ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО пациента:

Пол:

Возраст:

Место осмотра:

Выполнила студентка:

31.02.01. Лечебное дело курса, группы

Дата

I. Паспортные данные

Ф.И.О. ребенка – Макаров Иван Константинович

Возраст - 7 лет

Пол - мужской

Дата рождения - 21.03.2014

Адрес постоянного места жительства – г. Нижний Тагил, ул. Ленина.

Телефон – мать – Макарова Александра Семеновна – 89122671946 отец – Макаров Константин Николаевич - 89024367800

Дата и время поступления - 08.10.21 г. в 17.50.

Направляющее учреждение - СМП

Диагноз направляющего учреждения – Острый аппендицит?

II. Anamnesis morbi

Жалобы: со слов матери на интенсивные схваткообразные боли в животе около пупка, тошноту, рвоту 4 раза за сутки, жидкий стул однократно, сниженный аппетит, вялость, неприятный запах изо рта.

Со слов матери ребенок болен первые сутки. Утром сегодняшнего дня ребенок жаловался на боли в животе. Самостоятельно подали 1 таблетку «Но-шпы». Боли не прошли. Через 2 часа появился жидкий стул и рвота. Подали «смекту», эффекта не наблюдалось. Еще через 1 час повторилась рвота, появился неприятный запах изо рта. Вызвали БСМП. Госпитализирована с диагнозом «острый аппендицит?».

III. Anamnesis vitae

Ребенок от первой беременности. Заболевания во время беременности отрицает. Состояла на учете в женской консультации с 10 недель.

Роды срочные, на 40 неделе. Из роддома выписана на 3-и сутки. Заживление пупочной ранки в срок.

Вес при рождении – 3600гр. Рост – 52 см.

Грудное вскармливание до 1 года и 3 месяцев жизни.

Сидеть самостоятельно начал в 6 месяцев. Стоять в 9 месяцев. Самостоятельно ходить в 11 месяцев. Прорезывание зубов началось с 5 месяцев.

Дошкольное учреждение начал посещать с 2 лет. В первый год посещения не болел.

На диспансерном учете у специалистов не находился.

Перенесенные заболевания: на первом году жизни перенес ОРВИ без осложнений. В 2018г. перенес ветряную оспу без осложнений.

Профилактические прививки проводились согласно профилактическому календарю. Аллергических реакций не было. Туберкулиновые пробы отрицательные.

Наличие пищевых и медикаментозных аллергенов отрицают.

Семейный анамнез: мать – 26 лет, со слов, здорова. Место работы – ГАУЗ СО «ГБ№1». Отец – 30 лет, со слов, здоров. Место работы – ОМВД.

Ребенок посещает 1 класс общеобразовательной школы.

Эпидемиологический анамнез: наследственные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания мать у себя и близких родственников отрицает. Системные патологии мать у себя и отца отрицает.

IV. Status praesens

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, поведение спокойное. Реакция на осмотр адекватная. В пространстве и времени ориентирован. В контакт входит без затруднений.

Кожа чистая, светло-розового цвета. При пальпации умеренной влажности, эластичная. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, чистые. Рост волос равномерный, ногти развиты правильною

Подкожно-жировой слой выражен умерено, распределен равномерно.

Тургор тканей в норме. Отеков нет.

Лимфатические узлы околоушные, подбородочные, надключичные, подключичные, торакальные, локтевые, подколенные не пальпируются.

Затылочные: пальпируются единичные до 3-х мм. Заднешейные: единичные около 4-х мм. Переднешейные: единичные до 4-х мм. Тонзилярные: единичные, до 6-и мм. Почелюстные: единичные до 7-и мм Подмышечные: единичные, мелкие, до 3-х мм. Паховые: множественные мелкие.

Костно-мышечная система

Мышцы и кости развиты симметрично. Тонус мышц в норме. При пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны. Мышечная сила сохранена.

Деформаций костей нет. Объем движений в суставах полный.

Система органов дыхания

Жалоб нет.

Носовое дыхание не затруднено. Носовые ходы не отечны, без слизистых выделений. Кашля нет. Голос чистый, без хрипов. Одышки нет.

Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины ее симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. При дыхании обе половины грудной клетки движутся синхронно; вспомогательная мускулатура не участвует. Дыхание смешанное, ЧДД – 25 в 1 минуту.

Зев не гиперемирован. Миндалины не гипертрофированы, налета нет.

При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках. Деформаций грудной клетки нет.

При сравнительной перкуссии звук ясный легочный над всей поверхностью легких.

При топографической перкуссии границы легких не смещены. Легочный край подвижен.

Высота стояния верхушек:

Справа спереди – 2,5 см выше уровня ключицы Слева спереди – 2,5 см выше уровня ключицы Справа сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Слева сзади – 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кернига справа 4 см, слева 4 см.

Нижние границы легких:

По преднеключичной линии – на уровне VI ребра справа, слева не определяются.

По среднеподмышечной линии – на уровне VIII ребра справа и слева.

По лопаточной линии – на уровне V ребра справа и слева.

По паравертебральной линии – на уровне остистого отростка XI грудного позвонка.

Аускультативно – дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон.

Сердечно - сосудистая система

Жалоб нет.

При осмотре область сердца не изменена. Сердечного горба и видимых пульсаций в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Отеков ног нет. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий.

Форма пальцев не изменена.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберии на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Локализован, средней силы, нормальной резистентности.

Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. Симптом «кошачьего мурлыканья» не выявлен.

Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках. ЧСС – 90 ударов в 1 минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный.

Перкуторно границы относительной тупости сердца определяются: правая – у правого края грудины; левая – 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберия; верхняя – на уровне III ребра по парастернальной линии. Поперечник относительной тупости – 5 см.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – левый край грудины; левая - 0,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберия; верхняя – на уровне IV ребра по парастернальной линии. Поперечник абсолютной тупости сердца – 5 см.

Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во II межреберии, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 3,5 см.

Аускультативно тоны сердца ясные, звучные. Шумов нет. Ритм правильный. АД – 110/70 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения

Жалобы на сниженный аппетит, тошноту, многократную рвоту, интенсивные схваткообразные боли в животе.

Осмотр полости рта и зева: присутствует запах ацетона изо рта. Слизистая губ светло - розовой окраски, влажная, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек и десен розовой окраски, влажная, блестящая, без высыпаний и изъязвлений.

Язык нормальной величины и формы, светло-розовой окраски, сухой, обложен белым налетом.

Живот в объеме не увеличен, симметричен. Равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. Грыжевых выпячиваний нет.

При пальпации выявлена болезненность в эпигастральной и околопупочной области. Защитное напряжение мышц живота. Положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Расхождения мышц передней брюшной стенки нет.

Печень не выступает из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

Аускультативно выслушиваются умеренные перистальтичесческие шумы.

Мочевыделительная система

Жалоб нет.

Отеков нет. Форма и размеры живота не изменены.

В поясничной области отечности и гиперемии нет.

Мочеиспускание безболезненное. Моча прозрачная, желтая.

Почки не пальпируются. Болезненности при пальпации поясничной области, верхних и нижних мочеточниковых точек нет. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Состояние средней степени тяжести за счет повышения уровня глюкозы в крови до 15,1 ммоль/л (натощак).

Сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Кожный покров сухой, локти гиперпигментированы.

Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Складка на животе 2 см, на плече - 1,5 см, под лопаткой 1,5 см.

Щитовидная железа при пальпации не увеличена, клинических проявлений нарушений функций нет. Клинических проявлений нарушений функций паращитовидных желез, надпочечников нет.

Наружные половые органы развиты по мужскому типу. Половая формула: P0, A0, V0, F0, L0.

Нервная система

Ребенок вялый. В отделении режим соблюдает. Аппетит снижен, сон спокойный. На осмотр реагирует адекватно. Менингиальных симптомов нет. НПР по возрасту.