Перкуссия печени,почек,селезенки.
Перкуссия печени.
Печень - плотный орган, который дает абсолютно тупой звук. Она граничит сверху с легким, снизу - с кишечником, которые дают тимпанический звук. Это является условием для определения как верхней, так и нижней границы.
Перкуторные размеры печени меньше истинных размеров органа; верхнюю границу тупости печени достаточно определять только по правой срединно-ключичной линии
Перкусию печени выполняют в вертикальном положении больного. Палец-плесиметр устанавливают параллельно верхней границе печени и перкутируют сверху вниз, начиная с III-IV межреберья по передней подмышечной, средне-ключичной и пригрудинной линиях, к переходу от тимпанического звука в притупленный. Отметку осуществляют по верхнему краю пальца (отвечает нижней границе правого легкого). Потом палец-плессиметр размещают параллельно нижней границе печени, на уровне пупка или ниже его. Перкутируют снизу вверх по тем же линиям, а также по серединной и левой пригрудинной, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по нижнему краю пальца. В норме нижняя граница печени по средне-ключичной линии проходит по нижнему краю реберной дуги. По серединной линии - располагается на границе верхней и средней третей расстояния между мечевидным отростком и пупком. Проводят определение границы печени по левой пригрудинной линии - в этом месте находится на уровне VП-VШ ребер.
В горизонтальном положении у здорового человека (нормостеника) верхняя граница отвечает нижней границе правого легкого, нижняя граница печени находится по правой передней аксилярной линии на уровне Х ребра, по средне-ключичной линии - по нижнему краю реберной дуги, по правой пригрудинной на 2см ниже края правой реберной дуги, по передней серединной на 3 см ниже края мечевидного отростка (на границе верхней и средней третей расстояния от основы мечевидного отростка до пупка), левая парастернальная линия по реберной дуге.
Положение нижнего края печенки у здорового человека может быть различным в зависимости от формы грудной клетки, конституции, но это отображается в основном только на изменении его положения по серединной линии. Смещения нижнего края печенки вниз на 1-2 см отмечают в вертикальном положении больного. В патологических условиях границы печени могут как подниматься, так и опускаться.
Изменение границ |
Причины |
Смещение нижних границ вниз Смещение нижних границ вверх Смещение верхних границ вниз Смещение верхних границ вверх |
·Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застой крови при сердечной недостаточности) ·Опущение печени (низкое стояние диафрагмы, эмфизема легких) Уменьшение печени (острая дистрофия печени, конечная стадия цирроза) ·Поднятие печени (высокое стояние диафрагмы вследствие асцита, метеоризма, беременности) ·Низкое стояние диафрагмы ·Поддиафрагмальный абсцесс ·Правосторонний пневмоторакс ·Правосторонний гидроторакс ·Высокое стояние диафрагмы ·Рак печени ·Эхинококк печени |
Перкуссия селезенки.
Перкусия селезенки проводится в положении больного стоя или лежа на правом боку. Пользуются методом тихой перкусии.
При перкусии селезенки на правом боку. Ноги должны быть несколько согнуты в коленных и тазобедренных суставах, а левая рука смещается кпереди и кверху. Прощупывают и контурируют дермографом Х ребро.
Сначала оценивают длинник селезенки. Для определения переднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно Х ребру. Перкутируют тихо по нему кнаружи, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническо звуку.
Для определения заднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно Х ребру, по задней подмышечной линии и тихо перкутируют по нему кпереди, от ясного звука к притупленному. Отметку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
Потом перкутируют поперечник селезенки. С целью определения верхнего полюса палец-плессиметр размещают параллельно Х ребру, на 4-5 см выше от него. Перкутируют тихо вниз, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку производят по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
При определении нижнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см ниже от него. Перкутируют кверху, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
Определяют размеры длинника и поперечника селезенки.
В норме селезеночная тупость определяется между IX и XI ребрами и составляет 4-6 см (поперечный размер). По длине перкуторно по Х ребру размер тупости - 6-8 см. Точно определить границы селезенки перкуторно тяжело, поскольку она окруженная полыми органами, которые дают при перкусии громкий тимпанический звук.
Перкуторное исследование почек невозможно из-за глубокого залегания забрюшинно в жировой клетчатке (спереди прикрыты органами брюшной полости, сзади частично грудной клеткой с легкими, мышцами спины).
Как разновидность перкуссии используется легкое постукивание кулаком правой руки по ладони левой руки в поясничной области для выявления болезненности - симптом Пастернацкого, наблюдающейся при МКБ, о. пиелонефрите, паранефрите, карбункуле почки.
Возможно перкуторное определение переполненного мочевого пузыря в надлобковой области вплоть до уровня пупка и даже выше. Мочевой пузырь дает тупой звук, часто в форме выпуклого кверху овала отграничиваемого от тимпанита кишечника. Перкутируется сверху вниз от тимпанита по срединной линии живота и по ее обеим сторонам сверху вниз. Задержка опорожнения мочевого пузыря наблюдается при механических препятствиях (камни, опухоли стриктуры), заболеваниях ЦНС, травмах позвоночника (парезы, параличи).
Пальпация печени,почек,селезенки
Методика проведения пальпации печени:
- Больной принимает горизонтальное положение с низким изголовьем.
перкуторно определить нижнюю границу печени в этом положении больного.
- Левой рукой плотно охватить нижний отдел правой половины грудной клетки так, чтобы четыре пальца кисти (II-IV) были на задней поверхности, а большой (I) - на реберной дуге, сдавливая ее и тем самым способствуя увеличению экскурсии диафрагмы на вдохе.
- Правую кисть положить на живот перпендикулярно найденной при перкуссии нижней границы печени, чтобы концы пальцев были на 2-3см ниже ее (средний (III) палец необходимо слегка подогнуть).
- Используя расслабления брюшных мышц при выдохе (больной дышит «животом»), погрузить пальцы в брюшную полость и немного вверх, образовав «карман» с передней брюшной стенки.
- Предлагают больному глубоко вдохнуть «животом». При этом край печени ускользает из «кармана» брюшной стенки, расправляется, и обходит пальцы, пальпируют, в момент чего возникает тактильное ощущение края органа и его поверхности (стоит проанализировать форму края (острый, закругленный, неровный), состояние поверхности (гладкая , бугристая), консистенцию (эластичная, мягкая, плотная, твердая), болезненность). Если на данном уровне не удалось прощупать печень, то попытку повторить на 1-2см ниже или выше его.
Методика проведения пальпации селезенки
- Левую кисть уложить на левую реберную дугу больного (в области VII-X ребер), делая давление на нее, что ограничивает дыхательную экскурсию грудной клетки и способствует увеличению движения левого купола диафрагмы.
- Правую кисть со слегка изогнутым средним пальцем уложить на левое подреберье, перпендикулярно реберного края, на 3-4см ниже его.
Далее произведите действия, аналогичные тем, что выполнены в пунктах IIE и IIF.
Методика проведения пальпации правой и левой почек сначала в горизонтальном, а затем в вертикальном положениях больного, для этого:
- Пальцы левой кисти заключить в наиболее податливый участок соответствующей поясничной области, между XII ребром и крылом подвздошной кости.
- Правую ладонь со слегка подогнутым средним (III) пальцем положить плашмя на соответствующих фланках живота, немного наружу от края прямой мышцы живота, на 2-3см выше пупка, то есть перпендикулярно направлению левой руки.
- Используя расслабление брюшных мышц при выдохе (больной дышит «животом»), пальцы правой руки погрузить в брюшную полость, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область, чтобы сблизить пальцы рук за 2-3 дыхательных цикла.
- Затем предложить больному глубоко вдохнуть «животом» (при этом подвижная почка смещается вниз, но передняя брюшная стенка немного поднимает правую руку).
- Во время следующего выдоха больного сделать быстрое сближение рук, в основном правой (почка не успевает сместиться вверх и можно оценить ее консистенцию, болезненность, состояние края и поверхности). Если на данном уровне прощупать почку не удалось, прием повторить, смещая правую руку на 2-3см выше или ниже.