11. Выписной эпикриз

Кыштымова Наталья Георгиевна, 1960 года рождения, проживающая по адресу Ширинский район, п. Туим, микрорайон 11-3, находится в 2 терапевтическом отделении ГБУЗ РХ "Республиканская клиническая больница им.Г.Я.Ремишевской" с 24.03.2014 года.

Диагноз: Хронический лимфолейкоз IV стадии по Rai, «B» стадии по Binet, развернутая стадия.. ПХТ 2010-2011 по схеме RFC, ремиссия от 06.2011. Рецидив от 12.2013 года. Осложнения: гемолитическая анемия легкой степени тяжести, стадия субкомпенсации.

Анамнез. Считает себя больной с декабря 2009 года. В ноябре 2009 года заболела пневмонией, лечилась по месту жительства в п. Туим. В ходе исследования крови были выявлены показатели крови - гемоглобин 52 г/л, лейкоциты 60х10⁹/л, снижение количества тромбоцитов. Была направлена в Республиканскую клиническую больницу им. Г.Я.Ремишесвкой для прохождения дополнительно обследования и консультации гематолога. После обследования был выставлен диагноз - Хронический лимфолейкоз. В период с 2010 по 2011 год проводилось 5 курсов химиотерапии по схеме RFC (ритуксимаб, флудурабин, циклофосфамид), с достижением ремиссии в июне 2011 года. Ухудшение состояния с марта 2013 года – увеличились шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы, однако за медицинской помощью обратилась только с декабря 2013 года, когда дополнительно увеличились надключичный справа и паховые лимфатические узлы. В декабре 2013 получала 1 курс химиотерапии по схеме RCHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон). Поступила планово 24.03.2014 для дальнейшего прохождения химиотерапии.

Статус при поступлении: Общее состояние больного средней тяжести. Положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 156 см. Вес 53 кг. Температура тела 36.7 °С. Кожные покровы бледного цвета, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, ЧСС – 70 ударов в минуту, пульс ритмичный, симметричный, хорошего наполнения, умеренного напряжения 70 ударов в минуту. Артериальное давление 130/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Периферических отеков нет.

Лимфатические узлы: видны при осмотре, при пальпации определяются увеличенные шейные, поднижнечелюстные лимфатические узлы в виде конгломератов размером около 5 см в диаметре, надключичный лимфатический узел справа размеров до 1,5 см, паховые лимфоузлы размером до 3 см. Лимфоузлы подвижные, гладкие, мягкой консистенции, безболезненные, форма округлая. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются. Печень: при пальпации нижний край печени не выступает из-под края реберной дуги, ровный, безболезненный, мягкий, размеры по Курлову: 10-9-8см. Селезёнка увеличена, ровная, плотная, безболезненная, размеры селезёнки: длинник 14 см, поперечник 7 см;

Обследование:

1.Иммуногематологический анализ от 24.03.2014 г:

А(II) группа крови, резус - положительный.

2.Клинический анализ крови от 08.11.2012г:

WBC, % (лейкоциты) 11,59×10⁹/л (норма 4-8,8)

RBC (эритроциты) 3,57×10¹²/л (норма 3,5-5,5)

HGB (гемоглобин) 105 г/л (норма 115 -165)

HCT (гематокрит) 33 % (норма 36 - 48)

PLT (тромбоциты) 76×10⁹/л (норма 150-360)

PCT (тромбокрит) 0,07% (норма 0,106-0,282)

MCV (средний объем эритроцита) 92,4 фл (норма 80-100)

MCH (среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците) 29,4пг (норма 27,0-34,0)

MCHC (средняя концентрация гемоглобина в эритроците) 318г/л (норма 320-360)

RDW (ширина распределения эритроцитов) 15,2% (норма 11,0-16,0)

MPV (средний объем тромбоцитов) 9,2 фл (норма 8-11)

%LYM (относительное содержание лимфоцитов) 72,8% (норма 18-40)

%MON (относительное содержание моноцитов) 14,6% (норма 2,0-9,0)

%NEU (относительное содержание нейтрофилов) 11,2% (норма 45,0-70,0)

#LYM (абсолютное содержание лимфоцитов) 8,44×10⁹/л (норма 1,1-2,5)

#MON (абсолютное содержание моноцитов) 1,69×10⁹/л (норма 0,1-0,84)

#NEU (абсолютное содержание нейтрофилов) 1,3×10⁹/л (норма 2,0-7,6)

3.Анализ крови на сахар 24.03.2014: 5,0 ммоль/л