yazvennaya_bol_zhel

ЛЕКЦИЯ

Тема: «ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИ ПЕРСТНОЙ

КИШКИ, ДЖВП»

Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки занимают 1-е место среди болезней органов пищеварения в детском возрас­те. Язвенная болезнь — хроническое заболевание, протекающее с образованием язв в желудке или двенадцатиперстной кишке и вовлечением в патологический процесс других органов пищева­рения, возможным прогрессированием и развитием осложнений. Заболеванию подвержены дети школьного возраста. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается в 15—20 раз чаще, чем язвенная болезнь желудка. Хронический гастрит (гастродуоденит) характеризуется хроническим воспалительным изолирован­ным процессом в слизистой оболочке желудка (гастрит), в двенад­цатиперстной кишке (дуоденит) или сочетанным их поражением

(гастродуоденит).

Этиология и патогенез. Язвенная болезнь, гастрит, гастродуоденит — полиэтиологичные заболевания. Наиболее частыми их причинами служат поражение слизистой оболочки желудка хеликобактерными микроорганизмами, длительный прием некоторых лекарственных средств (салицилатов, глюкокортикоидов, препаратов калия, наперстянки, резерпина и др.), пищевая аллергия, химические и радиоактивные воздействия. Поражения слизи­стой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возможны при хронических заболеваниях других органов пищеварения: печени, желчных путей, поджелудочной железы, кишечника, а также сердечно-сосудистой системы, почек и т.д. Факторы, предрасполагающие к развитию гастродуоденальных заболеваний у детей: неблагоприятная наследственность, нерегулярное и неполноценное по составу питание, злоупотребление острой и горячей пищей, плохое пережевывание пищи. Причиной гастрита (гастродуоденита) может быть постоянный заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок — так называемый рефлюксгастрит.

Развитие хронических заболеваний желудка и двенадцати­перстной кишки рассматривается как результат взаимодействия экзо- и эндогенных факторов, нарушающих равновесие между защитными (слизеобразование) и агрессивными (кислотность, бактериальный) факторами слизистой оболочки. Повреждение последней с образованием язв или хронического воспалительно­го процесса связывают с преобладанием факторов агрессии над

факторами защиты.

Раздражение многочисленных рецепторов слизистой оболочки микроорганизмами Helicobacter pylori, лекарственными препарата-

ми, химическими и токсичными веществами приводит к избыточ­ному выделению гистамина, ацетилхолина, гастрина, повышению секреторной активности желудка, нарушению координированной моторной деятельности гастродуоденальной зоны пищеварительно­го тракта. Немаловажное значение придается нервно-рефлекторным влияниям, эмоциональному перенапряжению (стрессу), наруше­ниям микроциркуляции в слизистой оболочке, гипоксии тканей, аллергическим процессам и др.

Клиническая картина. Зависит от стадии заболевания и преиму­щественной локализации язвенных дефектов и хронического воспалительного процесса в желудке либо двенадцатиперстной кишке.

Язвенная болезнь. На основании клинико-эндоскопических сопо­ставлений выделяют 4 стадии болезни. В I стадии (эндоскопиче­ски выявляется «свежая язва») характерны поздние боли, которые появляются спустя 2-4 ч после приема пищи. У абсолютного большинства детей отмечаются ночные боли. Имеется четкий ритм болей (язвоподобный) в зависимости от приема пищи: голод - боль - прием пищи -облегчение -голод - боль и т.д. Прием пищи лишь облегчает боли, но полностью они не исчезают. Боли носят приступообразный, колющий, режущий характер, нередко «отдают» в спину, поясничную область, правое плечо, лопатку. Пальпация живота затруднительна из-за болевого синдрома и активного напряжения мышц живота. Отмечаются положительный симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки при перкуссии), тошнота, отрыжка, изжога, рвота, запор.

Во II стадии (эндоскопически определяется начало эпителизации язвенного дефекта) ведущим симптомом остаются поздние боли, возникающие, как правило, днем. Изменяется характер болей: они давящие, тянущие, ноющие. Становится возможной глубокая пальпация живота. Диспепсические явления выражены в меньшей степени.

В III стадии (визуально дефект в слизистой оболочке не опреде­ляется, но выявляются рубцы или участки грануляционной ткани) у детей имеется периодическая болезненность натощак и поздно вечером. При пальпации живота максимальная болезненность сохраняется в пилородуоденальной зоне. Диспепсические явления выражены умеренно.

В IV стадии (эндоскопически изменения слизистой оболочки не выявляются) дети чувствуют себя удовлетворительно, жалоб нет.

Имеются клинические различия язвенной болезни в зависимо­сти от локализации язвы.

Для язвенной болезни желудка харак­терны ранние боли, возникающие непосредственно после приема пищи или спустя 20—30 мин. Сезонность обострений заболевания

отсутствует либо слабо выражена. Боли сопровождаются тошнотой, отрыжкой воздухом.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки боли поздние и «ночные», сопровождаются нейровегетативными изменениями и психоэмоциональными нарушениями. Существует сезонность обострений заболевания — чаще осенью и весной. Если язвы располагаются внелуковично (постбульбарно), заболевание протекает наиболее тяжело.

Осложнения язвенной болезни: кровотечения, перфорация (про­бодение), пенетрация, деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.

Язвенное кровотечение возникает в случае, если дистрофиче­ские процессы в язвенном дефекте слизистой оболочки разрушают кровеносные сосуды. Интенсивность кровотечения зависит от диа­метра поврежденного сосуда. У детей с язвой желудка возникает рвота «кофейной гущей», но при хронической (каллезной) язве рвота может отсутствовать: развивается железодефицитная анемия. При дуоденальной локализации язвы рвоты обычно не бывает, но наблюдается жидкий черный стул (мелена). В результате крово­течения снижается АД, возникают общая слабость, шум в ушах, головокружение, учащенное сердцебиение, бледность кожных покровов, обморок и др.

Перфорация (прободение) язвы возникает остро, проявляется рез­кой болью в верхней половине живота, напоминающей удар кин­жала, напряжением передней брюшной стенки. Живот становится втянутым и твердым. Состояние больного ухудшается, возникает многократная рвота, нарастают симптомы интоксикации и обез­воживания организма.

Пенетрация — проникновение язвы в соседние органы: в под­желудочную железу, желчные пути, печень, малый сальник. Пенетрация возникает при значительной величине язвы (10—15 мм в диаметре), на фоне тяжелого течения язвенной болезни. Характерны упорный болевой синдром, не уменьшающийся от приема антисекреторных препаратов, иррадиация болей в спину, рвота, не приносящая облегчения, изжога. Появляются признаки воспаления — лейкоцитоз, повышаются температура тела и СОЭ.

Деформация и стеноз привратника — наиболее частые осложне­ния при локализации язвы в привратнике и луковице двенадца­типерстной кишки. В случае стеноза привратника возникает пре­пятствие для эвакуации пищи из желудка. На фоне существующих симптомов язвенной болезни появляются ощущение тяжести и переполнения после еды, вздутие живота в верхних отделах.

Гастрит (гастродуоденит).

Выделяют следующие стадии заболе­вания: обострения, стихания (неполной клинической ремиссии), клинической ремиссии. В стадии обострения у детей отмечают-

ся самостоятельные боли в животе, диспепсические симптомы: отрыжка, изжога, тошнота, редко рвота. При пальпации опреде­ляется болезненность в пилородуоденальной зоне (при дуодени­те) или в эпигастральной и пилородуоденальной областях (при гастродуодените), при глубокой пальпации живота — активное напряжение мышц брюшного пресса. Для стадии неполной клини­ческой ремиссии характерно отсутствие самостоятельных болей, но выражена болезненность при пальпации живота. Диспепсические явления менее выражены, чем при обострении заболевания. В стадии клинической ремиссии болей и диспепсических симп­томов нет, но при эндоскопическом исследовании выявляются изменения слизистой оболочки.

Различия существуют в зависимости от локализации воспа­лительного процесса. Хронический фундальный гастрит харак­теризуется ощущением тяжести, распирания в эпигастральной области после еды, тошнотой, отрыжкой воздухом, появлением ранних (т.е. после еды) болей в животе. Боли малоинтенсивные, тупые, локализуются в эпигастрии. У некоторых детей отмечаются метеоризм, склонность к послаблению. При антральном гастрите боли в животе поздние (через 1—1,5 ч после еды или натощак), интенсивные, приступообразные, колющие, локализуются в пило­родуоденальной зоне, левом подреберье. Отмечается склонность к запору. Пангастрит отличается сочетанием как ранних, так и поздних болей. Если у детей имеются эрозивные изменения сли­зистой оболочки желудка, то болевой и диспепсический синдромы выражены интенсивно.

Хроническому дуодениту свойственны ноющие, реже — схват­кообразные боли, возникающие через 1—2 ч после приема пищи, сопровождаются ощущением тошноты, повышенным слюнотече­нием.

При гастродуодените чаще отмечаются поздние боли, реже — ранние или сочетанные. Болевой синдром при гастродуодените, как правило, более выражен, чем при изолированном процессе. Боли возникают утром натощак, днем, но могут быть ночными. Болезненность при пальпации одновременно определяется в эпи­гастрии, пилородуоденальной зоне, правом и левом подреберье. На высоте обострения выявляется симптом Менделя, что отличает гастродуоденит и язвенную болезнь от изолированных гастрита и дуоденита, при которых этот симптом, как правило, отрицатель­ный. Болевому синдрому сопутствуют диспепсические явления. Симптомы общего недомогания обычно связаны с нейровегетативными изменениями.

В ранней диагностике заболеваний желудка и двенадцатиперст­ной кишки ведущее значение имеет эзофагогастродуоденоскопия,

по показаниям проводится прицельная биопсия слизистой обо­лочки из пораженных участков с последующим гистологическим исследованием биоптатов, в том числе на Helic-тест. При эндоско­пии определяется локализация язвенного дефекта, эрозий (рис. 51, см. цв. вклейку), места гиперемии слизистой оболочки, набухание складок. Важную роль играет исследование желудочной секреции с помощью тонкого зонда и внутрижелудочной рН-метрии.

Лечение всегда комплексное, индивидуализированное, с учетом этиологии, патогенеза, локализации язвы и воспалительного про­цесса, течения заболевания, наличия осложнений, степени вовле­ченности других органов и систем организма ребенка.

При обострении язвы назначают постельный режим, показана госпитализация, детей с хроническим гастритом (гастродуодени-том) лечат обычно в амбулаторных условиях, обеспечив больному психический и физический покой.

При острой язве применяют строгую диету (№ 1а, 16, 1), вклю­чающую молоко, сливки, сливочное и оливковое масло, молоч­ные и слизистые супы из протертых круп, свежий творог. Через 1,5-2 нед добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда, овощи и фрукты, кисели, компоты. Запрещены: мясные и рыбные бульоны, крепкие овощные и особенно грибные отвары, консервы, маринады, соленья, острые блюда, каши, вермишель, копчености, сдобное тесто, черный хлеб, холодные и газированные напитки, кофе, какао, крепкий чай.

При обострении гастрита (гастродуоденита) используют диеты № 1 и 5, учитывающие принципы механического, химического и термического щажения слизистой оболочки желудка и двенадцати­перстной кишки.

В качестве лекарственных средств, снижающих кислотопродукцию, применяют блокаторы Н₂-рецепторов гистамина (ранити­дин, фамотидин) или такие ингибиторы протонной помпы, как омепразол (I поколение), рабепразол (II поколение), эзомепразол (III поколение). Для эффективного лечения язвенной болезни, гастрита (гастродуоденита), ассоциированных с Helycobacter pylori, используют специфические антибактериальные препараты: кларитромицин, амоксициллин, висмута субнитрат, метронидазол, тетрациклин. Сочетание антикислотных и антимикробных препаратов способствует более быстрому купированию симптомов болезни, ускоряет заживление язв и ослабляет побочные эффекты комбинированной антимикробной терапии. Дозы и кратность приема антибактериальных средств могут варьировать, но чаще используются схемы, в которых суточная доза препаратов разделена на 2-3 приема. Используют 7- или 10-дневные схемы терапии.

Таблица 20. Схемы антимикробной терапии
7-дневная схема
1-й компонент		2-й компонент	3-й компонент
Омепразол* — по 10 мг 2 раза в сут-		Кларитроми-	Амоксициллин —
ки, или		цин — по 250 мг	по 500 мг 2 раза в
рабепразол — по 10 мг 2 раза в сут-		2 раза в сутки	сутки
ки, или
эзомепразол — по 10 мг 2 раза в сут-
ки, или
ранитидин — по 200 мг 2 раза в сут­ки
10-дневная схема
1-й компонент	2-й компонент	3-й компонент	4-й компонент
Омепразол**, или рабепразол, или	Висмута субнит­рат — по 60 мг	Метронидазол — по 250 мг 3 раза в	Тетрациклин — по 250 мг 4 раза в
эзомепразол	4 раза в сутки	сутки	сутки
* Приведена дозировка для ребенка 10—12 лет (в 5—6 лет — 5 мг; в 15— 16 лет — 15 мг относительно других указанных препаратов).

После окончания этой комбинированной терапии детям с язвенной болезнью продолжают лечение еще в течение 4—7 нед с использованием ранитидина (по 150—300 мг в 19-20 ч) или фамо-тидина (по 20—40 мг в 19—20 ч).

Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки достигается назначением домперидона. По показаниям добавляют витамины, применяют седативные средства.

Важное место в лечении заболеваний желудка и двенадцати­перстной кишки занимает терапия антацидными средствами. Предпочтение отдают неадсорбируемым антацидным алюминий- и магнийсодержащим препаратам: алгелдрат + магния гидроксид (Алмагель*, Маалокс*), Гастал* и др.

Тактика лечебных мер у детей с осложненным течением язвен­ной болезни. При желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) соблюдают 3 принципа: холод, голод и покой. Ребенка транс­портируют только на носилках. На область желудка кладут рези­новый баллон со льдом, осуществляют местную гемостатическую терапию, для чего желудок промывают «ледяными» растворами. Проводят экстренную эзофагогастродуоденоскопию, устанавли­вают источник кровотечения и в случае продолжения последнего выполняют терапевтический, эндоскопический, эндоваскулярный гемостаз. Центральным звеном в лечении кровотечений является инфузионно-трансфузионная заместительная терапия — перели-

вание крови, кровезаменителей. При отсутствии эффекта больной подлежит хирургическому лечению. При ЖКК, перфорации и пенетрации язвы, рубцовом стенозе привратника детей переводят в отделение хирургии.

Санаторно-курортное лечение показано детям в период ремис­сии язвенной болезни, хронического гастрита (гастродуоденита). Используют как местные, так и климатобальнеологические сана­тории; из немедикаментозных методов лечения применяют физио­терапию, фитотерапию, бальнеотерапию, используют минеральные воды и др.

Профилактика. После выписки из стационара больных ставят на диспансерный учет. Для предупреждения обострений заболевания в переходные сезоны года проводят противорецидивное лечение, включающее диету, антацидные препараты, витамины, физио­терапию.

Прогноз благоприятный. Серьезный — при наличии осложнений язвенной болезни. Детям, перенесшим оперативные вмешатель­ства, оформляется инвалидность.

ЛЕКЦИЯ

Тема: «ДИСФУНКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА»

Нарушения моторики желчного пузыря и сфинктера Одди, при­водящие к изменению выделения желчи в кишечник и сопрово­ждающиеся у детей появлением ощущения тяжести или болями в правом подреберье.

Этиология и патогенез.

В основе первичных дискинезии лежат функциональные изменения желчевыделительной системы, являю­щиеся следствием нарушения нейрогуморальных регуляторных механизмов.

Вторичные дискинезии желчевыводящих путей появляются реф-лекторно и сопутствуют многим болезням органов пищеварения или бывают следствием перенесенных заболеваний (вирусный гепатит, дизентерия, сальмонеллез и др.). Особое значение при­дается лямблиозу кишечника. Вегетируя в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, лямблии прикрепляются к микро­ворсинкам и вызывают выраженные дистрофические изменения клеток эпителия. Это приводит к нарушению секреции некоторых гормонов (гастрина, холецистокинина, секретина и др.), выраба­тываемых специализированными клетками двенадцатиперстной кишки и регулирующих координированную работу сфинктерного аппарата желчевыводящих путей и кишечника. Определенную роль в возникновении дискинезии отводят очагам хронической инфек­ции — отиту, гаймориту, хроническому тонзиллиту. Причиной развития дисфункции билиарного тракта могут быть недостаточная физическая активность, погрешности в диете.

Клиническая картина.

Симптоматика дисфункции билиарно­го тракта характеризуется болями в животе, главным образом в правом подреберье, диспепсическими явлениями. О дискинезиях следует говорить в случае, когда в желчном пузыре и желчевы­водящих путях отсутствуют органические изменения и признаки воспалительного процесса.

Различают 2 формы дискинезии — гипотоническую и гиперто­ническую (табл. 21).

Таблица 21. Клинические формы дисфункций билиарного тракта
Показатель	Форма дискинезии
	гипотоническая	гипертоническая
Боли в животе	Ноющие, распирающие, постоянные	Схваткообразные, непродолжительные
Связь с едой	Усиление после еды	Возникновение через 1-2 ч после еды
Иррадиация болей	Редко в эпигастральную область	В правую ключицу, лопатку, поясницу, эпигастральную область
Тошнота	Нет	Есть
Рвота	Есть	Нет

Гипертонической дискинезии свойственны боли приступообразно­го характера (колющие, режущие), как правило, кратковременные, связанные с отрицательными эмоциями, физическим напряжени­ем. В промежутках между приступами болей жалоб у детей нет.

Гипотоническая дискинезия характеризуется более постоянными, периодически усиливающимися болями или ощущением распи-

рания в правом подреберье. Боли тупые (ноющие, давящие), уси­ливающиеся при пальпации печени и области желчного пузыря. Отмечаются горечь во рту, снижение аппетита, иногда рвота.

В диагностике дисфункции билиарного тракта используют дуо­денальное зондирование, эхографию, рентгенологическое и радио­изотопное исследование и др. При гипертонической дискинезии желчный пузырь яйцевидной формы, опорожнение его ускорено, при гипотонической дискинезии он увеличен, опорожнение замед­лено.

Лечение зависит от формы дискинезии (табл. 22). Назначают постельный режим; его длительность определяется выраженностью болевого синдрома. В горизонтальном положении улучшаются крово- и лимфообращение органов ЖКТ, восстанавливается нару­шенный отток желчи. Таблица 22. Лечение больных с основными формами дискинезии желчевыводящих путей

Лечебные мероприятия	Форма дис гипотоническая	гипертоническая
Диета	Дробное питание, увеличение количества белка	Дробное питание, ограничение количества жира
Минеральные воды	Высокой минерализации комнатной температуры (архыз, баталинская, ессентуки № 17)	Низкой минерализации в теплом виде (ессентуки № 4, 20, нарзан № 7)
Лекарственные препараты	Холикинетики (сорбитол, Карловарская соль искусственная*) Экстракт листьев артишока	Спазмолитики (дротаверин, папаверин) Гепабене* Зверобой, ромашка, горец змеиный
Травы	Аир болотный, трифоль, лимонник китайский, мята перечная, бессмертник, тмин, одуванчик
Физиотерапия	Тонизирующего типа: фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия	Седативного типа: электрофорез прокаина (Новокаина*), папаверина; ультразвук

Назначают диету № 5. Пища должна приниматься дробно, 4 -6 раз в сутки, что предотвращает длительный застой желчи в желчном пузыре. В рационе жиры предпочтительнее в виде растительного масла, главным образом из-за желчегонного эффекта. В качестве источника углеводов показаны овощи, фрукты, что

стимулирует выделение желчи. Исключают: пряности, соленья, маринады, копчености, жареные продукты, приправы, торты, пирожные, холодные блюда, цитрусовые, шоколад.

Важное место в лечении дискинезии желчевыводящих путей при­надлежит желчегонным средствам. При гипертонической дискинезии используют истинные холеретики (Холензим*, Фламин*, Холосас*, Аллохол*) с постепенным переходом на траволечение. У детей с гипо­тонической дискинезией применяют истинные холеретики в сочета­нии с холикинетиками (сорбитол, сульфат магния). Рекомендуются занятия ЛФК, физиотерапия, прием минеральных вод.

Санаторно-курортное лечение проводят вне обострения на мест­ных и климатобальнеологических курортах: Белокуриха, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды, Нальчик, Пятигорск, озеро Шира и др.

Прогноз благоприятный.