Лекции / Kurs_lektsiy_po_patofiziologii_Ch_4_2018

лютного количества, соотношения и активности гормонов в биологических средах организма (кровь, спинномозговая жидкость, моча, лимфа, пот и т.д.) и другие.

4.5. Роль эндокринных расстройств в развитии патологии

При рассмотрении роли и места ЭС в развитии разной патологии следует выделить самостоятельное значение эндокринных нарушений, возникающих в результате первичных повреждений того или иного звена, отдела и комплекса ЭС. Также необходимо отметить, что как любое соматическое заболевание, так и любая системная реакция организма, возникающая в ответ на действие различных патогенных факторов, всегда сопровождается изменениями функций того или иного звена, отдела или комплекса ЭС.

Таким образом, эндокринные сдвиги и обусловленные ими изменения метаболизма, структуры и функций различных тканей, органов, физиологических и функциональных систем могут быть проявлениями как чисто эндокринных заболеваний, так и соматических заболеваний и системных реакций организма. То есть, различные наруше-

ния эндокринной системы играют важную роль в развитии не только собственно эндокринной патологии (той или иной эндокринопатии), но и неэндокринной патологии.

В частности, эндокринные расстройства способствуют формированию особенностей возникновения, течения и исхода различных неэндокринных заболеваний. Так, например, показано следующее: 1) кортикостероидная недостаточность (как железистого, так и внежелезистого происхождения) способствует развитию и более тяжёлому течению ревматизма, бронхиальной астмы, шока, коллапса, травматической болезни и т.д.; 2) гиперкортицизм, альдостеронизм, чрезмерный синтез катехоламинов способствуют развитию и более тяжёлому течению артериальной гипертензии; 3) избыток глюкокортикоидов и недостаток минералокортикоидов способствуют развитию язв желудка и т.д.

В то же время необходимо помнить, что в сохранении и восстановлении гомеостаза в условиях всевозможной патологии и различных видов стресса большое значение принадлежит мобилизации нейрогуморальных адаптивных механизмов, среди которых важное место отводят реакциям ЭС. Последние занимают важное патогене-

59

тическое место в регуляции (как повышении, так и понижении), резистентности и адаптации организма к разным экзо- и эндогенным патогенным факторам.

4.6. Патология гипоталамо-гипофизарной системы

Существует большое сходство в клинических формах патологии при нарушениях деятельности определённых структур гипоталамуса и гипофиза. Причём, при центральных формах эндокринопатий отмечают более многообразные нарушения, особенно со стороны нервной системы.

4.6.1. Гипофункция гипоталамо-аденогипофизарной системы

Наиболее часто встречают парциальные виды гипофункциональной эндокринопатии гипоталамо-гипофизарной системы. Они проявляются следующими видами патологии.

Гипоталамо-гипофизарный нанизм (от греч. nanos – карлик; си-

нонимы – карликовость, микросомия) – генетическое заболевание,

обусловленное абсолютным или относительным дефицитом СТГ, в том числе, снижением чувствительности рецепторов тканей к СТГ.

Обычно к недостатку СТГ присоединяются другие нарушения гипофиза и гипоталамуса. Основное проявление этого заболевания – резкое отставание в росте и физическом развитии.

Гипоталамо-гипофизарная микроспланхния – заболевание обу-

словленное дефицитом соматолиберина и СТГ. Основное проявление

– недоразвитие органов брюшной полости, главным образом, укорочение кишечника.

Гипоталамо-гипофизарный гипотиреоз. Возникает в 5-10 % слу-

чаев всех видов гипотиреоза в результате нарушения синтеза и инкреции тиролиберина гипоталамусом и/или тиротропина аденогипофизом. Основные клинические проявления определяются недостаточностью тиреоидных гормонов (Т3, Т4) в крови и различных тканях.

Гипоталамо-гипофизарный гипогонадизм. Рано возникающие формы недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы у лиц мужского пола проявляются в виде евнухоидизма, у женского пола – в виде инфантилизма. Для лиц, страдающих евнухоидизмом и инфантилизмом, характерны астеническое телосложение, недоразвитая ске-

60

летная мускулатура, тонкая бледная кожа, недоразвитие первичных и вторичных половых признаков, нарушение поведения, повышенная ранимость психики, быстрая смена настроения, неспособность к деторождению.

Нейроэндокринное ожирение. Обусловлено дефицитом гипофизарного липотропина – пептида, обладающего липолитическим действием. Характерно преимущественное отложение жира на животе, спине, бёдрах, плечах при нормальных (внешне более худых) предплечьях и голенях.

Адипозогенитальная дистрофия (болезнь Фрелиха). Проявляется синдромами ожирения и гипогонадизма (рис. 6). Возникает в результате врождённых или приобретённых нарушений промежуточного мозга, гипоталамуса и аденогипофиза. Причиной становятся инфекционные повреждения (вирусные, сифилитические, токсоплазмозные). Чаще возникает у мальчиков. Ведущие симптомы: 1) диффузное ожирение с отложением жира, главным образом, в области груди, живота, таза, бёдер и лица; 2) недоразвитие первичных и вторичных половых признаков.

Рис. 6. Адипозогенитальная дистрофия у юноши 17 лет (цит. по:

Потёмкин В.В., 1999)

61

Церебро-питуитарная форма болезни Аддисона (церебральная гипадрения). Основу составляет дефицит АКТГ, приводящий к дефициту гормонов коры надпочечников (глюко- и минералокортикоидов). Основные проявления: слабость (общая, мышечная, сердечная), артериальная гипотензия, гипогликемия, гипонатриемия, полиурия.

4.6.2. Гипофункция гипоталамо-нейрогипофизарной системы

Проявляется развитием несахарного диабета, основу которого составляет дефицит АДГ, приводящий к полиурии, отрицательному водному балансу, гиповолемии, сердечно-сосудистой недостаточности, солевой недостаточности, что в итоге снижает АД.

4.6.3. Гипофункция системы гипоталамус-средний гипофиз

Ее основу составляет дефицит меланостимулирующего гормона

(МСГ). Основные клинические проявления следующие: 1) отсутствие или резкое снижение сумеречного зрения; 2) выраженные повреждения (в том числе ожоги) кожи при действии ультрафиолетовых, солнечных лучей; 3) отсутствие или ослабление не только загара кожи, но и пигментации сосков, наружных половых органов; 4) различные расстройства ЦНС и др.

4.6.4. Тотальная гипофункция гипоталамо-гипофизарной системы

Проявляется развитием болезни Симмондса (пангипопитуитаризм, гипофизарная кахексия, гипоталамо-гипофизарная недостаточность и её разновидность – болезнь Шихена).

Этиология. Заболевание возникает в результате повреждения (атрофии, склерозирования, некроза) 90-95 % гипофизарной ткани на почве тяжёлых родовых кровотечений и послеродовых осложнений, а также инфекционных, токсических, сосудистых (системных коллагеновых болезней и тромбоэмболических осложнений), травматических (особенно сопровождающихся внутримозговыми кровоизлияниями), аутоаллергических и опухолевых поражений аденогипофиза и/или гипоталамуса, длительного голодания.

Патогенез и клиническая картина заболевания определяются не-

достаточным синтезом различных тропных гормонов (АКТГ, ТТГ,

62

ГТГ, СТГ, иногда вазопрессина) и вторичной гипофункцией надпочечников, щитовидной и половых желёз на фоне прогрессирующей атрофии мышц и внутренних органов из-за дефицита СТГ. В итоге происходит потеря массы тела от 3-6 кг до 20-25 кг в месяц, развиваются и нарастают адинамия, ступор, гипонатриемия, гипогликемия, диспептические явления, артериальная гипотензия, гипотермия, декальцинация костей, остеопороз, полиневриты, болевой синдром, судороги, психические расстройства (депрессия, полная прострация, полное безразличие к окружающему), кахексия, коллапс, кома и др.

Лечение. Проводят заместительную гормонотерапию, удаление опухоли, противовоспалительную терапию, назначают витамины, анаболические средства, высококалорийное питание, глюкокортикоиды, сердечные, сосудистые и другие средства.

4.6.5. Гиперфункция гипоталамо-аденогипофизарной системы

Развивается как в пубертатном, так и в постпубертатном периоде. Возникает в результате чрезмерного синтеза соматолиберина и СТГ, гонадолиберинов и гонадотропинов, пролактина или кортиколиберина и АКТГ. Чаще развивается у женщин, реже – у мужчин. Характеризуется преждевременным половым созреванием, увеличением сексуальности, нарушениями овариально-менструального цикла и нормального течения беременности. Выделяют следующие основные формы гиперфункции гипоталамо-гипофизарной системы.

Гигантизм. Чаще развивается в результате гиперплазии или гор- монально-активной опухоли эндокринных клеток аденогипофиза, что сопровождается избыточным синтезом СТГ уже на ранних стадиях онтогенеза (до периода половой зрелости).

В этиологии ведущее значение имеют различные инфекции, возникшие в детском возрасте или внутриутробно, а также наследственная предрасположенность.

К основным клиническим проявлениям относятся следующие.

Больные отличаются высоким ростом, увеличением длины трубчатых костей, объёма мягких тканей и внутренних органов. К 10-15 годам их рост обычно достигает 180-200 см. Телосложение в целом пропорциональное, за исключением непропорционально увеличенных предплечий и голеней, а также непропорционально уменьшенных головы и половых органов. С возрастом возникают и прогресси-

63

руют мышечная гипотрофия, мышечная слабость, быстрая утомляемость. Размеры внутренних органов иногда диспропорциональны, нередко появляется функциональная недостаточность сердечнососудистой системы. Сначала развивается гипергликемия, позже разворачивается полная картина сахарного диабета. Изменяется психика, интеллект обычно снижен. Отмечают явления инфантилизма (задержка физического, полового и психического развития), депрессии, нарушения сна и др.

Акромегалия. Обычно развивается в результате локальной эозинофильной аденомы аденогипофиза, приводящей к избыточному образованию СТГ. Однако может возникать и в результате увеличения чувствительности тканей (их рецепторов) к СТГ. Возникает чаще у взрослых, реже – у детей и лиц молодого возраста. Проявляется активацией или возобновлением периостального роста костей. Они утолщаются и деформируются. Развивается не только гипертрофия мягких тканей, но и гипертрофия внутренних органов. Присутствует стойкая гипергликемия, часто сопутствует сахарный диабет. Со временем развивается недостаточность инсулярного аппарата.

Рис. 7. Стопа больного акромегалией (слева) и стопа здорового человека (справа) (цит. по: Балаболкин М.И., 1998)

Больные жалуются на головные боли, слабость, сонливость, суставные боли, ухудшение зрения, половые расстройства и др. Их отличают укрупнённые черты лица, увеличение дистальных частей конечностей

64

(рис. 7), утолщение костей черепа, увеличение надбровных и скуловых дуг, челюстей, увеличение носа, губ, ушей, языка, а также трофические расстройства кожи и изменения, голоса (становится грубее).

Преждевременное половое созревание. Обусловлено избытком гонадолиберинов и гонадотропинов. Характеризуется ускоренным развитием (морфологическим и функциональным) половых желёз у детей даже 5-7-летнего возраста. У мальчиков сопровождается развитием сперматогенеза, у девочек – созреванием фолликулов, овуляцией и появлением менструаций. Возникают свойственные пубертатному периоду вторичные половые признаки, однако размеры тела и умственное развитие в целом соответствуют возрасту. В этиологии важное место занимают опухоли промежуточного мозга, инфекционные энцефалиты, дегенеративные энцефалопатии и др.

Синдром персистирующей лактации. Обусловлен избыточным синтезом пролактина. У женщин проявляется галактореей (непрерывным выделением молока из молочных желёз, не связанным ни с беременностью, ни с необходимостью кормления грудью ребёнка) и аменореей (отсутствием менструаций). У мужчин – гинекомастией (увеличением молочных желёз) и снижением половой активности.

Болезнь Иценко–Кушинга. Возникает в результате базофильной аденомы аденогипофиза, инкретирующей избыточное количество АКТГ, либо гипоталамуса, инкретирующего избыточный синтез кортиколиберина (КРФ) и приводящей к чрезмерному выделению АКТГ передним аденогипофизом (это также сопровождается избыточной продукцией глюкокортикоидов – пучковой зоной коры надпочечников, андрогенов – сетчатой зоной и нередко альдостерона – клубочковой зоной).

Наиболее типичными проявлениями заболевания являются: 1) круглое («лунообразное») красное лицо (рис. 8 а); 2) парциальное ожирение лица, живота, спины и шеи; 3) наличие стрий – краснобагровых полос растяжения, возникающих в результате увеличения катаболизма белков и уменьшения их анаболизма (рис. 8 б); 4) артериальная гипертензия; 5) генерализованный остеопороз, приводящий

кпатологическим переломам костей, в том числе, позвонков, рёбер и др.; 6) стойкая артериальная гипертензия, приводящая к развитию перегрузочной формы сердечной недостаточности с частым развитием коллапса; 7) гипергликемия, глюкозурия, пониженная толерантность

кглюкозе; 8) увеличение содержания ионов Na+ и снижение содер-

65

жания ионов К+ в кардиомиоцитах и крови; 9) уменьшение устойчивости организма к инфекциям, обусловленное развитием вторичного иммунодефицита; 10) нарушения свёртывания крови (в сторону как тромбофилии, так и геморрагии); 11) расстройства половой сферы; 12) нарушение нервно-психического статуса с частым возникновением головных болей, общей слабости, сонливости, жажды и др.

Рис. 8. Внешний вид больного с болезнью Иценко-Кушинга (а) и ярко выраженной окраской стрий (б)

4.6.6. Гиперфункция гипоталамо-нейрогипофизарной системы

Характерно развитие так называемой задне-долевой олигурии (болезни Пархона). Выявляют положительный водный баланс, возникающий в результате избыточной секреции нейросекреторными клетками гипоталамуса АДГ и увеличения реабсорбции воды в дистальных извитых канальцах почек.

Приводит к развитию гиперволемии, олигоцитемической анемии, артериальной гипертензии. При употреблении воды без ограничений может развиваться водное отравление организма.

4.6.7. Гиперфункция системы гипоталамус-средняя доля гипофиза

Сопровождается чаще всего увеличением количества и размеров родимых пятен или развитием меланом (соответственно доброкачественных или злокачественных пигментных опухолей), активизацией

66

гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы и другими эндокринными нарушениями.

4.7. Патология надпочечников

Проявляется разнообразными клиническими расстройствами, обусловленными избытком или недостатком синтеза и действия гормонов коры надпочечников: клубочковой зоны с участием минералокортикоидов (главным образом альдостерона); пучковой зоны с участием глюкокортикоидов (кортизола, кортизона, кортикостерона), обладающих различной глюко- и минералокортикоидной активностью; сетчатой зоны с участием половых гормонов (андрогенов: тестостерона, дегидроэпиандростерона) и эстрогенов (эстрона, эстрадиола и эстриола) или мозгового вещества надпочечников (с участием катехоламинов: адреналина и норадреналина).

4.7.1. Патология коркового вещества надпочечников

Проявляется парциальными, смешанными и тотальными, а также острыми и хроническими формами гипер- и гипокортицизма.

Гиперфункция коры надпочечников

Гиперфункция клубочковой зоны коры надпочечников

Проявляется первичным и вторичным гиперальдостеронизмом.

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) развивается в основном в результате опухоли (альдостеромы), секретирующей альдостерон, или двусторонней гиперплазии клубочкового вещества надпочечников. К основным клиническим симптомам относятся:

•Почечные симптомы. После начальной олигурии развиваются стойкая полиурия, полидипсия, никтурия, умеренная альбуминурия, щелочная реакция мочи, задержка в клетках натрия, хлора и водорода и потеря клетками организма калия. Содержание ренина и ангиотензина в крови обычно снижено.

•Сердечно-сосудистые симптомы. Обусловлены изменениями электролитов и воды в клетках (особенно стенок сосудов) и крови. Развивается гипергидратация, повышается тонус стенок артериальных сосудов, что приводит к артериальной гипертензии, гипер-

67

трофии миокарда и аритмии. Довольно рано возникают значительные изменения структур (главным образом сосудов) глазного дна, сопровождающиеся расстройством зрения вплоть до слепоты,

а также головные боли.

•Нервно-мышечные симптомы. Возникают и нарастают мышечная слабость, парестезии, судороги, миоплегии, иногда вялые параличи и тетании. Эти нарушения чаще проявляются и усиливаются на фоне мышечных и психоэмоциональных нагрузок.

Вторичный гиперальдостеронизм развивается вторично по от-

ношению к первичным заболеваниям почек, печени сердца, сосудов, а

также других органов и систем. Чаще вторичный гиперальдостеронизм развивается в ответ на гиповолемию (вызванную острой и хронической кровопотерей), гипопротеинемию и гиперпротеинурию (обусловленные нефрозом и нефротическим синдромом), сердечнососудистую недостаточность (сопровождающуюся ишемией почек), а также на тяжёлые заболевания печени (хронический гепатит, цирроз) и лёгких (хроническая пневмония, хроническая лёгочная недостаточность). К основным клиническим симптомам относятся:

•гипертензивный (характерен для почечной гипертензии, гипертонической болезни и др.);

•отёчный (характерен для сердечной недостаточности, гиповолемии, нефрозов, циррозов и др.);

•не гипертензивный и неотёчный (характерен для инфаркта мио-

карда, пневмонии и др.).

На фоне сходных с первичным альдостеронизмом симптомов (например, задержка натрия, недостаток калия, гипергидратация, артериальная гипертензия и др.) при вторичном гиперальдостеронизме отмечают чрезмерное образование ренина и ангиотензина, а также видимые и скрытые отёки.

Гиперфункция пучковой зоны коры надпочечников

Возникает в результате вторичного или первичного гиперкортицизма. Первый имеет центральный, а второй – периферический генез. Первый развивается в результате первичной гиперпродукции кортиколиберина (КРФ) гипоталамусом или гиперпродукции АКТГ гипофизом. Второй возникает в результате развития гормональноактивной опухоли коры надпочечников – кортикостеромы (глюкостеромы). Опухоль чаще бывает односторонней, реже – двусторонней.

68