Рабочие тетради / RT_diagn_glomerulonefritov_i_pielonefrita

Признак

Пиелонефрит

Гломерулонефрит

Этиология

Специфического возбудителя не существует, наиболее значимыми являются: E.coli Proteus spp. P.aeruginosa Enterobacter spp Staphylococus spp. Enterococcus faecalis

Как правило, это микробно-вирусные ассоциации

Острый, Хронический. 1). Бактерии, на первом месте -гемолитический стрептококк

группы А , другие бактерии.

2). Вирусы (ВГВ, ВГС, грипп, парагрипп, краснуха, ВИЧ, ЦМВ, ВПГ, Коксаки, Эхо-вирусы и т.д.).

3). Простейшие (малярийный плазмодий).

4). Гельминты (описторхоз, шистосомоз).

5). Лекарства (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, цитостатики, сыворотки, вакцины).

6). Яды, токсины (соли тяжелых металлов, растворители, растительные яды, яды насекомых).

7). Алкоголь.

8). Беременность.

9). Трансплантация органом и тканей.

10). Опухоли.

11). Наследственность (синдром Альпорта).

Патогенез

Первичный (необструктивный) пиелонефрит –

микробно-воспалительный процесс в интерстиции и

чашечно-лоханочной системе почки, развивающийся

без органический или функциональных нарушений

уродинамики. Вторичный (обструктивный)

пиелонефрит – инфекционновоспалительный процесс в

интерстиции и чашечнолоханочной системе почки,

развивающийся на фоне

органических или

функциональных нарушений

уродинамики.

Повреждение клубочков, стрептококковая инфекция, образование противострептококковых антител, образование циркулирующих иммунных комплексов (антиген + антитело + комплемент), отложение ЦИК в почечной ткани (формирование депозитов), активация медиаторов воспаления, повреждение нефрона, клинические проявления.

Синдромы. симптомы

Болевой синдром: боль в поясничной области. Интоксикационный синдром: лихорадка, озноб, избыточная потливость, бледность, плохой аппетит. Синдром нарушенного диуреза: дизурия. Мочевой синдром: изменение цвета и прозрачности мочи, наличие осадка, белка, лейкоцитов, бактериурии, нарушение концентрационной функции почек. Желудочно – кишечный: тошнота, рвота, нарушение стула. Артериальная гипертензия.

Положительный симптом Пастернацкого.

1. Мочевой синдром: 1. протеинурия 2. рецидивирующая гематурия, которая может варьировать от микрогематурии (асимптоматическая) до макрогематурии 3. лейкоцитурия 4. цилиндрурия 2. Гипертензия: - задержка натрия и воды (вторичный гиперальдостеронизм, уменьшение скорости клубочковой фильтрации при тяжелой ХПН) - повышенная чувствительность к нормально функционирующим прессорным механизмам 3. Отечный синдром - основная жалоба большинства пациентов. 4. Нефритический синдром - олигурия - гематурия - гипертензия - отеки 5. Нефротический синдром (НС) неспецифический клинико-лабораторный симптомокомплекс, выражающийся в массивной протеинурии (3 r/сут и более), нарушениях белково -липидного и водно-солевого обмена.

Результаты лаб. д-стики

бактериурия;

лейкоцитурия (может отсутствовать в случае окклюзии мочеточника на стороне поражения);

микрогематурия;

протеинурия (обычно не превышает 1-2 г/сут);

цилиндрурия. Относительная плотность мочи может снижаться не только при хроническом течении болезни, но и транзиторно в острой стадии болезни. Определяются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (особенно значительный сдвиг лейкоцитарной формулы наблюдается при гнойной инфекции), умеренное снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ. В острой стадии болезни, при вовлечении в процесс второй почки, может наблюдаться увеличенное содержание мочевины и креатинина в сыворотке крови. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты (в большом количестве) преобладают над эритроцитами. Проба Зимницкого: снижение относительной плотности мочи и преобладание ночного диуреза. Бактериологическое исследование мочи.

Результаты инстр. д-стики

Ультразвуковое исследование: относительное увеличение размеров почек;

ограничение подвижности почек при дыхании за счёт отёка паранефральной клетчатки;

утолщение почечной паренхимы из-за интерстициального отёка, появление очаговых изменений в паренхиме (гипоэхогенные участки) при гнойном пиелонефрите (в частности, при карбункуле почки);

расширение чашечно-лоханочной системы при нарушении оттока мочи. Рентген: расширение и деформацию лоханок;

спазм или расширение шеек чашечек, изменение их структуры;

пиелоэктазии;

асимметрию и неровность контуров одной или обеих почек. КТ позволяет определить плотность паренхимы, состояние лоханок, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки. Цистография. МРТ. Биопсия почек. УЗИ.

Внутривенная урография – исключение врожденной и урологической патологии; Ультразвуковое исследование – исключение полостных и объемных образований; Ренография – общая оценка функционального состояния почек; Пункционная биопсия - основной метод морфологической диагностики гломерулонефрита; ИФА.

Формулировка диагноза

1. Хронический двусторонний пиелонефрит рецидивирующее течение фаза обострения. ХБП 2 степени

2. Острый серозный пиелонефрит справа.

1. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма, фаза обострения, ХПН, интермиттирующая стадия. 2. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, фаза ремиссии, без нарушения функции почек. Осложнения хронического гломерулонефрита: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, энцефалопатия (эклампсия) – возможна у пациентов с острым гломерулонефритом.

Принципы лечения

Коррекция анатомических аномалий, ведущих к нарушению уродинамики (гипертрофии предстательной железы, дивертикула мочевого пузыря, врождённых аномалий почечных лоханок и мочеточника, камней). Если коррекция невозможна, подбирают режим лекарственной профилактики. Основа лечения - антибиотикотерапия; помимо антибиотиков, также используют малые дозы петлевых диуретиков (фуросемид) с целью создания медикаментозной полиурии, НПВП, а также препараты, улучшающие кровообращение как в венозном (троксерутин), так и в капиллярном (пентоксифиллин) русле почек.

При остром пиелонефрите перед началом антибактериального лечения следует убедиться в отсутствии обструкции мочевыводящих путей (опасность бактериального шока). Оперативное лечение. Санаторно-курортное лечение показано при хроническом пиелонефрите вне обострения и при отсутствии ХПН.

1. Режим 2. Лечебное питание 3. Этиотропное лечение (противострептококовое) 4. Патогенетическое лечение (гормоны, иммунодепрессанты, гепарин, антиаггреганты, аминохинолиновые препараты) 5. Симптоматическое лечение 6.Санаторно-курортное лечение 7.Диспансеризация

Осложнения

Абсцесс почки, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, сепсис, паранефрит, артериальная гипертензия, различные нагноительные заболевания почек ( карбункул почки).

1. Острая сердечная недостаточность (не более 3%): 2. Острая почечная недостаточность (у 1%) 3. Эклампсия (судорожный синдром) 4. Кровоизлияние в головной мозг 5. Острые нарушения зрения (преходящая слепота)

СтадииХБП

1

2

3

4

5

СКФ

>90

60-89

30-59

15-29

<15