Extrennoe_kishechnaya_infektsia

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ                      Дата регистрации «_____» _______________201__г.

 ЛПУ ___________________ Предварительный диагноз:( кишечная  инфекция)______________________

 Ф.И.О ___________________________________________________ Дата рождения _____________ пол М / Ж     

 Адрес: ул. _____________________________________________ дом ______________ кв. _________________

 Адрес: по прописке ул.   __________________________   дом___________     кв  ________________________

 Место работы, учебы, ДДУ ________________________________________ должность, группа, класс_______________

 Дата посл. посещения _________________ Дата заболевания _________________ Дата обращения _________________

 Состояние __________  t______________жидкий стул_______________________рвота___________________________

 

 Повторный случай в  очаге: место  жительства, место учебы , ДДУ (нужное  подчеркнуть)

 Наличие  декретированных  лиц  в  очаге _________________________________________________________________

 Характер  питания: дома, дду, школа, общественное  питание, дмк, грудное вскармливание (нужное  подчеркнуть)

 Характер водопользавания : водопровод. колонка. колодец, бутылированная  вода, открытый  водоем (нужное  подчеркнуть)

 Купание: открытый  водоем, бассейн (нужное  подчеркнуть)

 Питание:(наименование продукта, место  приобретения ,производитель) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лечение :амбулаторно, стационар ( нужное подчеркнуть)____________________________________________________

 В  течении  инкуб.периода 1.выезжал за пределы территории ___________________________дата прибыт___________

 

                                         2.нахождение в стационаре ЛПУ дата с _________________  по _______________________

Ф.И.О. врача, поставившего диагноз _____________________________________________________________________

 Дополнительная информация ___________________________________________________________________________

 Диагноз окончательный ______________________________________________________________________________

 Бак.заключение   дата  забора анализа______________ дата ответа ______________ возбудитель___________________

 Ф.И.О. врача, поставившего окончательный  диагноз _______________________________________________________