Этиотропное лечение оки у детей

Легкая форма на 5-7 дней назначают:

-Нитрофураны (нифуроксазид, фуразолидон, нифурател)

-Сульфаниламиды (ко-тримоксазол)

-Оксихинолоны (интетрикс)

В периоде реконвалесценции рекомендуется назначение пробиотиков или синбиотиков на 10-14 дней (линекс, нормобакт, аципол, эуфлорин).

Средне-тяжелая форма на 7-10 дней назначают:

-Аминогликозиды (амикацин)

-Амфениколы (левомицетин, после 3 мес.жизни)

-Цефалоспорины (2 поколения – цефуроксим, цефаклор; 3 поколения – цефотаксим, цефоперазон/сульбактам, цефиксим)

-ß-лактамные АБ (амоксициллин/сульбактам или клавуланат)

-гликопептиды (ванкомицин)

-оксазолидиноны (зивокс)

Препараты двух последних групп целесообразнее использовать при выделении грамположительной флоры, в частности, энтерококка.

Тяжелая форма

-Антибактериальная терапия на 10-14 дней (как при средней тяжести). Возможны комбинация или смена препарата на 5-7 день

-Применяют противогрибковый препарат (при обнаружении кандидоза).

При вирусных диареях применяли арбидол, анаферон, кипферон (самостоятельно смотри публикации).

Патогенетическая терапия оки у детей

Патогенетическая терапия применяется базисно и направлена на быстрое купирование синдрома токсикоза и эксикоза. Общепризнанным фактом является использование энтеросорбции, коррекция микробиоценоза кишечника после антибактериальной терапии и ОКИ, ферментотерапия при нарушениях процесса всасывания и пр. Методы патогенетической терапии включают следующие этапы проведения:

1)Регидратация и дезинтоксикация

2)Энтеросорбция

3)Ферментотерапия

4)Иммунокоррекция

5)Коррекция биоценоза кишечника

6)Витамины, репаранты

Регидратация и дезинтоксикация

Оральная регидратация при ОКИ

1. Первичная регидратация – проводят в первые 4-6 часов и направлена на коррекцию водно-солевого дефицита

2. Поддерживающая регидратация – проводится до прекращения диареи и направлена на возмещение потерь воды и солей

Используют следующие растворы: регидрон, глюкосолан, оралит, ХиПП ОРС 200, раствор ВОЗ и др.

Наибольшее значении при лечении больных с тяжелыми формами отводится посиндромной терапии. Основным синдромом, который определяет тяжесть состояния у детей с ОКИ, является  токсикоз с эксикозом. Коорекция данного синдрома начинается еще на догоспитальном этапе путем назначения оральной регидратации, которая при наличии у ребенка эксикоза 1 или 2 степени может быть продолжена в условиях стационара. Оральная регидратация проводится в 2 этапа:

1 этап экстренная коррекция имеющегося дефицита жидкости, которая проводится первые 6 часов. Объем жидкости на каждый час высчитывается по формуле:

V= m х p х 10

6

m — масса ребенка в кг

p — процент потери массы тела (при эксикозе 1 — 5%, при эксикозе 2 — 10%)

10 — коэффициент пропорциональности

У детей 1го года жизни желательно 1/3 объема восполнять нейтральными растворами. Жидкость дается маленькими порциями 5-10-15 мл каждые 10-15 минут. Рвота не является противопоказанием для проведения оральной регидратации. При получении положительного эффекта (уменьшение или купирование симптомов эксикоза) следует перейти на поддерживающую оральную регидратацию: введение 50 мл (детям 1 полугодия) или 100 мл (детям 2 полугодия) жидкости после каждого акта дефекации.

Недостаток объема восполняется жидкостью, которая может вводиться перорально и/или парентерально. Энтерально можно вводить нейтральные растворы и солевые (регидрон, глюкосалан) в соотношении 2:1. Объем жидкости, вводимой парентерально, составит разницу между физиологическим объемом жидкости и объемом жидкости, полученным энтерально.

ПРИМЕР: ребенок 4 месяцев, массой 6 кг.

1. Физиологический объем питания составит 1/6 от массы тела, т.е. 1000 мл

2. Объем питания,  который необходимо назначить ребенку при среднетяжелой или тяжелой форме должен составить ½, т.е. 500 мл. Дополнительно энтерально назначаем воду в объеме 200 мл и регидрон в объеме 100 мл, в совокупности — 300 мл.

3. Физиологическая потребность в жидкости у ребенка данного возраста составляет 150 мл/кг (по Вельтищеву)  или 900 мл.

4. Объем жидкости, который надлежит ввести парентерально, составит:

1000 — (500+300) = 200 мл.

При отсутствии эффекта от оральной регидратации, при эксикозе 3 степени следует начать парентеральное введение жидкости. Расчет инфузионной терапии рекомендуется проводить по схеме Дениса, по которой в зависимости от возраста ребенка определяется суточный объем жидкости, объем внутривенной инфузии и объем коллоидных препаратов, восстанавливающих объём циркулирующей крови (ОЦК).

 

Расчёт жидкости для инфузионной  терапии по Денису, мл/кг

Степень эксикоза	Возраст, лет			В/в %	Коллоиды %
	До 1	1-5	Старше 5
I II III	170 200 220	100-125 130-150 150-170	75-100 110 130	40 60 80	30 30 до 50

ПРИМЕР: алгоритм расчета инфузионной терапии ребенку массой 5кг с эксикозом 2 степени:

1. Определяем суточный объем жидкости: 200 х 5= 1000

2. Определяем объем жидкости для в/в введения: 1000х60:100= 600мл

3. Определяем соотношение глюкоза – солевых растворов. Соотношение зависит от типа эксикоза. При изотонической дегидратации оно составляет 1:1, при гипотонической (соледефицитной) — 1:2, при гипертонической — 2(3):1. Однако, у детей 1 года  жизни независимо от вида эксикоза всегда выполняется соотношение 2:1, поэтому определение у них вида эксикоза (дегидратации) непринципиально.

4. Определяем объем коллоидных препаратов – 600х30:100=180 мл. Важно помнить, что коллоидные растворы являются еще и солевыми растворами. В связи с этим объем «чистых» солей составит 200 – 180=20 мл. Данный объем может быть использован для введения препаратов немедленного действия (спазмолитики, глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, антибиотики и т.д.)

Энтеросорбция и симптоматическая терапия

При наличии энтеритного синдрома рекомендуется назначение энтеросорбентов (смекта, фильтрум), при развитии колитного синдрома — альгинатола. При абдоминальном (болевом) синдроме назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин), при выраженном метеоризме — эспумизан (семитикон), при подъеме температуры тела выше 38° — однократно антипиретики (парацетамол, детский нурофен, панадол).

 

3). Ферментотерапия назначается на 10-14 дней/

 

 

Критерии выбора оптимального ферментного препарата следующие:

-Стабильность в кислой среде.

-Хорошее перемешивание с пищей в желудке.

-Синхронное прохождение вместе с пищевым комком через пилорический отдел желудка.

-Быстрое освобождение ферментов в месте их приложения: в двенадцатиперстной кишке.

-Высокое содержание липазы в капсуле при незначительных различиях активности фермента в микросферах.

-Стабильность по отношению к пепсину, панкреатическим и интестинальным  протеазам.

В качестве рекомендуемых ферментов являются креон, панцитрат, панкреатин.

 

4). Иммунокоррекция

При вирусных диареях на раннем этапе реабилитации необходимо провести курс иммунокоррекции: интерфероны рекомбинантные (кипферон, виферон), препараты, усиливающие фагоцитоз (ликопид).

 

5). Коррекция микробиоценоза кишечника

Пробиотики могут участвовать в коррекции иммунитета после перенесенной ОКИ.

Сфера применения пробиотиков (доказанный эффект):

-Профилактика диареи путешественника

-Профилактика и лечение антибиотик-ассоциированных диарей (ААД)

-Реабилитация пациентов после ОКИ

-Конкурентное вытеснение патогенов из кишечника

-Высокая эффективность при эрадикации H.pylori

-Снижение частоты нежелательных действий антибактериальной терапии (АБТ )

-Область применения – синдром раздражённого кишечника (СРК)

-Лечение неинфекционной диареи у ВИЧ-позитивных пациентов

-Применение пробиотиков при остром панкреатите не вызвало побочного действия

-У 334 детей с язвенной болезнью было показано, что по сравнению с контрольной группой снизилась на 61% частота диареи, на 31% проявления метеоризма, на 9% формирование запоров

-Положительный эффект при операции кесарево сечение, на фоне искусственного вкармливания.

 Литература

1.Инфекционные болезни: национальное руководство/ Под. Ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 1056 с.

2.Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей/ Ред. В.Н.Тимченко, В.В.Леванович.- СПб.: Изд-во Н-Л., 2011.- 544 с.

3.Ершов Ф.И. Антивирусные препараты в практике педиатра: справ. практикующего врача / Ф.И. Ершов, М.Г. Романцов, И.Ю. Мельникова. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЕЭТАР-Медиа, 2013. -340с.: ил. – (Серия «Библиотека врача-специалиста»).

4.Стандарты диагностики и лечения инфекционных болезней у детей на этапах оказания медицинской помощи: Учебно-методическое пособие/ Под ред. проф. В.В. Фомина, проф. С.А. Царьковой. Екатеринбург: УГМА, 2006. – 116 с.

5.Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 688 с.

6.Лабораторная диагностика инфекционных болезней.Справочник/ Под редакцией академика РАМН, д.м.н., проф. В.И. Покровского, д.б.н., проф. М.Г. Твороговой, к.м.н. Г.А. Шипулина. — М.: Издательство БИНОМ, 2013. — 648 с.

7.Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей/ А.П. Казанцев, В.А. Казанцев. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2013. — 496 с.

8.Сабитов А.У., Чащина С.Е. Острые кишечные инфекции в практике участкового педиатра: Учебно-методическое пособие. – Екатеринбург, 2010. – 58 с.

9.Мазанкова Л.Н., Горбунова С.Г. Диагностика и лечение острых кишечных инфекций у детей: Методические рекомендации для врачей. – М., РМАПО. – 2012. – 44 с.

10.Козлов С.Н., Страчунский Л.С. Современная антимикробная химиотерапия: Рук-во для врачей.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009.- 448с.