Гинекология учебник

Источник KingMed.info

14.При туберкулезе половой системы женщины наиболее часто поражаются:

1) наружные половые органы;

2) влагалище;

3) матка;

4) маточные трубы;

5) яичники.

15.Основным клиническим симптомом туберкулезного поражения придатков матки является:

1)аменорея;

2)менометроррагия;

3)хроническая тазовая боль;

4)первичное бесплодие;

5)вторичное бесплодие.

16. Укажите диагностические тесты, свидетельствующие о наличии бактериального вагиноза:

1)обнаружение ключевых клеток;

2)понижение рН влагалищного секрета;

3)повышение рН влагалищного секрета;

4)положительный аминотест белей;

5)отрицательный аминотест белей.

17.Вирусная инфекция половых органов характеризуется:

1) половым путем инфицирования;

2) высокой контагиозностью;

3) преимущественным поражением маточных труб;

4) рецидивирующим течением;

5) высоким онкогенным потенциалом возбудителей.

18.Основной клинический симптом бактериального вагиноза - это:

1) зуд наружных половых органов и промежности;

2) диспареуния;

3) обильные бели с неприятным запахом;

4) дизурия;

5) тазовая боль.

19. Для гонорейного сальпингита характерны:

261

Источник KingMed.info

1)дебют заболевания в первую фазу МЦ;

2)двустороннее поражение придатков матки;

3)отсутствие активации острофазных показателей крови;

4)многоочаговость поражения;

5)быстрый эффект от антибактериальных препаратов.

20.Клиническими симптомами трихомониаза являются:

1) сукровичные бели;

2) бели желтоватого цвета и зуд вульвы;

3) бели желтоватого цвета без зуда вульвы;

4) лейкорея;

5) диспареуния.

Задачи

21.Больная, 18 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,5 °С, гнойные выделения из половых путей, рези при мочеиспускании. Менструации с 12 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные, регулярные. Половая жизнь с 17 лет, вне брака, от беременности предохраняется календарным методом, беременностей не было. Заболела остро, на 6-й день МЦ, когда появились указанные выше симптомы. Объективно состояние удовлетворительное, пульс 96 в минуту, ритмичный, живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах. Гинекологический статус: уретра инфильтрирована, шейка матки гиперемирована, отечна, с обширной эрозией, из цервикального канала обильные слизисто-гнойные выделения. Матка не увеличена, болезненная при пальпации, придатки с обеих сторон утолщены, болезненны, своды глубокие. При бактериоскопии мазков из уретры и канала шейки матки обнаружены диплококки, располагающиеся вне- и внутриклеточно. Каковы диагноз и тактика врача женской консультации?

22.К врачу женской консультации обратилась пациентка, 26 лет, с жалобами на ноющие боли внизу живота, нарушение МЦ, бесплодие. Боли беспокоят в течение года. Менструации с 17 лет, редкие, скудные; умеренно болезненные. Половая жизнь с 20 лет. Замужем. От беременности не предохраняется, беременностей не было. Семейный анамнез отягощен - у дедушки туберкулез легких. Объективно: кожные покровы бледные, температура тела 37,3 °С, пульс 82 в минуту, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. Гинекологический статус: шейка матки коническая, чистая, наружный зев точечный. Тело матки уменьшено в размерах, ограниченно подвижное, безболезненное, плотное. Придатки с обеих сторон болезненные, несколько увеличены, плотной консистенции, малоподвижны. Боковые своды несколько укорочены. Выделения слизистые, умеренные. Каковы предварительный диагноз и тактика врача женской консультации?

262

Источник KingMed.info

Глава 6. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания женских половых органов

6.1. КИСТЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ

Цель занятия: ознакомить студентов с патогенезом, клинической картиной, диагностикой и принципами лечения кист половых органов. Студент должен знать: патогенез, клиническую картину, диагностику и лечение кист наружных половых органов, влагалища и шейки матки.

Студент должен уметь: на основании анамнеза, клинической картины, осмотра наружных половых органов, осмотра с помощью зеркал, вагинального обследования правильно поставить диагноз и выработать тактику ведения больной.

Место проведения занятия: аудитория, гинекологическое отделение, операционная. Оснащение: таблицы, видеофильмы, компьютерные презентации по теме.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Работа в гинекологическом отделении: демонстрация двух-трех больных с заболеванием соответственно теме. Разбор истории болезни, присутствие на операции.

•Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Что такое киста?

Кистой (cystis) называется тонкостенная патологическая полость, заполненная жидким содержимым. Кисты встречаются во всех отделах мочеполового тракта женщины.

Какие бывают кисты?

Различают кисты ретенционные (retentio - задержка), которые образуются из-за задержки секрета в результате облитерации выводного протока железы, рамолиционные (ramollitio - размягчение) - от распада тканей (при кровоизлияниях, некрозах), эмбриональные (морганиевы гидатиды) и паразитарные (эхинококковая киста).

За счет чего киста увеличивается в размерах?

Увеличение кисты в размерах происходит за счет накопления секрета, стенка же кисты, подвергаясь давлению изнутри, растягивается, истончается, эпителий атрофируется и исчезает.

Каково различие между кистами и истинными опухолями?

Различие между кистами и истинными опухолями в том, что последние увеличиваются за счет клеточной пролиферации, а кисты - за счет объема жидкого содержимого.

Какие бывают кисты в области наружных половых органов?

Кисты в области наружных половых органов могут возникать в сальных и потовых железах. Они имеют небольшие размеры - диаметром 2-3 см. Кисты, развивающиеся из сальных желез, называются атеромами. Небольшие кисты могут появиться из парауретральных желез и располагаются сбоку от уретры. Крайне редко встречается киста из влагалищного отростка брюшины, когда в эмбриональном периоде этот отросток не подвергается обратному развитию

263

Источник KingMed.info

и образуется полость, называемая дивертикулом Нука. Эта киста располагается в верхней трети большой половой губы, доходит до пахового канала, имеет продолговатую форму, иногда достигает размера диаметром 7-8 см. Она подлежит оперативному лечению.

Какая киста наружных половых органов имеет наибольшее практическое значение?

Наиболее часто в области наружных половых органов встречаются кисты больших желез преддверия влагалища (бартолиниевых желез). Эти кисты развиваются в результате закупорки, стеноза или заращения выводного протока железы. Содержимое кисты прозрачное, тягучее, желтоватой или коричневатой окраски, размер кисты диаметром от 3 до 7 см.

Какова клиническая картина кисты большой железы преддверия влагалища?

Киста большой железы преддверия влагалища может быть односторонней и двусторонней, и располагается она в толще нижней трети больших половых губ.

При незначительных размерах кисты больные жалоб не предъявляют и за медицинской помощью не обращаются. При больших размерах кисты больные отмечают чувство тяжести в области наружных половых органов, затруднение при ходьбе и половом акте.

Каково лечение кисты большой железы преддверия влагалища?

Лечение - оперативное.

Какие методы оперативного лечения применяются?

Первый метод - вылущивание кисты острым путем из ее ложа (рис. 6.1). В проекции кисты делается разрез с внутренней поверхности большой половой губы в нижней ее трети (анатомическое расположение бартолиниевой железы). При вылущивании необходимо тщательно удалить всю капсулу, так как при оставлении части ее возникает рецидив. Ложе удаленной кисты зашивают погружными кетгутовыми швами, края раны - отдельными узловатыми кетгутовыми швами.

Второй метод - марсупиализация (восстановление проходимости) выводного протока бартолиниевой железы (рис. 6.2). После разреза в капсуле

кисты иссекается «окошко», и края капсулы отдельными кетгутовыми швами соединяются с краями кожной раны. Таким путем восстанавливается проходимость выводного протока железы, наружное отверстие которого постепенно, в течение 3-5 нед, уменьшается до нормальных размеров.

264

Источник KingMed.info

Рис. 6.1. Удаление кисты большой железы преддверия: а - проведение разреза кнаружи от малой половой губы; б - натяжение и пересечение соединительнотканных тяжей клетчатки; в - продолжение выделения кисты; г - зашивание кожи

Рис. 6.2. Восстановление проходимости выводного протока большой железы преддверия: а - начало операции; б - соединение стенки кисты

Кисты влагалища

Кисты на стенке влагалища встречаются редко - в 1-2% случаев. Слизистая оболочка влагалища желез не имеет, но кисты могут развиваться из продуцирующих секрет остатков эмбрионального эпителия продольных протоков придатка яичника (мюллеровых и гартнеровых ходов).

Какова локализация кист влагалища?

Кисты влагалища обычно располагаются вдоль боковых стенок влагалища, чаще - в верхнем его отделе.

Какова клиническая характеристика кист влагалища?

Как правило, кисты влагалища однокамерные, редко - многокамерные, округлой формы, с гладкой поверхностью, мягкоили тугоэластической консистенции. Содержимое кист - прозрачная

265

Источник KingMed.info

слизистая жидкость, иногда коричневатая в результате кровоизлияния. Величина ретенционных кист влагалища колеблется от 1 до 9-10 см в диаметре.

Что такое киста гартнерова хода?

Киста гартнерова хода - это эмбриональное образование из остатков мезонефрального (вольфова) протока, может достигать больших размеров, уходя глубоко в параметральную клетчатку, что необходимо помнить при удалении этих кист (рис. 6.3).

Какова симптоматика кисты влагалища?

Обычно протекает бессимптомно, только при больших размерах отмечаются затруднение и болезненные ощущения при половом акте.

Каковы методы диагностики кист влагалища?

Диагностика кист влагалища проста. Диагноз ставится на основании данных влагалищного исследования и осмотра в зеркалах. Дифференцировать кисты влагалища следует от опущения стенок влагалища и заболеваний

мочевыделительной системы (дивертикул уретры).

Каковы методы лечения кист влагалища?

Лечение кист влагалища только хирургическое - вылущивание кисты.

Кисты шейки матки Каковы особенности кист шейки матки?

Кисты шейки матки по происхождению ретенционные, обычно имеют небольшие размеры - диаметром от 0,2 до 3 см. Возникают в результате закупорки протоков желез, тонкостенные, с прозрачным содержимым. Такие кисты, по имени автора Набота, первым их описавшего, называются наботовыми яичками (ovula Nabothii) (рис. 6.4). Крайне редко в боковых отделах шейки матки встречается ретенционная киста из гартнерова хода, при ее удалении производится операция вылущивания кисты, следует помнить об опасности повреждения маточных сосудов и

мочеточника, так как такая киста нередко проникает в широкую маточную связку.

Рис. 6.3. Киста влагалища из гартнерова хода: 1 - полость матки; 2 - цервикальный канал; 3 - киста; 4 - влагалище

266

Источник KingMed.info

Рис. 6.4. Кисты шейки матки

Каковы методы лечения кист шейки матки?

При небольших размерах кист можно ограничиться наблюдением, при значительных размерах проводят крио- и лазеродеструкцию, в настоящее время отдают предпочтение радиохирургическому методу.

Кисты маточных труб

Эти кисты практического значения не имеют. Нередко обнаруживаются во время операции на ампулярных отделах труб маленькие кисты - морганиевы гидатиды, которые происходят из остатков гартнерова хода. Удаляют их попутно при операциях на трубах и яичниках.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.Кисты продольного протока придатка яичника (гартнерова хода) образуются:

1) из рудимента протока первичной почки;

2) рудимента парамезонефрического (мюллерова) протока;

3) рудимента урогенитального синуса;

4) парауретральных ходов;

5) закладки первичной почки.

2.Параовариальная киста образуется:

267

Источник KingMed.info

1)из вольфова протока;

2)мюллерова протока;

3)гартнерова протока;

4)пронефроса;

5)урогенитального синуса.

3.К врожденным кистам относятся:

1) ретенционная киста шейки матки;

2) киста яичника;

3) киста гартнерова хода;

4) параовариальная киста;

5) «шоколадная» киста.

4.Киста большой железы преддверия влагалища возникает:

1) в сальных железах вульвы;

2) потовых железах вульвы;

3) парауретральных железах;

4) из влагалищного отростка брюшины;

5) бартолиниевых железах.

5.Киста большой железы преддверия влагалища образуется в результате:

1) облитерации выводного протока и задержки секрета;

2) распада тканей;

3) нарушения эмбриогенеза;

4) паразитарных заболеваний;

5) травмы вульвы.

6.Киста гартнерова хода образуется:

1)из парамезонефрального протока;

2)вольфова протока;

3)мюллерова протока;

4)мезонефрального протока; 4) аллантоиса.

7. К истинным опухолям яичника относятся:

1)фолликулярная киста яичника;

2)киста желтого тела;

3)параовариальная киста;

268

Источник KingMed.info

4)фиброма;

5)андробластома.

8.Кисты шейки матки образуются в результате:

1) распада тканей (при некрозах);

2) накопления секрета при нарушении оттока;

3) паразитарного генеза;

4) травмы шейки матки.

9.К методам лечения кисты большой железы преддверия влагалища относятся:

1) физиотерапевтическое;

2) экстирпация железы;

3) марсупиализация;

4) химиотерапия;

5) криотерапия.

10.К этиологическим факторам развития фолликулярной кисты относятся:

1)генетические;

2)воспалительные процессы придатков матки;

3)позднее менархе;

4)бесплодие;

5)применение КОК.

11.Лечение ретенционных образований яичника включает:

1) пункцию образования под контролем УЗИ;

2) немедленное оперативное лечение;

3) комплексную противовоспалительную терапию;

4) назначение КОК;

5) назначение витаминов А, С и Е.

12.Объем оперативного вмешательства при неосложненных ретенционных образованиях яичников состоит:

1)в удалении кисты;

2)резекции яичника;

3)овариоэктомии;

4)аднексэктомии;

5)пангистерэктомии.

269

Источник KingMed.info

Задачи

13.Больная, 31 года, обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на увеличение большой половой губы справа, затруднение при ходьбе и половом акте. При осмотре обнаружено образование в толще нижней трети правой большой половой губы диаметром 6 см тугоэластической консистенции, безболезненное. Каков диагноз? Что следует предпринять?

14.У женщины, 28 лет, при плановом профилактическом обследовании врачом-гинекологом при осмотре с помощью зеркал обнаружено: в верхней трети влагалища вдоль правой боковой стенки пролабирующее образование продолговатой формы с прозрачной жидкостью, при пальпации - мягкоэластической консистенции, диаметром 5 см, безболезненное. Каков диагноз? Что следует предпринять?

15.У больной, 32 лет, при профилактическом осмотре обнаружены множественные кисты шейки матки диаметром от 0,2 до 3 см, тонкостенные, с прозрачным содержимым, увеличение объема шейки матки. Три года назад больной проводилось лечение эктопии шейки матки - криодеструкция. Каков диагноз? Что следует предпринять?

6.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Цель занятия: систематизировать знания студентов по основным видам новообразований яичников; обучить их ранней диагностике и принципам терапии наиболее часто встречающихся опухолей яичников.

Задачи занятия: ознакомление студентов с патогенезом, клинической картиной, диагностикой, дифференциальной диагностикой, профилактикой и принципами лечения кист и доброкачественных опухолей яичников.

Студент должен знать: классификацию доброкачественных опухолей яичников по патогенетическому принципу, этиологию, клиническую картину, диагностику и лечение ретенционных кист яичника, доброкачественных опухолей яичника; понятие «анатомической» и «хирургической ножки» опухоли яичника. Особенности клинического течения и осложнения ретенционных кист и доброкачественных опухолей яичников.

Студент должен уметь: определить образование яичника при вагинальном обследовании, установить наличие опухоли на сонограммах. На основании данных общего, специального обследования, а также дополнительных методов исследования правильно поставить диагноз и выработать тактику ведения больной с ретенционными кистами и доброкачественными опухолями яичников.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.

Оснащение: таблицы, видеофильмы, макропрепараты, микропрепараты, муляжи, истории болезни, ультразвуковые снимки, компьютерные презентации по теме.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль исходного уровня знаний студентов.

•Учебная комната. Теоретическое изучение темы с использованием компьютерной презентации.

•Работа в гинекологическом отделении: демонстрация двух-трех больных с заболеванием соответственно теме. Разбор истории болезни, присутствие на операции.

270