Лекции 2 / гиперандрогения+и+гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия: цели лечения

▪нормализация уровня пролактина

▪уменьшение размеров опухоли

▪устранение симптомов гиперпролактинемического гипогонадизма и восстановление фертильности

▪предотвращение рецидива или возобновления роста опухоли.

Пациенты с симптоматической гиперпролактинемией, микроили макропролактиномами требуют назначения лечения для предотвращения роста опухоли и минимизации последствий

Клинические рекомендации «Гиперпролактинемия». ID КР85. Москва,2016 (частота пересмотра каждые 3 года). http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=772#/text

Рекомендации РАЭ: опухоли гипофиза

▪Методом выбора у пациентов с гиперПРЛ опухолевого генеза является применение медикаментозного лечения – агонистов дофамина.

(уровень доказательности 1, класс рекомендаций А)

▪Ряд пациентов с микроаденомами и бессимптомным течением заболевания могут не нуждаться в назначении медикаментозной терапии ввиду маленькой вероятности роста опухоли.

(уровень доказательности 3. класс рекомендаций С)

▪среди пациенток пременопаузального возраста при условии сохранения менструального цикла и полном отсутствии или I степени галактореи

▪у женщин в пери-и постменопаузе, когда повышенный уровень ПРЛ не способствует развитию гипогонадизма.

Клинические рекомендации «Гиперпролактинемия». ID КР85. Москва,2016 (частота пересмотра каждые 3 года). http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=772#/text

1) Каберголин – эрголиновый селективный агонист D2 дофаминовых рецепторов.

▪ Длительный период полувыведения позволяет применять препарат 1-2 раза в неделю.

▪ Начальная дозировка составляет 0,25-0,5 мг в неделю с последующим наращиванием дозы до нормализации уровня пролактина. Как правило средняя доза составляет 1 мг/нед, хотя в случаях резистентных пролактином может составлять 3-4,5 мг нед.

2) Бромокриптин – эрголиновый агонист дофаминовых рецепторов.

▪ первыми стали применяться для лечения гиперпролактинемии более 30 лет назад.

▪ неселективным агонистом дофаминовых рецепторов в головном мозге, что определяет большее количество побочных эффектов.

▪ Начальная дозировка составляет 0,62-1,25 мг в сутки, терапевтический диапазон в пределах 2,5-7,5 мг в сутки.

3) Хинаголид –неэрголиновый селективный агонист дофаминовых рецепторов.

▪Начальная доза составляет 25 мкг в сутки с постепенным увеличением каждые 3-5 дней на 25 мкг. Среднесуточная доза около 75 мкг, максимальная 300 мкг.

Клинические рекомендации «Гиперпролактинемия». ID КР85. Москва,2016 (частота пересмотра каждые 3 года). http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=772#/text

1.Заблаговременное лечение - до наступления беременности необходимо добиться ремиссии и организовать поддерживающую терапию А.

2.Прегравидарный консилиум - алгоритм ПП координирует акушер-гинеколог; при этом схему лечения экстрагенитальных заболеваний, равно как и определение противопоказаний к беременности и родам в связи с ними, проводят специалисты соответствующего профиля (эндокринолог, гематолог, нефролог, терапевт, кардиолог, генетик и др.) C.

▪Тактика регламентирована Приказом №572н от 1 ноября 2012 года с изменениями и дополнениями, внесёнными в пункт 15 Приказом №5н от 12 января 2016 года.

3.Контрацепция на время ПП - высокоэффективная контрацепция до завершения прегравидарных лечебно-профилактических мероприятий А.

Прегравидарная подготовка : клинический протокол / [авт.-разраб. В.Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. — 80 с.

▪Барьерные методы

▪Прогестагенные контрацептивные препараты

▪оральная контрацепция – чарозетта, лактинет,

▪пролонгированная контрацепция – импланон

▪левоноргестрел-содержащее внутриматочное средство (мирена)

▪выбор в зависимости индивидуальных особенностей и потребностей женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ

▪Возможно КГК

Клинические рекомендации «Гиперпролактинемия». ID КР85. Москва,2016 (частота пересмотра каждые 3 года). http://cr.rosminzdrav.ru/schema.html?id=772#/text

▪Определение ПРЛ

▪При первом в жизни обнаружении ГПРЛ (особенно не превышающей 2000 МЕ/л, целесообразно повторное исследование для подтверждения диагноза;

определение БА ПРЛ)

▪ГПРЛ подтверждена, значит необходимо исключить наиболее частые причины:

▪приём препаратов, стимулирующих синтез гормона;

▪гипотиреоз (если не сделано ранее, показано определение ТТГ);

▪почечную недостаточность (исследование содержания креатинина).

▪После этого проводят МРТ головного мозга с прицельным исследованием гипофиза (желательно с контрастированием).

▪Если на МРТ головного мозга выявлена опухоль гипофиза, пациентку

необходимо направить на консультацию к нейроэндокринологу.

Гиперпролактинемия – сфера ответственности эндокринологи

Прегравидарная подготовка : клинический протокол / [авт.-разраб. В.Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. — 80 с.

▪Если не выявлено опухоли гипофиза, а уровень пролактина не превышает 1000 МЕ/л, можно начать терапию с дофаминергических фитосредств (например, содержащих экстракт витекса священного, Vitex agnus castus).

▪Поскольку ГПРЛ часто ассоциирована с аденомиозом и эндометриозом в целом, СПКЯ, после исключения других причин, способных повлиять на уровень пролактина, целесообразно делать терапевтический акцент на лечении гинекологического заболевания, а не на коррекции гиперпролактинемии.

▪Если:

▪в течение 3 мес применения фитосредств содержание пролактина не нормализовалось

▪исходная концентрация гормона более 1000 МЕ/л

показана патогенетическая терапия агонистами дофамина (препарат выбора — каберголин), существенно улучшающая прогноз для зачатия и вынашивания беременности

▪ Продолжать терапию после наступления беременности нецелесообразно

Прегравидарная подготовка : клинический протокол / [авт.-разраб. В.Е. Радзинский и др.]. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. — 80 с.