудов. Первыми поражаются сосуды, питающие артерии. Это способствует нарушению интракапиллярного кровотока с последующим повышением проницаемости стенок кровеносных сосудов, появлением боли и реакций симпатоадреналовой системы. Последнее вызывает спазм регионарных сосудов, замедление кровотока, гиперкоагуляцию и в конечном результате — некроз тканей. Классификация болезни.
В клиническом течении облитерирующего эндартериита выделяют стадии: 1— ишемическую; 2 — трофических расстройств; 3—язвенно-некротическую; 4 — гангренозную. М.И.Кузин (1987) выделяет следующие стадии облитерирующего эндартериита: І стадия — стадия функциональной компенсации.
Больные отмечают зябкость, парестезии в пальцах стоп, повышенную утомляемость, перемежающуюся хромоту, появляющуюся при ходьбе со скоростью 4-5 км/ч на расстоянии более 1000 м. ІІ стадия — стадия субкомпенсации. Характерно появление перемежающейся хромоты после 200 м ходьбы(ІІ А), или раньше (ІІ Б). Кожа стоп и голеней становится сухой, лущится, появляется гиперкератоз. Замедляется рост волос на конечностях, начинает развиваться атрофия подкожной клетчатки и мелких мышц стопы. ІІІ стадия — стадия декомпенсации. Характерно появление боли в конечностях в покое, невозможность пройти больше 25-50 м. Прогрессирует атрофия мышц голени и стоп, больные вынуждены для уменьшения боли в конечностях опускать их. ІV стадия — стадия деструктивных изменений. Боль в стопе и паль цах становятся невыносимой. Присоединяется отек стоп и голеней, появляются язвы, а в дальнейшем гангрена пальцев и стоп, которая чаще протекает по типу влажной. Клиническая симптоматика.
Симптом перемежающейся хромоты является кардинальным в диагностике облитерирующего эндартериита и облитерирующего атеросклероза. Перемежающаяся хромота. Появление этого симптома зависит от степени ишемии мышц, потребность которых в кровоснабжении увеличивается при ходьбе, а кровообращение в капиллярах остается на недостаточном уровне. Существенную роль здесь играет сосудистый спазм. Характер болевых ощущений при перемежающейся хромоте зависит от локализации ишемии. Так, боль на подошвенной поверхности стопы и в пальцах бывает жгучей. В области берцовых мышц она часто судорожная, спастическая или ноющая. Болевые ощущения в мышцах бедра можно характеризовать как ощущения усталости или слабости. Быстрое нарастание интенсивности перемежающейся хромоты является предшественником ишемической боли в покое, язв, гангрены. Для облитерирующего эндартериита характерным является постоянная ноющая боль на ранних стадиях заболевания. Её появление связано с раздражением остеорецепторов ишемизированных костей стопы. Зябкость можно расценивать как патологию при наличии асимметрии чувствительности конечностей к холоду и при появлении этого симптома в теплое время года или в теплом помещении. Ощущение зябкости появляется одновременно с охлаждением кожи, расстройствами чувствительности и болью. Парестезии. Недостаточность кровообращения влияет и на функцию нервной системы, проявляющуюся судорогами и парестезиями нижних конечностей (онемение, ползанье мурашек, покалывание), которые следует расценивать как проявление ишемизации тканей. Утомляемость возникает вследствие генерализованного спазма коллатеральных сосудов при ходьбе и физической нагрузке. Изменение цвета кожных покровов. В зависимости от выраженности расстройств периферического кровообращения кожа может быть бледного, синюшного, багрово-синюшного цвета. На поздних стадиях проявляются не только функциональные, но и органические нарушения проходимости основного артериального ствола, а коллатеральное кровообращение еще не развито, бледность кожи становится особенно резко выраженной и приобретает стойкий характер. Местная гиперемия кожи с цианозом возникает при некротических изменениях, которые сопровождаются воспалительными реакциями. Это так называемая «холодовая гиперемия» тканей без повышения температуры, которая возникает вследствие нарушения кровоснабжения. Вместе с тем, тромбоз вен, некроз и гангрена проявляются цианозом и темно-бурым цветом кожи. Трофические изменения. В начальных периодах заболевания у больных возникает потливость ног, которая в следующих стадиях заболевания постепенно исчезает. Кожа теряет свою эластичность, становится сухой, складчатой, на ней появляются трещины и омозолелости.
Ногти изменены, они темнеют, деформируются, замедляется их рост. Эти же изменения приводят к развитию плоской стопы, атрофии мышц и проявлений диффузного или пятнистого остеопороза стопных и берцовых костей. Отёк тканей является постоянным спутником некроза и гангрены. При этом значительную роль играют артериовенозные и лимфовенозные анастомозы. Быстрое сбрасывание артериальной крови в венозное русло приводит к повышению венозного давления и усилению транссудации. Это повышает гипоксию тканей и способствует накоплению недоокисленных продуктов. Венозная система при облитерирующем эндартериите часто поражается тромбофлебитом. Патологический процесс в венах рефлекторно ухудшает артериальное кровообращение. Спазм артерий сопровождается цианозом. Это обусловило термин «синий тромбофлебит». Некроз тканей и гангрена конечности. Язвы при облитерирующем эндартериите характерного вида: они круглые, их края и дно покрыты бледно-серым налётом без каких-либо признаков регенерации и эпителизации. Кожа вокруг истончена, наподобие «пергамента», синюшная или багрово-синюшная с маловыраженными проявлениями воспаления. Язвы у таких больных довольно болезненные, причем боль особенно беспокоит ночью. Прогрессирование некроза приводит к развитию гангрены, распространению которой в проксимальном направлении предшествует отек тканей. Течение заболевания и выраженность симптомов зависят от стадии. При ишемической стадии наблюдается утомляемость ног во время ходьбы, зябкость, парестезии и судороги в мышцах. Объективно отмечают изменение цвета и температуры кожи стоп, лабильность сосудистых реакций, сохранение пульсации и бледность фона капилляроскопической картины. Ангиограмма без патологических изменений. Стадии трофических расстройств свойственна резкая утомляемость и зябкость ног, выраженные парестезии и появление боли при ходьбе в виде «перемежающейся хромоты». При объективном обследовании выявляют бледность или цианоз кожи стоп, нарушение роста ногтей, их деформацию, изменения кожи наподобие «пергамента», выпадение волос, снижение температуры кожи и ослабление, вплоть до отсутствия, пульсовой волны на артериях стопы. При капилляроскопии у больных можно наблюдать уменьшение количества капилляров и спазм артериальной ветви капиллярной петли. На артериограмме выявляется окклюзия артерий голени. Для язвенно-некротической стадии характерными являются постоянная сверлящая боль в покое, которая усиливается при горизонтальном положении. В области пальцев стопы возникают язвы. Ходьба резко затруднена, сон нарушен, аппетит отсутствует. Часто к язвенному процессу присоединяются явления восходящего тромбофлебита и лимфангоита. Четко выраженная атрофия мышц, бледность кожных покровов (цианоз в области язв), снижение температуры кожи и отсутствие пульса на артериях стопы. Трофические расстройства проявляются не только на коже, но и в костях (пятнистый остеопороз). На артериограмме можно выявить окклюзию двух или трех артерий голени. При капилляроскопии, имеющей бледный или цианотичный фон, уменьшение количества капилляров и их деформация. Гангренозную стадию характеризуют симптомы токсемии и её влияние на психику, сердечно-сосудистую систему, почки и печень. Больные теряют сон, не спят ни днем, ни ночью. Развившаяся гангрена, может протекать как влажная или сухая. При этом определяется некроз мягких тканей, а часто и костей стоп, отёк голени, восходящий лимфангоит, тромбофлебит и паховый лимфаденит. Температура кожных покровов конечности при сухой гангрене обычно снижена, при влажной — может быть нормальной. На ангиограмме — окклюзия артерий стопы, голени, а нередко и бедренной артерии.
Среди осложнений облитерирующего эндартериита чаще встречаются артериальный тромбоз и гангрена конечностей. Последняя также может развиваться в виде сухой или влажной.
Сухая гангрена чаще возникает там, где мало или совсем нет мышц и слабо развита подкожная жировая клетчатка. Демаркационная линия четкая, вдоль её края наблюдают незначительно выраженную зону воспаления.
Влажная гангрена развивается в тех случаях, когда на фоне хронической артериальной недостаточности возникает тромбоз сосудов. Последний может развиться не только в артериях стопы, но и в артериях голени. Конечность отёчная, кожа на ней напряжена, сквозь её бледный фон просвечивают синие полосы вен. Демаркационная линия в таких ситуациях выражена плохо. В условиях влажной гангрены развивается и приобретает первостепенное значение синдром общей токсемии. Кроме вышеуказанных симптомов хронической артериальной недостаточности выявляются и другие признаки: Симптом плантарной ишемии Оппеля состоит в побледнении подошвенной поверхности стопы пораженной конечности, поднятой кверху. В зависимости от скорости появления побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности. При тяжёлой ишемии оно наступает на протяжении ближайших 4-6 с. Проба Шамовой. Больному предлагают поднять кверху на 2-3 мин. выпрямленную в коленном суставе ногу и в средней трети бедра накладывают манжетку аппарата Рива-Роччи, в которой создают давление, превышающее систолическое. После этого ногу опускают в горизон-тальное положение и через 4-5 мин. манжетку снимают. У здоровых людей через 30 сек. появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. Если она наступает через 1-1,5 мин., то это свидетельствует о сравнительно небольшой недостаточности кровообращения конечности, при задержке ее до 1,5-3 мин. – более значительной и более 3 мин. –о значительной недостаточности кровообращения. Коленный феномен Панченко. Больной сидя, забрасывает больную ногу на здоровую и вскоре начинает ощущать боль в берцовых мышцах, ощущение онемения в стопе, ощущение ползанья мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности. Лабораторные и инструментальные методы диагностики.
1 Общий анализ крови. 2 Общий анализ мочи. 3 Биохимический анализ крови с определением показателей липидного обмена, общего холестерина, триглицеридов. 4 Коагулограмма. 5 Капилляроскопия. 6 Реовазография. 7 Осциллография. 8 Аортоартериография. 9 Доплерография. 10 Термография. 11 ЭКГ. Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз облитерирующего эндартериита представлен в таблице 1. Лечебная тактика и выбор метода лечение. Лечение облитерирующего эндартериита, в зависимости от стадии течения болезни, может изменяться, однако основной целью всегда должно быть восстановление или улучшение капиллярного кровообращения. Консервативное лечение.
Больным назначают сосудорасширяющие препараты миотропного действия. К ним относятся папаверин, галидор, андекалин, вазодилан. Наибольшее распространение приобрели папаверин, механизм действия которого сводится к его адсорбции на поверхности гладкомышечных волокон и, вследствие этого, изменения их потенциала и проницаемости. При этом улучшается обмен в мышечных структурах сосудистой стенки и расширяется их просвет. Ганглиоблокирующие средства, к которым относится бензогексоний, мидокалм, ганглерон, димеколин, пентамин. Эти препараты осуществляют временную блокаду вегетативных ганглиев, прерывают эфферентные сосудосуживающие импульсы и снижают тонус спазмированных сосудов. Десенсибилизирующие средства (димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин, тавегил) своевременно блокируют влияние гистамина и вызывают к сосудорасширяющий эффект, уменьшая при этом проницаемость и ломкость сосудистой стенки. К препаратам, которые влияют на реологические свойства крови, относятся декстраны (реополиглюкин, полиглюкин). Они снижают вязкость крови, предупреждают агрегацию форменных элементов, уменьшают общее периферическое сопротивление, повышают фибринолитическую активность крови. Реологические свойства крови улучшают также антикоагулянты (прямого и непрямого действия) и антиагреганты (аспирин). Средства действующие на микроциркуляцию. Они предназначены для восстановления кровообращения на уровне капилляров, артериол, венул, ликвидации повышенной их проницаемости и инактивирования гистамина и серотонина в тканях. К таким препаратам относятся трентал, пармидин, никотиновая кислота, солкосерил, актовегин. Гормональные препараты. Применение глюкокортикоидов при облитерирующем эндартериите оправдано с точки зрения их десенсибилизирующего и противовоспалительного действия. Однако, следует помнить, что длительное и бессистемное их назначение может привести к стойкому снижению секреции гормонов и гипотрофии кортикального слоя надпочечных желез. Оптимальным вариантом применения гормональных препаратов в таких случаях следует считать назначение анаболических гормонов (неробол, ретаболил, метиландростендиол). Не имея специфического гормонального действия, они улучшают белковый, жировой, водно-солевой обмены и процессы регенерации при трофических язвах. В процесс лечения включают физиотерапевтические процедуры, оксигенотерапию и ГБО. Особое внимание следует при этом уделять блокаде ганглиев, нервных стволов и сплетений. Учитывая ступенчетую систему регуляции сосудистого тонуса, такие блокады можно осуществлять на разных уровнях вегетативной нервной системы: блокада звездчатого, верхнегрудных симпатических ганглиев и ганглиев поясничного отдела симпатического ствола. Определенное значение имеют также паранефральные, эпидуральные, параартериальные и внутриартериальные блокады. Новокаиновые блокады симпатической нервной системы можно использовать как с диагностической, так и с лечебной целями. Хирургическое лечение.
При неэффективности консервативной терапии применяют хирургическое лечение. Наиболее распространенным оперативным вмешательством у больных облитерирующим эндартериитом является симпатэктомия.
Ганглионарная симпатэктомия решает такие задачи: полно и на протяжении длительного времени снимает ангиоспазм, ликвидирует или значительно снижает интенсивность боли. Операция особенно эффективна в начале заболевания. На следующих стадиях симпатэктомия теряет свое обезболивающее действие. Операцию выполняют на фоне консервативного лечения, которое должно быть продолжено и в послеоперационном периоде. При поясничной симпатэктомии удаляют 1-3 симпатических ганглия. Противопоказаниями к проведению симпатэктомии являются: 1. атоническое и спастико-атоническое состояние капилляров; 2. отсутствие эффекта при блокировании ганглиев; 3. полная непроходимость подколенной артерии; 4. показатель реактивной гиперемии более 3 мин; 5. анатомическая и функциональная недостаточность коллатералей. При прогрессировании заболевания, возникновении и развитии гангрены проводят ампутацию или экзартикуляцию конечности. Показаниями к ней являются: прогрессирующая влажная гангрена с тяжелым синдромом токсемии, гангрена на фоне диабета, гангрена конечности при резко выраженной коронарной недостаточности, некроз с нарушениями оттока вследствие тромбоза венозной системы конечности, наличие некроза в области пятки. Осложнения у больных с облитерующим эндартериитом аналогичны осложнениям при облитерирующем атеросклерозе. Реабилитация.
I стадия – больные трудоспособные, но не при низкой температуре, не в сыром помещении, в воде, или при общем охлаждении тела, тяжёлой физической нагрузке. Больных решением ЛКК нужно трудоустраивать на равноценную по квалификации работу в условия, которые исключают отрицательные факторы внешней среды. Диспансеризация, своевременное трудоустройство + планированное лечение необходимы для реабилитации больных. При невозможности выполнить такие условия больные направляются на ЛКК для назначения III группы инвалидности на период приобретения новой профессии. При II стадии запрещается тяжёлый физический труд, нервно-психические перегрузки, длительное пребывание на ногах, работа в неблагоприятных условиях. Эти больные требуют перевода на легкую работу, а если при этом снижается квалификация – определяется III группа инвалидности. В предпенсионном возрасте — II группа инвалидности. Люди умственного труда в ишемической стадии — трудоспособны. В стадии декомпенсации – признаются ограниченно пригодными к работе при создании специальных условий. При безуспешности лечения – признаются нетрудоспособными. При III стадии – больные нетрудоспособны, нуждаются в продолжительном стационарном лечении. При заживлении язвы, некрэктомии и ампутации с исчезновением боли они признаются инвалидами III группы. Тех, кто требует ухода ВТЭК признает инвалидами I группы.