Атеросклероз.Гипертоническая болезнь.Ишемическая болезнь сердца.Конспект

01-02

Морфологическая классификация сосудов

• Артерии:

-эластического типа (аорта и подвздошные артерии, легочная артерия)

-мышечно-эластического типа (крупные ветви аорты) -мышечного типа (все остальные артерии)

•Сосуды микроциркуляторного русла: -артериолы (прекапилляры) -гемокапилляры

-венулы (посткапиллярные, собирательные, мышечные)

•Вены

-безмышечные -мышечные

• Лимфатические сосуды

Атеросклероз (от греч. athere — кашица, sklerosis — уплотнение) — хроническое заболевание, возникающее в результате нарушения жирового и белкового обмена, характеризуемое очаговым отложением липидов и белков и реактивным разрастанием соединительнойткани в интиме артерийэластического и мышечно-эластического типа.

! Следует отличать атеросклероз от артериосклероза — склероза артерийнезависимо от причины и механизма его развития. Атеросклероз — разновидность артериосклероза, отражающая нарушения метаболизма липидов и белков, — метаболический артериосклероз

В зависимости от этиологических, патогенетических и морфологических признаков различают следующие виды артериосклероза:

•атеросклероз — метаболическийартериосклероз;

•артериолосклероз, или гиалиноз (например, при гипертонической болезни);

•воспалительный артериосклероз (сифилитический,

туберкулезный);

•аллергический артериосклероз (например, при узелковом периар-

териите);

•токсический артериосклероз (например, адреналиновыйили при хроническойалкогольнойинтоксикации);

•первичный кальциноз средней оболочки артерий —

медиакальциноз Менкеберга;

•возрастной (старческий) артериосклероз.

Этиология.

В развитии атеросклероза наибольшее значение имеют обменные (экзо- и эндогенные), гормональные, гемодинамический, нервный, сосудистый, наследственные и этнические факторы.

Обменных факторы - нарушения жирового и белкового обмена, прежде всего холестерина (гиперлипидемия) и липопротеидов (дислипопротеидемия).

Липопротеиды очень низкой и низкой плотности отличаются от ЛПВП тем, что липидный компонент у первых — холестерин, а у вторых — фосфолипиды; белковый компонент у тех и других — апопротеин.

Из этого следует, что метаболизм холестерина в клетке связан с обменом в ней липопротеидов, к которым клетка имеет специфические апорецепторы.

При регулируемом (рецепторном) обмене поставщики холестерина в клетку — ЛПОНП и ЛПНП (регулируемый эндоцитоз).

При этом излишки холестерина после утилизации его клеткой извлекаются ЛПВП.

Однако при наследственной утрате апорецепторов клеткой или их нарушении при преобладании ЛПОНП и ЛПНП над ЛПВП регулируемый обмен холестерина в клетке сменяется нерегулируемым (нерегулируемым пиноцитозом), что ведет к накоплению холестерина в клетке.

! ЛПОНП и ЛПНП называют атерогенными.

Основой обменных нарушений при атеросклерозе является дислипопарапротеинемия с преобладанием ЛПОНП и ЛПНП.

Гормональные факторы

Сахарный диабет и гипотиреоз способствуют, а гипертиреоз и эстрогены препятствуют атеросклерозу.

Имеется прямая связь между ожирением и атеросклерозом.

Гемодинамический фактор — артериальная гипертензия (АГ), повышение сосудистой проницаемости.

Независимо от характера гипертензии при ней отмечено усиление атеросклеротического процесса.

При гипертензии атеросклероз развивается даже в венах (в легочных венах

— при гипертензии малого круга, в воротной вене — при портальной гипертензии).

Нервные факторы — стрессовые и конфликтные ситуации, с которыми связано психоэмоциональное перенапряжение, ведущее к нарушению нейроэндокринной регуляции жирового и белкового обмена и вазомоторным расстройствам.

Именно поэтому атеросклероз рассматривают как болезнь цивилизации.

Сосудистый фактор — состояние сосудистой стенки Имеют значение заболевания (инфекции, интоксикации, артериальная

гипертензия), ведущие к артерииту, плазматическому пропитыванию, тромбозу, склерозу стенки артерий, что облегчает возникновение атеросклероза.

Возраст Мужской пол Курение

Наследственные факторы - например, атеросклероз у молодых людей при семейной гиперлипопротеидемии, отсутствии апорецепторов

Таким образом, атеросклероз — полиэтиологическое заболевание, возникновение и развитие которого связаны с влиянием экзогенных и эндогенных факторов.

Патогенез

1)Развитие дислипопротеидемии (атерогенные ЛПНП ЛПОНП)

2)Повышение сосудистой проницаемости

3)Повреждение эндотелия артерий

4)Атерогенные ЛПНП ЛПОНП проникают в интиму сосуда

5)Адгезия тромбоцитов и моноцитов к эндотелию

6)Миграция моноцитов в интиму

7)Превращение моноцитов в макрофаги, и продукция ими: цитокинов (интерлейкин-1, тромбоцитарный фактор роста - ТФР, фактор некроза опухоли - ФНО)

8)Под влиянием ТФР в интиму проникают ГМК

9)ГМК синтезируют коллагеновые и эластические волокна (основа атеросклеротической бляшки)

10)Макрофаги и ГМК поглощая липопротеиды трансформируются в пенистые/ксантомные клетки.

Врезультате накопления пенистых клеток образуются жировые пятна и полоски.

Под действием провоспалительных цитокинов и ФНО, в месте формирования бляшки, происходит увеличение количества Т-лимфоцитов и пенистых клеток – это приводит к увеличению ее размеров.

Затем это место разрастается соединительной тканью, происходит структурная перестройка бляшки и образуется фиброзный покров (покрышка бляшки)

Взависимости от вида/толщины покрышки различают:

-нестабильная бляшка с тонкой покрышкой, которая может разорваться и привести к образованию эмбола)

-стабильная бляшка с толстой покрышкой

Морфогенез.

Сущность процесса хорошо отражает термин «атеросклероз»: athere — кашицеобразный жиробелковый детрит, появляющийся в интиме артерий, и sclerosis — очаговое разрастание соединительной ткани, что приводит к формированию атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда.

Обычно поражены артерии эластического и мышечно-эластического типа, т.е. артерии крупного и среднего калибра, значительно реже — мелкие артерии мышечного типа.

Атеросклеротический процесс проходит определенные стадии (фазы), которые имеют макро- и микроскопическую характеристику (морфогенез атеросклероза).

При макроскопическом исследовании различают следующие виды атеросклеротических изменений:

1)Жировые пятна или полоски;

2)Фиброзные бляшки;

3)Осложненные поражения — фиброзные бляшки с изъязвлением, кровоизлияниями и наложениями тромботических масс; 4)Кальциноз или атерокальциноз.

Жировые пятна или полоски

-участки желтого или желто-серого цвета (пятна), которые иногда сливаются и образуют полоски -не возвышаются над поверхностью интимы

-они содержат липиды, выявляемые при окраске сосуда суданом III -сначала жировые пятна и полоски появляются на задней стенке аорты и у места отхождения ее ветвей, позже — в крупных артериях.

Фиброзные бляшки

-плотные -овальные или круглые

-белые или желто-белые образования содержащие липиды -возвышаются над поверхностью интимы -часто они сливаются между собой, придавая внутренней поверхности

сосуда бугристый вид и резко суживают его просвет — стенозирующий атеросклероз.

-наиболее часто находят в брюшной аорте, в отходящих от аорты ветвях, в артериях сердца, мозга, почек, нижних конечностей, сонных артериях -часто поражены те участки сосудов, которые испытывают гемодинамическое (механическое) воздействие, — в ветвлениях и изгибах артерий, на стенке, которая имеет жесткую опору.

Осложненные поражения возникают, если в толще бляшки преобладает распад жиробелковых комплексов и образуется детрит, напоминающий содержимое ретенционной кисты сальной железы (атеромы) — атероматозные изменения.

Их прогрессирование ведет к:

-деструкции покрышки бляшки, ее изъязвлению — атероматозной язве -кровоизлияниям в толщу бляшки — интрамуральной гематоме -образованию тромботических наложений на месте изъязвления бляшки.

Осложненные поражения приводят к:

-острой закупорке артерии тромбом и к инфаркту -эмболии тромботическими и атероматозными массами -аневризме сосуда в месте его изъязвления

-кровотечение при перфорации стенки сосуда в месте изъязвления

Кальциноз, или атерокальциноз — завершающая фаза атеросклероза, характеризуемая отложением солей кальция в фиброзные бляшки, т.е. их обызвествлением.

Бляшки приобретают каменистую плотность (петрификацию), стенка сосуда в месте петрификации резко деформирована.

Нередко в одном сосуде сочетаются разные атеросклеротические изменения. Например, в аорте видны одновременно жировые пятна и полосы, фиброзные бляшки, атероматозные язвы с тромбами и участки атерокальциноза.

Это свидетельствует о волнообразности течения атеросклероза.

Микроскопическое исследование уточняет и дополняет характер изменений.

На основании его результатов выделены следующие стадии морфогенеза атеросклероза:

1)долипидная

2)липоидоз

3)липосклероз

4)атероматоз

5)изъязвление

6)атерокальциноз

Долипидная стадия характеризуется изменениями, отражающими общие нарушения метаболизма при атеросклерозе (гиперхолестеринемия, гиперлипопротеидемия) и «травму» интимы продуктами нарушенного метаболизма.

К этим изменениям относятся:

– повышение проницаемости эндотелия и мембран интимы, которое ведет к накоплению во внутренней оболочке белков плазмы, фибриногена (фибрина) и образованию плоских пристеночных тромбов;

–накопление кислых гликозаминогликанов в интиме, с которым связаны мукоидный отек внутренней оболочки и создание благоприятных условий для фиксации в ней ЛПНП/ЛПОНП, холестерина, белков.

–деструкция эндотелия, базальных мембран интимы, эластических и коллагеновых волокон, способствующая еще большему повышению проницаемости интимы для продуктов нарушенного обмена и пролиферации гладкомышечных клеток.

Продолжительность долипидной стадии определяется возможностью липолитических и протеолитических (фибринолитических) ферментов интимы очищать ее от засорения продуктами нарушенного метаболизма. Как правило, активность ферментов интимы в долипидной стадии повышена, их истощение знаменует начало стадии липоидоза.

Стадия липоидоза — очаговая инфильтрация интимы липидами (холестерином), липопротеидами, белками, которая ведет к образованию жировых пятен и полос.

Липиды диффузно пропитывают интиму и накапливаются в гладкомышечных клетках и макрофагах, образуя пенистые/ксантомные клетки.

В эндотелии тоже появляются липидные включения.

Отчетливо выражены набухание и деструкция эластических мембран.

Липосклероз — разрастание молодых соединительнотканных элементов интимы в участках отложения и распада липидов и белков, разрушение эластических и аргирофильных мембран.

Очаговое разрастание в интиме молодой соединительной ткани и ее последующее созревание ведут к формированию фиброзной бляшки, в которой появляются тонко-стенные сосуды.

При атероматозе липидные массы, составляющие центральную часть бляшки, и прилежащие коллагеновые и эластические волокна распадаются.

При этом образуется мелкозернистая аморфная масса, в которой обнаруживают кристаллы холестерина и жирных кислот, обрывки эластических и коллагеновых волокон, капельки нейтральных жиров — атероматозный детрит.

Вкраях, у основания бляшки, появляются много новообразованных сосудов, ксантомные клетки, лимфоциты, плазматические клетки. Атероматозные массы отграничены от просвета сосуда слоем зрелой, иногда гиалинизированной соединительной ткани — покрышкой бляшки.

Всвязи с атероматозным распадом гладких мышечных волокон средней оболочки бляшка погружается довольно глубоко, достигая иногда адвентиции.

Атероматоз — начало осложненных поражений.

При прогрессировании атероматоза в связи с разрушением новообразованных сосудов происходит кровоизлияние в толщу бляшки (интрамуральная гематома), покрышка бляшки разрывается. Наступает стадия изъязвления — образования атероматозной язвы. Края ее подрыты, неровные, дно образовано мышечным, а иногда наружным слоем стенки сосуда.

Дефект интимы очень часто покрыт тромботическими наложениями, причем тромб может быть пристеночным и обтурирующим.

Атерокальциноз — завершающая стадия морфогенеза атеросклероза, несмотря на то, что отложение извести начинается уже в стадии атероматоза и даже липосклероза.

Известь откладывается в атероматозные массы, фиброзную ткань, межуточное вещество между эластическими волокнами.

При значительных отложениях извести в покрышке бляшки образуются плотные и ломкие пластинки.

! Обызвествлению бляшек способствует эластолиз. В связи с деструкцией эластических мембран происходит накопление аспарагиновой и глутаминовой кислот. Ионы кальция связываются с их свободными карбоксильными группами и осаждаются в виде фосфата кальция.

Морфологическое обоснование получило и волнообразное течение атеросклероза, складываемое из чередования фаз: -прогрессирования (активной фазы)

-стабилизации (неактивной фазы) -регрессирования.

Прогрессирование атеросклероза характеризуется морфологией липоидоза, который наслаивается на старые изменения (липосклероз, атероматоз, атерокальциноз) и ведет к развитию осложненных поражений (атероматоза, кровоизлияний в толще бляшки, тромбоза).

Следствием развивающейся острой ишемии органов и тканей являются инфаркт, гангрена, кровоизлияния.

При регрессировании атеросклероза происходят макрофагальная резорбция и вымывание липидов из бляшек, разрастание соединительной ткани.

Хроническая ишемия органов и тканей усиливается, что ведет к дистрофии и атрофии паренхиматозных элементов, нарастанию склероза интерстиция.

Клинико-морфологические формы

В зависимости от преимущественной локализации атеросклероза, его осложнений и исходов выделяют его клинико-анатомические формы:

–атеросклероз аорты;

–атеросклероз венечных артерий сердца (сердечная форма, ИБС);

–атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма, цереброваскулярные заболевания);

–атеросклероз артерий почек (почечная форма);

–атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);

–атеросклероз артерий нижних конечностей.

При каждой из форм происходят двоякие изменения:

Медленное атеросклеротическое сужение питающей артерии и хроническая недостаточность кровообращения приводят к ишемическим изменениям — дистрофии и атрофии паренхимы, диффузному или мелкоочаговому склерозу стромы.

При острой окклюзии питающей артерии и острой недостаточности кровоснабжения возникают изменения другого рода. Эти катастрофические изменения имеют некротический характер и проявляются инфарктом миокарда (ИМ), гангреной, инсультом. Они возникают обычно при прогрессирующем атеросклерозе.

Атеросклероз аорты — наиболее часто встречающаяся форма. Значительнее он выражен в брюшном отделе и характеризуется обычно атероматозом, изъязвлениями, атерокальцинозом.

В связи с этим атеросклероз аорты часто осложняется тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфаркта (например, почки) и гангрены (например, кишечника, нижней конечности).

Нередко на почве атеросклероза образуется аневризма аорты — выбухание стенки в месте ее поражения, часты изъязвления. Аневризма имеет различную форму: цилиндрическую, мешковидную, грыжевидную.

Стенку аневризмы в одних случаях образует аорта — истинная аневризма, в других — прилегающие к ней ткани и гематома — ложная аневризма.

Если кровь отслаивает среднюю оболочку аорты от интимы или от адвентиции, образуется покрытый эндотелием канал — расслаивающая аневризма, которая опасна разрывом и кровотечением.

Длительно существующая аневризма аорты приводит к атрофии окружающих тканей (например, грудины, тел позвонков).

Атеросклероз дуги аорты — основа синдрома дуги аорты. Атеросклероз бифуркации аорты с ее тромбозом приводит к развитию

синдрома Лериша.

Атеросклероз венечных артерий сердца лежит в основе ишемической болезни сердца. Он может привести к:

-ишемической дистрофии -ИМ

-крупноочаговому и диффузному мелкоочаговому кардиосклерозу

Атеросклероз артерий головного мозга — основа цереброваскулярных заболеваний.

Длительная ишемия головного мозга на почве стенозирующего атеросклероза мозговых артерий приводит к дистрофии и атрофии коры

мозга, атеросклеротическому слабоумию.

При атеросклерозе почечных артерий сужение их просвета бляшкой обычно возникает у места ответвления основного ствола или деления его