Исследование органов брюшной полости. Расспрос, осмотр, перкуссия, аускультация. Поверхностная пальпация. Диагностическое значение.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
В состав органов брюшной полости входит желудочно-кишечный тракт, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, исследуется также мочевыделительная система (почки).
Исследование больного включает субъективные методы (сбор жалоб и анамнезов) и объективные методы (осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация).
Жалобы. Существует ряд жалоб отражающих патологию пищеварительной системы и относительно ей специфичны (состояние аппетита, насыщаемости, вкус во рту, слюноотделение, жевание, затруднение глотания, боли, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, кожный зуд, вздутие живота, нарушение стула), мочевыделительная система также характеризуется болевым симптомом, дизурическим, нарушением цвета мочи. Детализация этих жалоб рассматривалась нами в контексте занятий по расспросу больного.
Остановимся на основных моментах.
Жалобы специфичные для:
патологии пищевода - изжоги, боли за грудиной, чувство комка, нарушение глотания, отрыжка пищей;
болезни желудка - боли (чаще в эпигастрии), изжога тошнота, рвота, отрыжка пищей, воздухом, изменения аппетита;
болезни кишечника - боли (чаще вокруг пупка), вздутие живота, понос, запор, тенезмы;
болезни поджелудочной железы - боли (чаще опоясывающие в верхней половине живота), общая слабость, тошнота, рвота, желтуха, зуд кожи (при опухолях головки поджелудочной железы);
болезни печени и желчного пузыря - боли (чаще в правом подреберье), тошнота, рвота, снижение аппетита, вздутие живота, горечь и металлический привкус во рту, поносы чередующиеся с запорами, отрыжка, желтуха, зуд кожи, быстрая утомляемость, раздражительность, бессоница, дневная сонливость, повышение температуры, снижение половой функции;
заболевания почек и мочевыводящих путей - отражают жалобы на боли (в поясничной области, над лобком, фланке живота, промежности), отеки, повышение температуры, нарушение выделения мочи, дизурия, изменения цвета мочи, кроме того при развивающейся нефрогенной АГ наблюдается головная боль, головокружения, кардиалгии, сердцебиения, одышка, а при хронической почечной недостаточности - тошнота, рвота, понос, кровоточивость из носа, кожный зуд, жажда, сухость во рту.
Один из наиболее важных симптомов отражающий характер, остроту течения, возможную локализацию патологического процесса является болевой симптом.
Выделяют следующие варианты болей.
Спастические боли развиваются в результате спазма гладкой мускулатуры, по характеру острые интенсивные, приступообразные, внезапно начинающиеся и внезапно заканчивающиеся, четко локализованные, с типичной иррадиацией. Могут сопровождаться рвотой не приносящей облегчения, и локальным напряжением мышц брюшной стенки. Причины - печеночная (желчная), почечная, кишечная и желудочная колики.
Дистензионные боли - обусловлены растяжением полых органов и натяжением связочного аппарата (тупые, тянущие малоинтенсивные, ралитые, без четкой локализации и иррадиации), наблюдаются при метеоризме, гипосекреторном синдроме.
Перитонеальные боли - развиваются вследствие воспаления париетальной брюшины и раздражение ее при перфорации полых органов. Возникают постепенно или остро (при прободении), постоянные, непрерывно усиливающиеся до нестерпимых. Сопровождаются интоксикацией, рвотой, ограничением дыхательных движений живота, напряжением мышц брюшной стенки, ослаблением перистальтики, положительным симптомом Щеткина-Блюмберга. Причины - перитонит вследствие аппендицита, холецистита, прободения язвы желудка и 12-перстной кишки.
Сосудистые боли - возникают при остром нарушении кровообращения внезапно, боли разлитые постоянно усиливающиеся, интенсивные. Наблюдаются при мезентериальном тромбозе, эмболии артерий, брюшной жабе.
Рвота - сложный рефлекторный акт - выделяют желудочную, центральную и рефлекторную рвоту. Рефлекторная рвота, рвота центрального происхождения, в отличие от желудочной не приносят облегчения, не связаны с приемом пищи и предшествующей тошнотой.
Нарушения стула.
Поносы.
-энтеральный: до 5 раз в сутки, полифекалия, стеаторея, с остатками непереваренной пищи, болями вокруг пупка;
-колитический до 15 раз в сутки со скудными испражнениями, тенезмами, спримесью слизи и крови;
-желудочный до 5 раз в сутки с темными испражнениями, остатками непереваренной пищи, гнилостным запахом, слизью, болями в подложечной области;
-панкреатический до 5 раз в сутки, с обильными испражнениями, слизью, гнилостным запахом, стеатореей, вздутием и опоясывающими болями в верхней половине живота.
Запор.
-спастический - спазм гладкой мускулатуры кишечника при заболеваниях толстой кишки, прямой кишки, висцеро-висцеральных рефлексах с органов пищеварения, отравлениях ртутью, свинцом;
-атонический - понижение тонуса мускулатуры кишечника при сухоедении, неправильном ритме питания, употреблении пищи бедной растительной клетчаткой, у пожилых, ослабленных больных, при болезнях ЦНС;
-органический - механическое препятствие - опухоли, рубцы, спайки.
Физикальные методы исследования живота.
Осмотр живота включает в себя определение формы - в норме соответствует типу телосложения и обе половины симметричны (для гиперстеника отмечается некоторое выпячивание и относительное преобладание по отношению к грудной клетке, у астеника некоторое западение и относительное преобладание размеров грудной клетки, у нормостеников живот уплощен соотношение живота и грудной клетки примерно равное).
Равномерное выпячивание наблюдается при метеоризме, ожирении, асците.
Втяжение при истощении раковой кахексии.
Асимметричное выпячивание - при увеличении печени, опухолях и кистах брюшной полости, увеличении селезенки.
Необходимо обращать внимание на наличие рубцов, стрий, грыж, перистальтику кишечника, участие в дыхании.
В частности, при асците живот в вертикальном положении имеет мешковидную форму, наблюдается осанка «гордеца», сглаженность или выпячивание пупочного кольца (грыжа пупочного кольца), в горизонтальном положении при небольшом количестве жидкости пупочная область уплощается, а боковые фланки выпячиваются - так называемый «лягушачий живот».
Стрии - (беловатые («старые») или красноватые («свежие») полоски на коже) по боковым поверхностям живота наблюдаются у многорожавших женщин, при длительной отечности брюшной стенки, синдроме Иценко-Кушинга.
Для характеристики осмотра живот подразделяется горизонтальными линиями соединяющими края реберных дуг и гребни подвздошных костей на следующие отделы - эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий. В свою очередь, вертикальными линиями проходящими по наружным краям прямой мышцы живота эпигастрий подразделяется на правое и левое подреберье, подложечную область; мезогастрий - на правый и левый фланки живота, околопупочную область; гипогастрий --на правую и левую подвздошную область, надлобковую зону. Выявляемые изменения в ходе осмотра, перкуссии, аускультации, пальпации топографически привязываются к данным областям.
Перкуссия.Аускультация.Пальпация.
Топографическая перкуссия желудка, тонкого и толстого кишечника как полых органов содержащих газ и создающих тимпанический звук невозможна или неинформативна, вследствие отсутствия разницы перкуторного звука.
Перкуторно возможно определение асцита.
Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) развивается при портальной гипертензии (цирроз и рак печени, миелолейкоз, экссудативный перикардит, правожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоз воротной, нижней полой и печеночной вен), гипопротеинемии (нефротический синдром), туберкулезном и раковом обсеменении брюшины.
Метод |
Методика |
Трактовка |
Перкуссия при горизонтальном положении Перкуссия при вертикальном положении Флюктуация |
Больной находится на спине. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (параллельно ей) и тихо перкутируют к фланкам живота. Не отнимая пальца-плессиметра, больного поворачивают на противоположный бок и снова перкутируют. Больной стоит. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (перпендикулярно ей) и тихо перкутируют сверху вниз. Больного укладывают на спину. Продолжают перкуссию от выявленной границы тупости дальше до лобка. Больной находится на спине. Ладонь левой руки врач прикладывает к боковой поверхности живота, а помощник (или больной) ставит ребром свою кисть на белую линию (создание "волнореза”). Правой рукой врач наносит удары с противоположной стороны. |
Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости. Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости. Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости. Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости. "Волнорез” предотвращает передачу колебаний брюшной стенки, но не влияет на проведение флюктуации свободной жидкости. Жидкость ощущается в виде волны левой рукой |
При метеоризме над поверхностью живота будет определяться тимпанит, «барабанный» оттенок звука.
Перкуссия безвоздушных паренхиматозных органов возможна, но имеет второстепенное значение перед глубокой пальпацией из-за различных др. условий.
Аускультативные методы определения
большой кривизны (нижней границы) желудка
Метод |
Методика |
Трактовка |
Аускульто-перкуссия Аускульто-аффрикция |
Больной находится в положении на спине. Стетофонендоскоп ставят на белую линию живота по средине расстояния от мечевидного отростка до пупка. II или III пальцем правой руки наносят тихие перкуторные удары левее и параллельно срединной линии сверху вниз Больной находится в положении на спине. Стетофонендоскоп ставят правее белой линии живота по средине расстояния от мечевидного отростка до пупка. II или III пальцем правой руки производятся легкие скользящие движения по коже от срединной линии кнаружи влево и сверху вниз |
Пока перкуторные удары наносятся над проекцией желудка выслушиваются громкие звуки, а когда уже перкутируют вне желудка - звуки исчезают. Место исчезновения звука указывает на нижнюю границу органа Пока аффрикции наносятся над проекцией желудка выслушиваются громкие звуки, а когда уже вне желудка - звуки исчезают. Место исчезновения звука указывает на нижнюю границу органа |
Поверхностная пальпация.
Поверхностная пальпация метод с помощью которого мануально определяют состояние передней брюшной стенки включая кожу, п/к жировую клетчатку, мышцы вплоть до внутренних органов. Выявляют с помощью этого метода болезненность, уплотнения, мышечное напряжение, резистентность. Важнейшим элементом является мышечное напряжение и резистентность. Резистентность (сопротивление) возникает лишь во время пальпации, а мышечное напряжение существует постоянно (вследствие вовлечения в патологический процесс париетальной брюшины). Локальное и разлитое. Симптом раздражения брюшины (Пастернацкого).
Существует два основных метода:
Первый начиная с левой подвздошной области последовательно против часовой стрелки по спирали пальпируя наружные области: левый фланк, левое подреберье, подложечную область, затем правое подреберье, правый фланк, правую подвздошную область и также внутренние области этих же зон по спирали кнутри, оканчивая пальпацией надлобковой, околопупочной и подложечной области.
2 Метод состоит в пальпации симметричных зон начиная с левой подвздошной-правой подвздошной областей и т.д.