10. Плазмодии малярии: назв, морфол и циклы развит, механизм заражения, клинич проявл бол, диагн, лечеб препараты.

Малярия (болотная лихорадка, перемежающаяся лихорадка) - это антропонозное трансмиссивное заб, вызыв малярийными плазмодиями и характ приступами лихорадки (пароксизмами), гемолититеской анемией, увеличением печени и селезенки, частым переходом в хроническую форму.

Таксономия. Возбуд малярии относятся к царству Protozoa, типу Sporozoa (споровики), классу Coccidea, порядку Haemosporida, роду Plasmodium. У чела паразитируют 4 вида: P. vivax (малярия - vivax, или 3хднев малярия), P. malariae (малярия - malariae, или 4хдневн малярия), P. falciparum (малярия - falciparum, или тропическая малярия), P. ovale (малярия - ovale, или 3хдневн овале-малярия).

1ый возбуд малярии (Р. malariae) был обнаружен в 1880 г. французским врачом А. Лавераном.

Жиз цикл развития возбуд малярии. Происходит со сменой хозяев: в орг чела (промежуточ хозяин) при бесполом размнож происх шизогения (от греч. shizo - расщепляю), точнее, мерогония, при кот образ мелкие кл, назыв мерозоитами; в комаре рода Anopheles (окончат хозяин) осущ спорогония - пол цикл развития.

При укусе комара из его слюн желез в кровоток, а затем в печень проникают веретенообразные спорозоиты паразита. В печени осущ 1ый этап его размножения - тканев (экзоэритроцитарная) шизогония. Она протекает бессимптомно. В гепатоцитах спорозоиты превращаются в тканев трофозоиты (растущие кл), кот переходят в стадию тканевых шизонтов (делящихся кл). Ткан шизонты делятся (меруляция) с образ ткан мерозоитов, поступающих в кровь. Морфологически они сходны со спорозоитами и имеют апикальный комплекс. Из 1го спорозоита образуется 2000-40 000 ткан мерозоитов (микромерозоитов). Мерозоиты попадают в кровь и внедряются с помощью эндоцитоза в эритроциты, в кот совершается несколько циклов эритроцитарной шизогонии. Из мерозоита в эритроците последовательно развиваются кольцевидный юный трофозоит, полувзрослый трофозоит и взрослый трофозоит. Они содержат желтовато-коричневые гранулы, образующиеся из гемоглобина эритроцитов. Взрослый трофозоит превращается в многоядерный шизонт, из кот (в зависимости от вида) образ от 6 до 24 мерозоитов, внедряющихся затем в др эритроциты. Этот процесс по повторяется многократно.

Цикл развития в эритроцитах у P. vivax, P. ovale и P. falciparum составляет 48 ч. у.Р. malariae - 72 ч. В некот эритроцитах мерозоиты дают также начало образованию половых незрелых форм - мужских и женских гамет (гамонтов, гаметоцитов). Гаметы имеют овальную форму, кроме бананообразных гамет P. falciparum. С началом эритроцитарной шизогонии размножение возбуд в печени прекращается, кроме P. vivax и P. ovale, у кот часть спорозоитов (дремлющие- гипнозоиты, или брадизоиты) остается в гепатоцитах на нед или мес, что обусловливает появление поздних, отдаленных рецидивов болезни.

При укусе больного малярией самкой комара в ее желудок вместе с кровью попадают незрелые половые формы возбуд. В комаре начинается гаметогония. Гамонты дозревают и оплодотворяются, образуя

зиготу, превращающуюся в удлиненную подвижную форму - оокинету. Последняя проникает через стенку желудка и образует на наружной поверхности желудка ооцисту, в кот завершается спорогония с образованием до 10 тыс. спорозоитов. Часть из них (2%) затем попадает с током гемолимфы в слюнные железы переносчика. Разлигные возбуд вызыв болезнь с отличающимися клинич картиной и морфологич изменен в мазках крови.

P. vivax. При окраске мазка из крови по Романовскому-Гимзе трофозоит в эритроците имеет форму кольца - крупная вакуоль в центре, окаймленная голубой цитоплазмой с рубиново-красным ядром (кольцевидный трофозоит). Иногда в эритроците встречаются 2-3 кольца. Полувзрослый трофозоит подвижен (vivax - живой), имеет в эритроците форму амебы с псевдоподиями. Эритроциты увеличены, в них выявл многочисленная мелкая кирпично-красная зернистость (зерна Шюффнера). При делении паразита образуется 12-24 мерозоита. На 3-4-й день болезни в крови больных появляются гамонты.

P. ovale. По своему развитию P. ovale и P. vivax сходны. По сравнению c P. Vivax трофозоиты у P. ovale менее крупные. Эритроциты, поражен P. ovale, увелич в размерах, деформированы. Они слабее воспринимают окраску. У эритроцитов, пораженных P. ovale, 1 конец вытягивается и становится бахромчатым. Такие эритроциты в толстой капле принимают округлую бахромчатую или звездчатую форму. В инфицир P. ovale эритроцитах появл крупная и редкая зернистость Джеймса. Паразит делится на 6-12 мерозоитов.

P. malariae. В эритроците выявл 1 трофозоит в стадии кольца. Полувзрослый трофозоит внутри эритроцита, в отличие от др видов, имеет лентовидную форму. Паразит делится на 6-12 мерозоитов, располаг упорядоченно вокруг пигмента, обычно в виде розетки.

P. falciparum. В крови появл большое кол-во паразитов (до 500 тыс. в 1 мкл крови). Характерно наличие юных форм паразита в виде мелких колец в эритроците, часто по 2-3 в кл. В пораженных эритроцитах выявляются единичные крупные розово-фиолетовые пятна (Мауэра). В периферич крови выявл только кольцевидные трофозоиты и гамонты в виде полулуний; др формы трофозоитов находятся в эритроцитах капилляров.

Эпидемиология. Ист инф явл чел (больной/паразитоноситель). Основ механ зараж - трансмиссивный, через укус самки комаров рода Anоpheles. Возможна передача при гемотрансфузии и испол необеззараженных мед инструментов. Восприимчивость людей высокая. Малярией болеют сотни миллионов людей, живущих в странах тропического и субтропического климата: в тропиках основ возбуд - P. falciparum; спорадически - P. ovale; в регионах умеренного климата малярию чаще вызывает P. vivax, реже - P. malariae. Очаги малярии имеются в южных регионах России.

Фак-ры патоген возбуд малярии. К ним относ: апикальный комплекс, способст инвазии; поверхностные антигены, способствующие адгезии к гепатоцитам и эритроцитам; специф протеаза гемоглобина.

Патогенез и клинич картина. Инкубац период при малярии колеблется от 1 нед до 1 года (при 3хднев малярии – до 20 мес) и заканчивается с появл паразитов в крови. Заб характ триадой симптомов: лихорадкой, анемией и гепатоспленомегалией.

Клинич проявл связаны с эритроцитарной шизогонией. Малярии свойственно приступообразное течение: озноб с сильной голов болью сменяется подъемом Т тела до 39-40 °С и выше, после чего происходит быстрое ее снижение с обильным потоотделением и выраженной слабостью. Приступы м б ежедневными или повтор через 1 - 2 дня и приводить при длит теч к поражению печени, селезенки и почек. Тканевая шизогония клинич не проявл. Малярийный приступ связан с завершением эритроцитарной шизогонии, массовым распадом эритроцитов и попаданием в кровь большого числа мерозоитов, а также продуктов метаболизма паразитов, обладающих токсическими и пирогенными св-вами. Малярийный приступ длится от 6-10 ч (при доброкачественной 3хднев малярии) до 24-36 ч (при 4хднев и особенно тропической малярии). Приступы малярии чередуются, соответствуя виду возбуд: при доброкачественной 3хднев и овале-малярии - через 48 ч, при 4хднев малярии - через 72 ч. Формирующийся иммунитет ограничивает интенсивность паразитемии, что ведет к прекращению малярийных приступов. Наступает латентный период, длит 1-3 мес, но вследствие несовершенства иммунитета полной санации не происходит.

Длит течения нелеченой 3хднев малярии может достигать 3 лет, а тропической малярии - до 1,5 лет. У больных могут развиваться рецидивы. Эритроцитарные рецидивы обусловлены усиленным размножением сохранившихся эритроцитарных форм паразитов. Экзо-эритроцитарные рецидивы связаны с активацией в печени дремлющих тканевых форм паразита, называемых гипнозоитами. Эти рецидивы м б только при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale.

Наиб тяжело протекает тропическая малярия, при кот плазмодии P. falciparum размножаются в эритроцитах (любого возраста) мелких сосудов внутр органов, вызывая внутрисосудистый гемолиз, закупорку капилляров, гемоглобинурийную лихорадку. Развивается также иммунопатологический гемолиз неинфицированных эритроцитов. Нарушение микроциркуляции крови и гемолиз приводят к поражению мозга (малярийная кома), развитию острой почечной недостаточности. Летальность около 1%.

Иммунитет. формируется нестойкий видоспецифический, стадиоспецифический, нестерильный иммунитет. Возможны повтор заб. Из-за антигенной изменчивости и наличия разных стадий развития паразита сущест феномен иммунологического уклонения. Антитела способствуют фагоцитозу пораженных эритроцитов и мерозоитов. Повыш ур противомалярийных IgG-антител после заб сохр мес и годами. Внутриклет распол формы паразита уничтожаются ф-рами клет иммунитета, Врожденный иммунитет отмечают у лиц, в эритроцитах кот нет антигенов группы Duffy, а также у людей с врожденным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, с гемоглобинопатиями (например, при серповидно-клеточной анемии).

Микробиолог диаг. Микроскопируют препараты «толстой капли» и мазки из крови, окрашенные по Романовскому-Гимзе или по Райту. Препарат «толстая капля» окрашивают без предварительной фиксации, поэтому эритроциты разрушаются и паразиты выходят из них. Т о возможность обнаружения возбуд значит повышается. Если паразиты не обнаружены в крови, взятой на высоте лихорадки, то через каждые 8 ч исслед мазков крови повторяют. При исслед на P. falciparum анализы следует повторять каждые 6 ч. В препаратах крови с неосложненной тропической малярией обнаруживаются только кольцевидные трофозоиты, а через 1-2 нед выявл гамонты полулунной формы; шизонты развиваются в капиллярах внутр органов. Для обнаруж ДНК паразита в крови испол ДНК-гибридизацию и ПЦР. В серологич методе примен непрямую РИФ, РПГА, ИФА.

Лечение. Леч вкл купирование острых приступов малярии (купирующая терапия), предотвращение рецидивов и гаметоносительства (радикальная терапия). В связи с возможностью тяжелого течения заб и летал исходом лечение начинают экстренно, не дожидаясь результатов исслед на малярию. Для леч применяют а/б и химиопрепараты. Применяемые препараты делятся на 3 гр: • гистошизотропные, действующие на тканевые формы (пириметамин - хлоридин и прогуанил - бигумаль, примахин и хиноцид);

• гематошизотропные, действующие на эритроцитарные бесполые формы паразита (хлорохин - хингамин, мефлохин, хингаосу, дапсон, галофантрин). Они купируют приступы малярии;

• гамотропные препараты, вызывающие гибель гаметоцитов (примахин и хиноцид) и их развитие в организме комара (пириметамин и прогуанил). Их назначают для предупреждения передачи возбудителя.

Проф направлена на ист возбуд (выявл и леч больных малярией и паразитоносителей), а также на уничтожение переносчиков возбуд - комаров. В неблагополучных регионах проводится индивидуальная химиопроф разными препаратами: мефлохин (при риске заражения хлорохинустойчивыми штаммами P.falciparum), саварин (комбинация прогуанила и хлорохина), хлорохин и примахин. Препараты следует принимать до въезда в очаг, весь период пребывания в очаге в сезон, когда существует риск заражения, и в течение 4 нед после выезда из очага. Разрабатываются генно-инженерные вакцины (антиспорозоитная, антимерозоитная, антигамонтная).