Гинекология учебник

Источник KingMed.info

Рис. 6.23. Реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по В.И. ЕльцовуСтрелкову: третий этап

Рис. 6.24. Реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по В.И. ЕльцовуСтрелкову: четвертый этап

Пятый этап операции. Окончательное формирование шейки матки

На края разрезов накладывают отдельные швы так, чтобы края слизистой оболочки были хорошо кооптированы. Шейка матки приобретает коническую или субконическую форму с округлым наружным зевом (рис. 6.25).

Что относят к истинным (облигатным) предраковым заболеваниям шейки матки?

К истинному предраку шейки матки относят дисплазию, более правильный термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (cervical intraepithelial neoplasia - CIN), с выделением трех

301

Источник KingMed.info

степеней тяжести: I и II соответствуют легкой и умеренной дисплазии, III включает одновременно тяжелую дисплазию и преинвазивную карциному.

Существует несколько классификационных схем и терминологий для данного состояния.

С1953 г. для обозначения пролиферативных процессов в эпителии применяется термин «дисплазия», предложенный J. Reagan, утвержденный ВОЗ в 1972 г. и наиболее распространенный в нашей стране.

С1975 г. используется терминология CIN.

С1988 г. внедрена новая классификационная система (Bethesda), которая имеет в своей основе термин SIL (Squamous Intraepithelial Lession или плоскоклеточное интраэпителиальное поражение). Эта классификация наиболее часто применяется в последние годы в цитологии при скрининговых пробах, она направлена на стандартизацию результатов цитологического теста

Рис. 6.25. Реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по В.И. ЕльцовуСтрелкову: пятый этап

по Папаниколау с целью облегчения их трактовки. Соотношение классификационных схем представлено на рис. 6.26.

Признаки субклинической формы папилломавирусной инфекции и CIN I нередко трудно дифференцировать, поэтому в соответствии с классификацией Bethesda они объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени

выраженности (LSIL), при этом CIN II и CIN III объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений высокой степени выраженности (HSIL).

302

Источник KingMed.info

Рис. 6.26. Соотношение классификаций степени поражения многослойного плоского эпителия

Каковы этиология и патогенез истинного предракового заболевания шейки матки?

Вразвитии предраковых и раковых заболеваний шейки матки играют роль инфекционные процессы, вызванные вирусом герпеса типа II и особенно ВПЧ 16 и 18 типов. Факторами риска ВПЧ-инфекции половых органов будут раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров, наличие других урогенитальных инфекций. ВПЧ попадает в клетки слизистых оболочек при контакте через микроповреждения и поражает базальные слои эпителия. На трансформацию латентного носительства ВПЧ в клинические или субклинические формы заболевания шейки матки влияют такие факторы, как штамм вируса (16 и 18 персистируют дольше), характер иммунного ответа организма на внедрение вируса, наличие других кофакторов опухолевой трансформации (курение, гормональный дисбаланс и др.)

Ввозникновении патологии шейки матки большое значение имеет фактор смегмы у сексуального партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся под крайней плотью, содержит канцерогенные вещества и при недостаточной опрятности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В мусульманских странах, где принято совершать обрезание крайней плоти, РШМ болеют значительно реже, чем в христианских.

Возникновение и развитие опухолевых процессов в значительной степени связано также с нарушениями в системе иммунной защиты. В противоопухолевой защите важную роль играют естественные противоопухолевые антитела, обладающие цитотоксическими свойствами. Определенный интерес представляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием эпителия слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, существуют данные о возможном участии в патогенезе неоплазии шейки матки вирусов, хламидий, простейших и неспецифической бактериальной флоры. С другой стороны, наличие патологически измененного эпителия приводит к нарушению одного из физиологических барьеров, обеспечивающих инфекционную резистентность.

303

Источник KingMed.info

Развитие предопухолевых заболеваний шейки матки может быть связано с некоторыми профессиональными факторами. Так, у женщин, работающих в горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности, на табачном производстве, эти заболевания встречаются гораздо чаще.

В возникновении предрака и РШМ определенную роль играют наследственные факторы. Риск заболевания шейки матки у женщин с семейной отягощенностью в 1,6 раза выше по сравнению с женщинами без этой предрасположенности.

Какова клиническая картина дисплазии?

Дисплазия шейки матки не имеет клинических проявлений, особенно если она возникает не на фоне эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, лейкоплакии, а на визуально непораженной шейке матки. Сигналом о наличии предрака или начальной стадии РШМ могут быть данные цитологического исследования содержимого влагалища и цервикального

канала (Pap-smear test).

Следует отметить, что у молодых женщин диспластические изменения эпителия преимущественно отмечаются на влагалищной части шейки матки, особенно в зоне трансформации, после 40 лет - в цервикальном канале, при этом патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением и влагалищной части шейки матки.

Какие женщины относятся к группе риска по развитию истинного предракового заболевания шейки матки?

К группе риска относятся:

•больные хроническими воспалительными заболеваниями влагалищной части шейки матки и цервикального канала;

•женщины, которым ранее проводилось лечение влагалищной части шейки матки

(консервативное, тот или иной вид коагуляции, хирургическое лечение);

•больные, у которых возник рецидив заболевания;

•больные со старыми разрывами шейки матки.

Каковы методы диагностики дисплазии шейки матки?

Для своевременной диагностики предраковых заболеваний необходимо использовать возможности комплексного обследования больной.

Комплексное обследование женщин по выявлению предраковых заболеваний шейки матки включает осмотр влагалищной части шейки матки, цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цервикального канала, Didgene-тест (определение суммарного количества онкогенных штаммов более 104), кольпоскопию, пробы Шиллера или Деражне (прижизненная окраска слизистой оболочки шейки матки гематоксилином, при которой нормальный многослойный плоский эпителий окрашивается в нежно-фиолетовый цвет, а опухолевые очаги - в синий).

На что следует обращать особое внимание при сборе анамнеза?

Собирая анамнез, необходимо уточнить следующие данные: количество беременностей (родов, абортов), течение послеродового периода, осложнения после абортов, наличие родовой или послеабортной травмы и восстановление шейки матки, гинекологические заболевания и методы

304

Источник KingMed.info

их лечения (особое внимание обращают на перенесенные заболевания влагалищной части шейки матки), обследование, проведенное ранее для уточнения диагноза, характер и длительность лечения (применение мазевых тампонов, прижигающих медикаментозных средств, диатермокоагуляции и других методов лечения), наличие гормональных нарушений, продолжительность заболевания, характер лечения и его эффективность, а также наличие или отсутствие рецидивов после лечения.

Что можно наблюдать при осмотре шейки матки с помощью зеркал?

У одних больных можно наблюдать очаговую гиперемию («красное пятно»), неравномерную окраску, местами белесоватую, с шероховатой поверхностью (преимущественно на передней губе) либо эктопию различной величины, у других - неизмененную влагалищную часть шейки матки, поскольку дисплазия локализуется в слизистой оболочке цервикального канала.

Какие дополнительные методы исследования применяют при подозрении на CIN?

Дополнительные методы - цитологическое исследование поверхностного соскоба с шейки матки и из цервикального канала, расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия.

Какова кольпоскопическая картина дисплазии шейки матки?

Необходимо отметить определенные трудности кольпоскопической диагностики диспластических изменений шейки матки, так как кольпоскопическая картина весьма разнообразна. Характерный признак дисплазии - наличие атипической зоны трансформации. В понятие «атипическая зона трансформации» включаются различные сочетания кольпоскопических картин атипического эпителия (лейкоплакия, образование полей, немые йоднегативные, ацетобелые участки).

Для диагностирования предраковых состояний шейки матки может быть использована и кольпомикроскопия.

Какова цитологическая картина шеечных мазков при дисплазии шейки матки?

Цитологическое исследование шеечных мазков характеризуется наличием клеток с дискариозом. В зависимости от выраженности увеличения ядерно-цитоплазматического соотношения и других структурных изменений (форма ядер, содержание и распределение хроматина, включения в цитоплазме) различают три степени дискариоза - легкую, умеренную и тяжелую, при этом считается, что клеточные элементы с легким и умеренным дискариозом свойственны соответственно легкой и умеренной дисплазии, с тяжелым дискариозом - тяжелой дисплазии, а также преинвазивной карциноме (рис. 6.27-6.29).

Какова морфологическая картина дисплазии шейки матки?

Для дисплазии характерно изменение размеров и формы клеток и ядер: их гиперхроматизм, усиление митотической активности, включая увеличение числа и расширение спектра патологических митозов, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз, инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами в сочетании с патологическим ангиогенезом в подэпителиальной строме.

При CIN I степени тяжести (легкая дисплазия) изменения наблюдаются в нижней трети эпителия, при CIN II (умеренная дисплазия) - в нижних двух третях эпителия, при CIN III (тяжелая дисплазия и преинвазивная карцинома) - почти во всем или во всем эпителии.

305

Источник KingMed.info

Рис. 6.27. Слабая дисплазия

Рис. 6.28. Умеренная дисплазия

Рис. 6.29. Тяжелая дисплазия

306

Источник KingMed.info

В чем заключается лечение CIN?

Лечение должно быть радикальным и по возможности бережным: радиоволновая эксцизия шейки матки или ножевая ампутация шейки матки.

Гистерэктомия производится только при наличии сопутствующих заболеваний, например при миоме матки.

Какова тактика врача после проведенного лечения?

После лечения требуется контроль, который заключается в повторном цитокольпоскопическом обследовании больной через 1,5-2 мес после операции. Диспансерное наблюдение за больной осуществляется в течение 3 лет после проведенного лечения. С диспансерного учета больную можно снять только при условии полной эпителизации шейки матки неизмененным плоским эпителием.

Каковы исходы CIN?

Дисплазия эпителия шейки матки - это пограничное состояние, способное к регрессии, стабилизации и прогрессии - переходу в преинвазивный или инвазивный рак.

В чем состоит профилактика рака шейки матки?

Для успешной профилактики РШМ необходимы массовые и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с их обязательным цитологическим обследованием (Pap-smear test) и радикальным лечением выявленных патологических процессов. С целью раннего выявления рака и предрака шейки матки, согласно Международному агентству по исследованиям рака (IARC, 2004), рекомендуется проводить скрининг у женщин, начиная с 25 лет каждые 3 года до 50 лет, затем каждые 5 лет - до 65 лет. Повышение эффективности профилактики связывают с привлечением к скринингу как можно большего количества женщин. Наиболее перспективный метод профилактики РШМ - это вакцинация девочек рекомбинантной вакциной против ВПЧ-инфекции до начала половой жизни.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. К группе риска по возникновению лейкоплакии шейки матки относятся женщины репродуктивного возраста:

1)перенесшие воспалительные заболевания половых органов;

2)химические воздействия на слизистую оболочку шейки матки;

3)травматические повреждения слизистой оболочки шейки матки;

4)с рецидивирующей эктопией шейки матки;

5)с кистой яичника.

2. К истинному предраку относят:

1)эктопию шейки матки;

2)лейкоплакию шейки матки;

3)полип цервикального канала;

307

Источник KingMed.info

4)эктропион шейки матки;

5)дисплазию шейки матки.

3. В возникновении дисплазии шейки матки большое значение имеют следующие факторы:

1)фактор спермы у сексуального партнера;

2)ВПЧ;

3)вирус герпеса типа III;

4)нарушение в системе иммунной защиты;

5)гормональные нарушения.

4.Каковы главные исследования для диагностики дисплазии шейки матки?

1) морфологические исследования;

2) биопсия шейки матки;

3) расширенная кольпоскопия;

4) цитологическое исследование (PAP-smear test);

5) осмотр шейки матки.

Задачи

5.Больная, 37 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на обильные бели, контактные кровянистые выделения из половых путей. При осмотре шейки матки с помощью зеркал обнаружено: на влагалищной части шейки матки имеется тонкая белая пленка, которая легко снимается, слущивается, после чего визуализируются блестящие участки розового цвета. Каков диагноз? Какие дополнительные методы обследования следует провести? Каким будет лечение?

6.Женщина, 42 лет, пришла в женскую консультацию, к гинекологу на плановый профилактический осмотр. При осмотре шейки матки и влагалища с помощью зеркал обнаружена очаговая гиперемия («красное пятно»), неравномерная окраска, местами белесоватая с шероховатой поверхностью. При двуручном влагалищном обследовании - матка не увеличена, придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна, своды свободные. Каков диагноз? Какие дополнительные методы диагностики следует провести? Каким будет лечение? Каковы исходы CIN?

7.Больная, 49 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на зуд вульвы преимущественно ночью, чувство жжения, онемения в течение 2 лет. При осмотре: слизистая оболочка вульвы истончена, блестящая, сухая, депигментированная, напоминает пергамент, легко ранима. При кольпоскопическом исследовании обнаружено: слизистая оболочка вульвы желтоватого цвета, истончена, видны трещины, капилляры в виде красной крапчатости, проба Шиллера отрицательная. Каков диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо провести? От каких заболеваний необходимо дифференцировать? Каким будет лечение?

8.Больная, 32 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей после полового акта. При осмотре с помощью зеркал обнаружено: шейка матки цилиндрической формы, вокруг наружного зева на передней и задней губе шейки матки имеется эктопия железистого эпителия ярко-красного цвета с зернистой поверхностью, контактно

308

Источник KingMed.info

кровоточащая. При двуручном влагалищном обследовании патологии внутренних половых органов не обнаружено. Каков диагноз? Что следует предпринять?

6.4. МИОМА МАТКИ

Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, виды миом по локализации миоматозных узлов, клинические проявления, методы диагностики, основные виды операций, применяемых при миоме матки. Студент должен знать: современные теории патогенеза миомы матки, клинические проявления, диагностику, методы лечения.

Студент должен уметь: используя полученные знания и результаты дополнительных методов исследований, поставить диагноз; провести дифференциальную диагностику, назначить лечение, знать показания к оперативному лечению.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная. Оснащение: таблицы, слайды, видеофильмы, удаленные во время операции макропрепараты, компьютерная презентация.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Работа в гинекологическом отделении: демонстрация двух-трех больных с заболеванием соответственно теме.

•Разбор истории болезни, присутствие на операции.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Что такое миома матки?

Миома матки (фиброма) - доброкачественная, гормонально-зависимая опухоль, относится к стромальным опухолям, которые образуются в результате гипертрофии и пролиферации элементов соединительной и мышечной ткани.

Как часто встречается миома матки среди гинекологических больных?

Миома матки встречается у 15-17% женщин старше 30 лет и до постменопаузы. В постменопаузе, как правило, происходит обратное развитие опухоли. Среди гинекологических больных миома матки наблюдается у 10-27%, а при профилактических осмотрах эту опухоль впервые выявляют у 1-2,5% женщин. В гинекологических хирургических стационарах оперативное вмешательство по поводу миомы матки проводится более чем у 50% больных.

Какие факторы риска способствуют возникновению миомы матки?

Факторы риска развития миомы матки:

•генетическая предрасположенность;

•отсутствие половой жизни, беременностей («болезнь монашек»);

•позднее менархе;

•высокая частота медицинских абортов.

309

Источник KingMed.info

Каковы основные пути развития миомы матки?

Патогенез миомы матки остается спорным и вызывает много вопросов. До настоящего времени существует традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миом. Уменьшение объемов миоматозных узлов и значительное снижение содержания рецепторов эстрогенов в миометрии и тканях миомы после длительного лечения агонистами гонадолиберина подтверждают это мнение.

Развитие и рост миомы во многом зависят от состояния рецепторного аппарата матки. Нарушения рецепторного аппарата матки могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный).

В генезе миомы матки играют роль изменения иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции.

Важная роль в патогенезе миомы матки отводится нарушению функции яичников, это подтверждают обнаруженные мелкокистозные изменения яичников у 50-60% женщин в этой группе больных.

Как классифицируют миому матки?

Миоматозные узлы чаще располагаются в теле матки (95%) и гораздо реже (5%) - в шейке. По локализации миоматозных узлов различают: подбрюшинные (субсерозные), межмышечные (интерстициальные), подслизистые (субмукозные). Миоматозные узлы, располагающиеся ближе к внутреннему зеву матки, могут расти по направлению боковой стенки малого таза, располагаясь между листками широкой связки (интралигаментарно). Наиболее часто (80%) встречаются множественные миомы матки.

Что такое множественная миома матки?

Множественная миома матки - миома с различной локализацией двух узлов и более. Такое количество миоматозных узлов, как три, пять или семь, одной локализации не дает основания считать миому множественной.

Каковы основные клинические симптомы при миоме матки?

Жалобы больных зависят от многих факторов: локализации и величины опухоли, вторичных изменений в миоматозных узлах, продолжительности заболевания, наличия сопутствующих изменений в половых органах и т.д. Преобладание тех или иных факторов отражается на симптоматике заболевания.

Основные симптомы:

•кровотечение;

•боли;

•сдавление соседних органов;

•рост опухоли.

Каков характер кровотечений у женщин репродуктивного и постменопаузального возраста?

Кровотечения чаще носят характер гиперполименореи. Особенно сильные кровотечения возникают при субмукозных миомах матки с центропетальным ростом и подслизистым расположением узла. Для такого расположения миом характерны не только длительные

310