Министерство здравоохранения Кыргызской Республики

Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К.Ахунбаева

кафедра госпитальной терапии, профпатологии с курсом гематологии

зав.каф. д.м.н. проф. Маматов С.М., зав. курсом Джакыпбаев О.А

преподаватель: Абдылдаева Айзат Узакбаевна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного : Тезекбаев Акин

Диагноз направившего учреждения: Миелодиспластический синдром

Куратор: Абдурахманов Алимбек 5к 24гр ЛД2

Бишкек 2022

1. Общие сведения

1.1 Тезекбаев Акин

Ф.И.О. больного

1.2 25.01.47 1.3 муж 1.4 22501194700343

Дата рождения пол ИНН

1.5 Среднее

Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)

1.6 Пенсионер

Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий

1.7 Чуйская обл., Жайылский р., с. Суусамыр ул. Арал д.15 1.8 16.02.22

Домашний адрес Дата поступления

1.9 НЦОиГ

Кем направлен

1.10 Миелодиспластический синдром

Диагноз при поступлении

1.11 Миелодиспластический синдром, Рефрактерная анемия

Диагноз клинический (основной)

________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания

_______________________________________________________________________________

Осложнения

2. Жалобы больного

На момент поступления больная предъявляет жалобы на: выраженную общую слабость, вялость, снижение аппетита, головокружение, одышку в покое, усиливающееся при физ.нагрузке, шум в ушах

3. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с ноября 2019г, когда оначал чувствовать общую слабость, потерю аппетита. Обратился к терапевту в спец.больнице г. Бишкек, где был выставлен диагноз «Витамин В12 дефицитная анемия». Получал заместительную терапию пропрепаратами витамина В12, железа и гемотрансфузионную терапию. Без эффекта. Далее в ОАК отмечалась анемия. Направлен на консультацию гематолога. В марте 2020 года получил стационарное лечение в отделении гематологии взрослых, был выписан с улучшением. Был выставлен диагноз «Миелодиспластический синдром». Больной периодически получает заместительно-гемокомпонентную терапию в отделении шематологии взрослых. По тяжести состояния госпитализирован в отделение гематологии взрослых.

4. История жизни больного(anamnesis vitae)

4.1 Детство и юность.

Родился 25.01.1947 года . Развивалася соответственно полу и возрасту, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Пошел в школу с 7 лет, от занятий физкультурой не освобождалась. Образование среднее.

4.2 Условия труда и быта.

Удовлетворитеьльные

4.3 Семейный и половой анамнез. Вдовец. 6 детей.

4.4 Наследственность.

Не отягощена.

4.5 Перенесённые и сопутствующие заболевания.

Краснухой, корью, эпидемическим паротитом, туберкулезом не болела. Заболевания, передающиеся половым путем отрицает. ОРВИ.

4.6 Вредные привычки.

Нет.

4.7 Аллергологический и лекарственный анамнез.

В детстве и в настоящее время аллергии на пищевые продукты, лекарства и химические вещества не отмечает. Гемотрансфузии – эритроцитарная масса.

5. Объективное исследование (Status praesens)

5.1. Общий осмотр и пальпация.

Общее состояние больного: средней степени тяжести.

Положение: вынужденное, из-за слабости

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное.

Телосложение: нормостеническое. Рост 165 см, вес 70 кг. ИМТ=25,7

Кожа и видимые слизистые: цвет – в норме, влажность умеренная, тургор сохранен. Язык чистый, суховат.

Волосы: оволосение по мужскому типу.

Ногти: овальной формы, ломкости, поперечной исчерченности не наблюдается.

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно выраженаОтёки: нет

Лимфатические узлы: не пальпируются.

Опорно - двигательный аппарат: без особенностей.

Изменения со стороны позвоночника: без особенностей.

5.2. Система органов дыхания.

5.2.1 Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки: правильная, симметрична. Межреберные промежутки не расширены. Левая и правая половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Дыхание: тип дыхания – смешанный, ЧДД – 25 в минуту, ритм дыхания – правильный, дыхание средней глубины. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

5.2.2. Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка резистентна. Безболезненная при пальпации. Голосовое дрожание проводится по всем полям легких. Ощущение шума трения плевры нет.

5.2.3. Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Нижние границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX межреберье	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная	3	4
Средне подмышечная	4	6
Лопаточная	3	4

Высота стояния верхушек легких:

- Спереди: слева – на 3,0 см выше уровня ключицы, справа - на 3 см выше уровня ключицы;

- Сзади: левая - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка, справа - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига: слева – 5см, справа –5,5 см.