Техника перкуссии (техника нанесения перкуторных ударов по Герхарду, Образцову и по Яновскому)
Цели лекции:
1. Овладеть вариантами техники и правилами топографической перкуссии легких.
2. Уметь определить:
· нижний край легкого;
· его подвижность;
· ширину верхушек легких (ширину полей Кренига);
· высоту стояния верхушек легких.
3. Сравнить полученные данные, сопоставив их с нормой, выявить отклонения от нормы.
4. Оценить полученные данные для последующего использования в диагностике.
План лекции:
1. Техника перкуссии (техника нанесения перкуторных ударов по Герхарду, Образцову и по Яновскому)
2. Границы легких в норме
3. Границы легких в патологии
Техника перкуссии
Перкуссия, как метод исследования был введен в медицинскую практику Л. Ауэнбругером в 1761 году, но широкое распространение получил приблизительно полвека спустя, когда книга Ауэнбругера была переведена Корвизаром на французский язык. За время, прошедшее с тех пор, была значительно усовершенствована техника перкуссии и выявлены ее возможности в диагностике различных патологических состояний (в том числе и заболеваний дыхательной системы).
В настоящее время наибольшее распространение получили два варианта перкуссии:
1. опосредованная или пальце-пальцевая перкуссия (перкуссия с помощью пальца-плессиметра) или перкуссия по Герхарду;
2. непосредственная перкуссия (перкуссия без использования плессиметра) или перкуссия по В.П.Образцову;
3. реже используется перкуссия по Ф.Г. Яновскому.
Опосредованная перкуссия. Этот метод перкуссии (еще одно называние – перкуссия по Герхарду) предполагает использование двух рук врача. Кисть одной руки (для правши – левая кисть) расположена на теле обследуемого и один из пальцев этой кисти (чаще 3-й, реже 2-й) выполняет роль плессиметра. 3-й (реже 2-й) палец правой руки выполняет роль молоточка. Палец-молоточек ударяет по пальцу-плессиметру, который расположен на каком-либо участке тела обследуемого. Благодаря этому, энергия удара передается с пальца-молоточка на палец-плессиметр, а далее на тело обследуемого, вызывая колебания. Палец-молоточек наносит удары по дистальному межфаланговому суставу 3-го пальца левой кисти. При этом дистальная фаланга пальца-молоточка в момент удара находится перпендикулярно к пальцу-плессиметру. Палец-молоточек во время перкуссии все время согнут (в большей степени в проксимальном межфаланговом суставе, в меньшей степени в дистальном) и остается почти неподвижным (рис. 1). Удар же наносится за счет движения правой кисти в лучезапястном суставе (но не за счет движения предплечья!). Обычно, в каждую перкутируемую точку наносится короткая серия ударов (2 или 3 удара). Удары должны быть одинаковой силы и наносится через равные промежутки времени, т.е. ни один удар в серии не должен ничем отличаться от другого. Стандартизация перкуторного удара достигается с помощью:
· одинаковой амплитуды замаха кисти перед ударом;
· попадания пальца-молоточка в одно и тоже место на пальце-плессиметре;
· отрыва пальца-молоточка от пальца-плессиметра после нанесения последнего удара в серии.
Не забывайте, что между сериями перкуторных ударов, наносимых в разные точки, должен быть минимальный промежуток времени. Всего этого можно добиться, хорошо овладев техникой перкуссии, и при условии удобного положения врача во время проведения перкуссии.
Перед началом перкуссии врач всегда должен выбрать:
· положение пальца-плессиметра во время перкуссии (см. ниже);
· силу перкуторного удара.
На основании силы перкуторного удара выделяют: тихую перкуссию, среднюю и громкую.
Опосредованная перкуссия имеет ряд преимуществ перед непосредственной:
небольшое количество дополнительных звуков (т.е. удар пальца о поверхность тела обследуемого), возникающих во время перкуссии;
использование пальца-плессиметра позволяет значительно уменьшить потери силы удара при прохождении его через жировую клетчатку (это способствует определению глубоко расположенных патологических очагов).
У опосредованной перкуссии есть и один недостаток: использование этого метода в течение большого промежутка времени приводит к микротравматизации пальца-плессиметра.
Непосредственная перкуссия (перкуссия по В. П. Образцову) проводится одной рукой, т.е. без пальца плессиметра. В исходном положении 2-й палец правой кисти лежит на 3-м пальце. В момент перкуторного удара 2-й палец соскальзывает с 3-го и ударяет плашмя дистальной фалангой о поверхность тела обследуемого (рис. 2). Сила удара во многом зависит от амплитуды движения кисти. Этот вариант перкуссии позволяет хорошо контролировать силу перкуторного удара, т.е. хорошо стандартизировать его. Однако, отсутствие пальца-плессиметра приводит к тому, что значительная часть энергии удара гасится кожей и жировой клетчаткой. Определенные неудобства (особенно для начинающих) создает звук удара пальца о кожу (своеобразный «шлепок»), который несколько искажает звук, идущий, например, от легочной ткани. По мере приобретения опыта врач начинает без труда разделять звуки, обусловленные ударом пальца о кожу, и звуки, идущие от легкого.
Перкуссия по Ф.Г. Яновскому по технике ее выполнения предельно проста. Дистальная фаланга 2-го или 3-го пальца правой кисти ударяет плашмя по месту нанесения перкуторного удара (рис. 3). Естественно, удар получается небольшой силы, что ограничивает применение этого варианта перкуссии.
Перкуссия станет реальным методом обследования больного только при хорошем овладении ее техникой, что в свою очередь станет возможным, благодаря длительной тренировке (отработке перкуторного удара различной силы, точности попадания пальца-молоточка по пальцу-плессиметру и т.д.). В этом случае врач во время проведения перкуссии будет обращать внимание не на правильность ее проведения, а сосредоточит свое внимание на особенностях перкуторного звука.