Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Рабочие тетради / RT_diagn_glomerulonefritov_i_pielonefrita

.odt
Скачиваний:
7
Добавлен:
05.05.2022
Размер:
440.84 Кб
Скачать

ПМ. 01 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Раздел 2 Диагностика заболеваний

Тема 1.01.13. Диагностика острого и хронического гломерулонефритов.

Тема 1.01.14. Диагностика острого и хронического пиелонефритов. Диагностика мочекаменной болезни. Диагностика хронической почечной недостаточности

1.Заполните таблицу .Дифференциальная диагностика пиелонефритов и гломерулонефритов.

Признак

Пиелонефрит

Гломерулонефрит

Этиология

Специфического возбудителя не существует, наиболее значимыми являются: E.coli Proteus spp. P.aeruginosa Enterobacter spp Staphylococus spp. Enterococcus faecalis

Как правило, это микробно-вирусные ассоциации

Острый, Хронический. 1). Бактерии, на первом месте -гемолитический стрептококк

группы А , другие бактерии.

2). Вирусы (ВГВ, ВГС, грипп, парагрипп, краснуха, ВИЧ, ЦМВ, ВПГ, Коксаки, Эхо-вирусы и т.д.).

3). Простейшие (малярийный плазмодий).

4). Гельминты (описторхоз, шистосомоз).

5). Лекарства (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, цитостатики, сыворотки, вакцины).

6). Яды, токсины (соли тяжелых металлов, растворители, растительные яды, яды насекомых).

7). Алкоголь.

8). Беременность.

9). Трансплантация органом и тканей.

10). Опухоли.

11). Наследственность (синдром Альпорта).

Патогенез

Первичный (необструктивный) пиелонефрит –

микробно-воспалительный процесс в интерстиции и

чашечно-лоханочной системе почки, развивающийся

без органический или функциональных нарушений

уродинамики. Вторичный (обструктивный)

пиелонефрит – инфекционновоспалительный процесс в

интерстиции и чашечнолоханочной системе почки,

развивающийся на фоне

органических или

функциональных нарушений

уродинамики.

Повреждение клубочков, стрептококковая инфекция, образование противострептококковых антител, образование циркулирующих иммунных комплексов (антиген + антитело + комплемент), отложение ЦИК в почечной ткани (формирование депозитов), активация медиаторов воспаления, повреждение нефрона, клинические проявления.

Синдромы. симптомы

Болевой синдром: боль в поясничной области. Интоксикационный синдром: лихорадка, озноб, избыточная потливость, бледность, плохой аппетит. Синдром нарушенного диуреза: дизурия. Мочевой синдром: изменение цвета и прозрачности мочи, наличие осадка, белка, лейкоцитов, бактериурии, нарушение концентрационной функции почек. Желудочно – кишечный: тошнота, рвота, нарушение стула. Артериальная гипертензия.

Положительный симптом Пастернацкого.

1. Мочевой синдром: 1. протеинурия 2. рецидивирующая гематурия, которая может варьировать от микрогематурии (асимптоматическая) до макрогематурии 3. лейкоцитурия 4. цилиндрурия 2. Гипертензия: - задержка натрия и воды (вторичный гиперальдостеронизм, уменьшение скорости клубочковой фильтрации при тяжелой ХПН) - повышенная чувствительность к нормально функционирующим прессорным механизмам 3. Отечный синдром - основная жалоба большинства пациентов. 4. Нефритический синдром - олигурия - гематурия - гипертензия - отеки 5. Нефротический синдром (НС) неспецифический клинико-лабораторный симптомокомплекс, выражающийся в массивной протеинурии (3 r/сут и более), нарушениях белково -липидного и водно-солевого обмена.

Результаты лаб. д-стики

бактериурия;

лейкоцитурия (может отсутствовать в случае окклюзии мочеточника на стороне поражения);

микрогематурия;

протеинурия (обычно не превышает 1-2 г/сут);

цилиндрурия. Относительная плотность мочи может снижаться не только при хроническом течении болезни, но и транзиторно в острой стадии болезни. Определяются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (особенно значительный сдвиг лейкоцитарной формулы наблюдается при гнойной инфекции), умеренное снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ. В острой стадии болезни, при вовлечении в процесс второй почки, может наблюдаться увеличенное содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (в большом количестве) преобладают над эритроцитами. Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза. Бактериологическое исследование мочи.

Результаты инстр. д-стики

Ультразвуковое исследование: относительное увеличение размеров почек;

ограничение подвижности почек при дыхании за счёт отёка паранефральной клетчатки;

утолщение почечной паренхимы из-за интерстициального отёка, появление очаговых изменений в паренхиме (гипоэхогенные участки) при гнойном пиелонефрите (в частности, при карбункуле почки);

расширение чашечно-лоханочной системы при нарушении оттока мочи. Рентген: расширение и деформацию лоханок;

спазм или расширение шеек чашечек, изменение их структуры;

пиелоэктазии;

асимметрию и неровность контуров одной или обеих почек. КТ позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. Цистография. МРТ. Биопсия почек. УЗИ.

Внутривенная урография – исключение врожденной и урологической патологии; Ультразвуковое исследование – исключение полостных и объемных образований; Ренография – общая оценка функционального состояния почек; Пункционная биопсия - основной метод морфологической диагностики гломерулонефрита; ИФА.

Формулировка диагноза

  1. Хронический двусторонний пиелонефрит рецидивирующее течение фаза обострения. ХБП 2 степени

  2. Острый серозный пиелонефрит справа.

1. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза обострения, ХПН, интермиттирующая стадия. 2. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, фаза ремиссии, без нарушения функции почек. Осложнения хронического гломерулонефрита: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия) – возможна у пациентов с острым гломерулонефритом.

Принципы лечения

Коррекция анатомических аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофии предстательной железы, дивертикула мочевого пузыря, врождённых аномалий почечных лоханок и мочеточника, камней). Если коррекция невозможна, подбирают режим лекарственной профилактики. Основа лечения - антибиотикотерапия; помимо антибиотиков, также используют малые дозы петлевых диуретиков (фуросемид) с целью создания медикаментозной полиурии, НПВП, а также препараты, улучшающие кровообращение как в венозном (троксерутин), так и в капиллярном (пентоксифиллин) русле почек.

При остром пиелонефрите перед началом антибактериального лечения следует убедиться в отсутствии обструкции мочевыводящих путей (опасность бактериального шока). Оперативное лечение. Санаторно-курортное лечение показано при хроническом пиелонефрите вне обострения и при отсутствии ХПН.

1. Режим 2. Лечебное питание 3. Этиотропное лечение (противострептококовое) 4. Патогенетическое лечение (гормоны, иммунодепрессанты, гепарин, антиаггреганты, аминохинолиновые препараты) 5. Симптоматическое лечение 6.Санаторно-курортное лечение 7.Диспансеризация

Осложнения

Абсцесс почки, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, сепсис, паранефрит, артериальная гипертензия, различные нагноительные заболевания почек ( карбункул почки).

1. Острая сердечная недостаточность (не более 3%): 2. Острая почечная недостаточность (у 1%) 3. Эклампсия (судорожный синдром) 4. Кровоизлияние в головной мозг 5. Острые нарушения зрения (преходящая слепота)

2. Приступ почечной колики(дополните)

Причины: Механические препятствия, нарушающие пассаж мочи из почечной лоханки или мочеточника, перегиб или перекрут мочеточника, внешнее сдавление мочевых путей, воспалительные заболевания, сосудистые патологии, врожденные аномалии почек. Симптомы: Учащающееся желание к мочеиспусканию, при опорожнении мочевого пузыря мужчина испытывает острые боли, сродни ударам ножа, головокружение, после того как приступ прошел, в урине можно наблюдать кровяные следы, мужчина испытывает повышенной раздражение, затрагивающее район брюшной полости и солнечного сплетения, подташнивание, одиночная рвота, частые позывы к дефекации

Алгоритм СМП: 1) Обеспечение лечебно-охранительного режима

2) Горизонтальное положение;

3) НПВС в/в болюсом медленно (в/м) + Дротаверин (Но-шпа) – 40 мг в/в болюсом медленно (в/м) или

- НПВС в/в болюсом медленно (в/м) + Атропин – 0,5-1 мг в/в болюсом медленно (в/м, п/к) или

- НПВС в/в болюсом медленно (в/м) + Платифиллин – 2 мг в/в болюсом медленно (п/к);

4) Медицинская эвакуация.

3. Заполните таблицу .Стадии ХБП

СтадииХБП

1

2

3

4

5

СКФ

>90

60-89

30-59

15-29

<15

4. Решите задачи

1.Задача

Пациентка Н.,32года обратилась к фельдшеру ФАПа с жалобами на потрясающий озноб. Повышение температуры, ноющие боли в пояснице справа, частое болезненное мочеиспускание. Свое заболевание связывает с переохлаждением. В анамнезе-частые циститы.

Объективно: температура 38*С. Общее состояние средней тяжести. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Ритмичные. ЧСС 92 в мин.. АД 120/80мм.рт.ст. Язык чистый. Живот мягкий. Отмечается болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги. Пупка и паховой складки. Симптом Пастернацкого положительный справа.

Задания:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. Острый пиелонефрит. синдром интоксикации, ноющая боль в пояснице справа, дизурические явления, связь заболевания с переохлаждением, частые циститы, при пальпации: болезненность по наружному краю прямой мышцы живота справа на уровне реберной дуги, пупка и паховой складки, положительный симптом Пастернацкого справа.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования. ОАК: Лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Общий анализ мочи: лейкоцитурия, бактериурия. Анализ мочи по Нечипоренко: увеличение количества лейкоцитов. Бактериологическое исследование мочи: выявление возбудителя и определение чувствительности его к антибиотикам. Ультразвуковое исследование почек.

3. Перечислите возможные осложнения. Переход в хроническую форму, бактериемический шок.

4.Определите тактику в отношении пациентки. Расскажите о принципах лечения.

Госпитализация. Стационарное лечение. Постельный режим. Диета №5 по Певзнеру с умеренным ограничением белка. Обильное питье. Антибактериальная терапия. антибиотики: полусинтетические пенициллины - ампициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины, пролонгированные сульфаниламиды: бактрим, бисептол . нитрофураны: фурадонин, фурагин.

Производные налидиксовой кислоты: нефам, невиграмон, нитроксолин.

Спазмолитики и анальгетики - при болях.

Физиотерапия (диатермия на область почек).

2.Задача

Пациент В.26 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на резкую слабость. Одышку. Головную боль . Тошноту. Отеки на лице. В 15-летнем возрасте перенес острый гломерулонефрит. После этого оставались головные боли. Слабость. Изменения в моче. Ухудшение самочувствия связывает с переохлаждением.

Объективно: температура 37.2*С. Общее состояние средней тяжести. Кожа сухая. Бледная. Одутловатость лица. Отеки на ногах. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные. Приглушены. ЧСС 78 в мин. ,АД 180/100мм.рт.ст.Язык влажный, обложен беловатым налетом. живот мягкий, безболезненный.

Задания:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4.Определите тактику в отношении пациента. Расскажите о принципах лечения и прогнозе заболевания Диагноз: 1. Хронический гломерулонефрит в стадии обострения.

Обоснование:

слабость, одышка, головная боль, тошнота, отеки на лице.

перенесенный острый гломерулонефрит;

сохранившиеся изменения в моче, головная боль, слабость;

связь ухудшения состояния с переохлаждением;

при осмотре: бледность кожи, одутловатость лица, отеки на ногах;

при перкуссии: расширение границ сердца влево;

при аускультации: приглушение сердечных тонов, артериальная гипертензия.

Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, общин анализ мочи; гематурия, протеинурия цилиндрурия. биохимическое исследование крови, анализ мочи по Зимницкому. Радиоизотопное исследование почек,

3,Острая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

4. Госпитализации и проведении стационарного лечения.

Лечение:

Режим постельный.

Диета №7, ограничение поваренной соли до б г в сутки, а при нарастании отеков - до 4 г.

Кличество принимаемой жидкости соответствует суточному диурезу При появлении признаков почечной недостаточности белок ограничивают, а количество принимаемой жидкости увеличивают до 2 л в сутки.

Глюкокортнкостероиды и /или/ цитостатика для подавления иммунного воспаления (противопоказаны при почечной недостаточности).

Нестероидные противовоспалительные препараты: ацетилсалициловая кислота, нндометацнн, бруфен,

Антикоагулянты прямого и непрямого действия: гепарин, фенилин.

Диуретики.

Гипотензивные препараты.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятен, т.к. исходом заболевания является развитие хронической почечной недостаточности 5. Проведите интерпретацию анализов мочи.

Определить к какой из задач какой анализ больше подходит(см. Фото)

Анализ мочи №1 - относится к задаче №1 Анализ мочи №2 – относится к задаче №2

Соседние файлы в папке Рабочие тетради