Клинический протокол. Акушерские кровотечения
.pdf
СОГЛАСОВАНО:
ГлавныйвнештатныйспецМинистерстваалист здравРоохраненияссийскойФедерации поакушерствуигине, адемологРАН, иик профессор
Л.В.Адамян
«____» г. |
2018 |
УТВЕРЖДАЮ:
Президент Ассоциациианестезиологов РеаниматологовРоссии , академикРАН,профессор
__________________ Ю.С. Полушин
«____» г. |
2018 |
УТВЕРЖДАЮ:
ПрезидентРоссийскогообщества акушеров-гинекологов, академикРАН,профессор
В.Н.Серов
«____» г. |
2018 |
Проф,лечениеалгоритмлактиведенияприкушерских
кровотечениях
Клиническиерекомендацпротокол( лечения) и
Москва2018
Клиническиерекомендации
«Проф,лечениеалгоритмлактикаведенияпр |
иакушерских |
кровотечениях» |
|
МКБ-11: О44О44.0,О45.1,О45.8,О46.9,О46.0,О46.8,О67.9,О67.0,О67.8,О72.9,.0, О72О72.1,.2.
Возгруппа:астная15 |
-60лет |
|
Годутвержденияклиническихрекомендаций: 201 |
4 г. |
|
Гобновлдклиническихр ниякомендаций: 2018г |
. |
|
Перчерезгода3смотр |
|
|
Медицинские профессиональныенекоммерческорганизациие |
-разработчики: |
|
ФГБУНМИЦ« АГПимениакадемикаВ.И.Кулакова»МинздраваРоссии |
|
|
ИПОГБОУВПОМГ« им.И.М.СеченоваУ»МинздраваРоссии |
|
|
ГБУЗМО" МОНИИАГ"
ФГБОУВОКГМУ« »Минздра |
|
ваРоссии |
ФГБОУВОТГМУ« »МинздраваРоссии |
|
|
ФГБНУНИИ«АГРимениД.О.Отта» |
|
|
ФГАОУВОНЦИГУ« » |
|
|
ГБУЗСОТольяттинскаяГКБ№5 |
|
|
СПбГБУЗРодильный« дом№6им.Проф.В.Ф.Снегирева» |
|
|
ФГБОУВОЧГМА« » |
МинздраваРоссии |
|
ФГБУУральский" НИИохрм нытеринствамладенчес |
тва"МинздраваРоссии |
|
Утвержденына______________________________________ ________________________
Кем_________________________________________________________________________
г./____/201_
Оглавление
1. Краткаяинформация
1Эт.1 ипатологенезия
1Эпидемиология.2
1Кодирование.3 МКБ – XI
1Классификация.4
1Клиническая.5 картина
2Диагностика.
2Жалобыи.1 анамнез
2Физикальное.2 обследование
2Лабор.3 диагностикаторная
2Инструментальная.4 диагностика
3Лечение.
3Конс.1 лервативноечение
3Х.2 ирургическоелечение
4Реабилитация.
5Профилактика.
Критоцкачестванкриимедицинскойпомощи ПриложениеА1 .Методологразработкиклинрекомендацийческихя ПриложБ.Алгоридейсврачейнтмывия
ПриложениеБ1. Алгоритмпроведенияуправбалтамплоннойяемнады Приложение Б2 . Средствапрофилактикикоррекцикоагуляционных нарушений Приложение Б3 .Алгоритмдействийприпослеродовомкровотечении
Приложение Б4 .Инфузионно -трансфузтерприкушерскомпияонная кровотечении ПриложениеБ5Укладка. дляоказпомощипрнпослеродовомя
кровотечении(PPH -box)дляпервичнойпомощи:
ПриложениеВ.Информациядляпациента Список литературы
Ключевыеслова: послеродовоекровотеч,геморрагическийшок, ние акушерство,коагул опатия,ДВС -синдром,утеротоническиепрепараты,
инфузионно-трансфузтерапия,гемостатическаятерапияонная.
АД
АЧТВ
ГЭК
ДВС
МКБ-10
МНО
ОЦК
ПДФ
ПОНРП
САД
ТЭГ
SpО
Списоксокращений
артериальноедавление
активированноечастичноетромбопластиновоевремя
гидрокрахмалсиэтилированный
диссеминированноенутрисосудистоесвертывание
международнаяклассификациябол сятогозней пересмотра
международннормализотношванноение
объемциркулирующейкрови
продуктыдеградациифибрина/ ногена
преждевременнаяотслойка норасполмальноженной плаценты
среднееартериальноедавление 
Тромбоэластография 
сатурациякровикислородом
АННОТАЦИЯ
Клинические рекомендации «Профилактика, алгоритм ведения и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях» подготовлены на основе современных доказательных практик, вошедших в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED, MEDLINE, и протоколов ведущих мировых профессиональных сообществ акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI), American Society of Anesthesiologists (ASA), European Society of Anaesthesiology (ESA), National Blood Authority (of Australia) (NBA), International Expert Panel, Society of Obstetricians and Gynaecologists of
Canada (SOGC), French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF), Germany, interdisciplinary group of experts from Austria, and Switzerland (DACH), Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG), Royal College of Obstetricians and Gynaecologist (RCOG), German Society of Gynaecology and Obstetrics (DGGG), the Austrian Society of Gynaecology and Obstetrics (OEGGG) and the Swiss Society of Gynaecology and Obstetrics (SGGG)).
Данныйпротоколлеченияпредназначен |
|
ляврачейразличных |
|
|
специальностейакушеров( |
|
-гинекологов,анестезиологов |
-реаниматологов, |
|
трансфузиологапевтов,хиру,те дргов.),специалистов, бучающихся |
|
|
|
|
системеПДО,НМО |
истудентов -медиков. |
|
|
|
Всеположенияпр токбсужденыгласованыколлег |
|
|
иально |
|
членамирабочейгруппы. |
|
|
|
|
Цельданныхрекомендаций |
– повышениекачестваэффективности |
|
||
оказаниямедицинспомощиприакушерскомровотеченииойнаоснове |
|
|
|
|
междисциплинарнподходаанестезиологов |
|
-реаниматол,акушерогов |
- |
|
гине,акушерологовидруг к |
|
гомедицперсонаиспонскогользования |
|
|
доказательныхклиническихпрактик. |
|
|
|
|
Целевыеобластиприменения
• |
Первичнаямедико |
-санитарнаяпомощь |
. |
•Стационарнаяпомощь.
•Специализированнаяпомощь .
Моделипац,в,формыентады, условияоказаниямедицинскойпомощи
Диагноз: |
кроакушерствеопотеря |
. |
|
Возрастнаякатегория: |
взрослые. |
|
|
Стзаболеваниядия: |
острая. |
|
|
Видмедицинскойпомощи: |
специализированнаямедицинскаяпомощь. |
||
Условияоказаниямедицинскойпомощи: |
|
стационарно. |
|
|
Фоказаниярмедицинскойпомощи,оказывающая |
|
|
наибольшее |
|
влияниенатактикуведениябольного: |
|
экстренная. |
|
|
НОРМАТИВНО-ПРАВОВАЯБАЗА |
|
|
||
- Порядококазаниямедицинскойпомощипрофилюакушерство« |
|
|
|
|
гинекологиязаисключением(использованиявспомогательных |
|
|
|
|
репродуктивныхтехнологий)»,утвержденныйприказом |
|
|
Министерства |
|
здравРоохраненияссийскойФедерацииот1 |
|
ноября2012г.№572. |
|
|
- ПриказМинистерстваздравРФотноября7охранения2012 |
|
|
г.№598нОб« |
|
утверждстандартаализиспецимедицинскойпомприщиванной |
|
|
|
|
кровпоследовомотеченииеродовом |
|
иоде». |
|
|
- Порядококазаниямедицинскойпомощивзрослнаселениюппрофилюму |
|
|
|
|
«анестезиология иреаниматология»,утвержденный |
приказомМинистерства |
|
||
здравРоохрассийскойФедерацииот15ненияоября2012г.№919н. |
|
|
|
|
- Приказотапреля2 2013года№183нОб«утвер |
|
жденииправклинического |
|
|
использованиядонорскровиил()еекомпонентовй» |
|
|
. |
|
- ПриказМЗРФ№203нот10.05.2017 |
|
г.Об«утвекрждитериевоценкии |
|
|
качмедицинскойствапомощи». |
|
|
|
|
Терминыопределения |
|
|
||
Послеродовоекровотеч ние |
|
– кровбо500леемпотеря |
лпослеродовчерез |
|
естественныеродовыепутибол1000млприоперациикесареч; воние |
|
|
|
|
люобкровопотериъемой,приводящийгемодинамнестабильностической |
|
|
|
|
[1,2]. |
|
|
|
|
Тяжелое послеродовоекровотеч ние |
|
– послеродовоекровотеч1000и ние |
|
|
болеемл. |
|
|
|
|
Массивнаякровопотеря |
– |
одномомпотерябол нтнаяе |
>1500мл |
(25% |
ОЦК),или>2500мл(50%ОЦК)зачаса3. |
|
|
|
|
Предплацентыежание |
– расположлацентывнижс гмемиенте |
маткивобласвнузеватилиреннеговышечемнасм3отнегопо( |
|
даннымультразвуковогоиссле |
дованияпридоношбер)е.менностинной |
Преждевременнотслойканорасполмальнопл центыяженной |
|
(ПОНРП) –отсплацентыойкадорожденияплодаво(времябеременности,в
первомивторомодовиоде).
|
|
2. |
Краткаяинформация |
|
|
|
1.1 Этипатогенезология |
|
|
Раннеепо |
слеродовоекровотечение |
: |
|
|
T (tone) - нарушениесокрм ткищния |
- гипоилиатония; |
|
||
T (tissue) - задержкачастейплацентыилисгустковкровиполостиматк; |
|
|||
T (trauma) - травмародовыхпутей,разрывматки; |
|
|
||
T (trombin) - нарушениясвертывающейсистемыкрови |
. |
|||
Позднеепослеродовоекровотеч: |
ние |
|
|
|
- остаткиплацентарнойткани; |
|
|
||
- субинволюцияматки; |
|
|
|
|
- послеродоваяинфекция; |
|
|
|
|
- наследственныедефектыгемостаза. |
|
|
||
Факторырискаакушерскихкровотечений: |
|
|
||
- отягощенныйеморрагическийанамнез; |
|
|
||
- антенатальноекровотечение |
; |
|
||
- исходныенарушвсистемег нияболезнь( стазаВиллебранда, |
|
|
||
тромбоцит, ,хроническцитопатпенииДВС ийи |
|
-синдром,лейкозы |
||
т.д.); |
|
|
|
|
- предл,аценплацентыежврасниет;ание |
|
|
||
- наличиерубцаматке |
; |
|
|
|
- использкситоцинавродахвание |
; |
|
||
- миома |
аткиилим омэктомиявовремякесареч; евания |
|
|
|
-многоплодбереме; нностьая
-крупныйплодилимноговодие;
- повторнородящаямногорожавшая( |
- более3 |
-хродов); |
- терапантикоагулянтами |
; |
|
-оперативнилибыстрродые
-слабостьродеятельностиовой
-преэклампсия;
-хориоамнионит;
-продолжительный III период родов[3].
Основные причины массивных акушерских кровотечений:
- отслойканорасполмальноплацентыженной |
– 35%; |
|
- предлежврастаниеи пл центы |
– 15%; |
|
- вторичнаягипотония |
– 10%; |
|
- септический шок – 8%; |
||
- врожденныенарушениягемостаза,тромбофилия |
- 8%; |
|
- тяжелаяпреэклампсия |
– 7%; |
|
- амниотическаяэмболия |
– 5%; |
|
- внематочнаябеременность |
– 4%; |
|
- разрывматки |
– 3%; |
|
- осложнения анестезии – 2%; |
||
- мертвыйплод |
– 2%. |
|
- разрывымягкихродовыхпут |
|
ей1% |
Стратификациярискакровотеченийпри |
беременности и в родах |
|
- Низкийрисккровотечения |
|
|
Одноплодбеременаяность Паритетродовменее4
Неоперированнаяматка
Отсутствиеанамнезепослкровотеченияродового
- Среднийрисккровотечения
Рубецнаматкеп ослеКСилим омэктомии
Болеех4родованамнезе
Многоплоднаябеременность
Миомаматкибольшихразмеров
Использованиемагниясульфата
Слабостьродеятельностиовой
Родовозбуждениеилиродостимуляцияокситоцином
- Высокийрисккровотечения
Пред,плоежание тноеприкреиливрастаниеплениеаценты Дефектсистемыгемостаза Гематокрит < 30
Кровотечениеприпоступлении Послеродовоекро анамнезеотечение
Тахикардия и гипотония у беременной [4]
1.2 Эпидемиология
Акушерские кровотечения занимают первое место среди причин материнской смертности [5,6]. Основными осложнениями массивной
кровопотери являются шок, |
полиорганнаянедостаточность |
|
, остраяпочечная |
||
недостаточность,РДСвзрослых |
, ДВСсиндром, |
некрозгипофизасиндром( |
|||
Шихана) |
ипотфертильностия |
. |
|
|
|
Общиепричи |
|
ны послеродовогокровотечения:нарушениесократительной |
|
|
|
способностиматки |
(90%), разрывыродовыхпутей |
|
(7%) и 3% кровотечений |
||
вызваныостаткомплацетканиилитарнойарушениямивсистемегемостаза |
|
|
|
||
[7]. |
|
|
|
|
|
ПоданнымобзоровBerg C. (2005), Clark |
S. (2008) [8, |
|
9]приулучшении |
||
качестваоказаниямедицинпомощибольшинствокойлучаматеринской |
|
|
|
||
смертноспредотвратимымиявляю ся |
. Активноеведение |
III перодовиода, |
|||
своевриадекоцмвенателичиныякровопотериа ,алгорирабо ме |
|
|
|
||
медицперсоналаинского |
|
перлечемерньбных,обеспеченияприятий |
|
|
|
лекарственпрепаратаитрансыфузредамиснобъемжаетонными |
|
|
|
||
кровопоирискпостеригеморрагическихосложнений |
|
|
[10, 11]. |
||
|
|
1.3 Кодирование МКБ - XI |
|||
КлассификацакушерсккровпМКБоХтеченийI: ях |
|
|
|
|
||
О44 - Предлежаниеплаценты: |
|
|
|
|
||
О44.0 - предл,ацентыежаниеуточненноебезкровот; |
чения |
|
|
|||
О44.1 - предлацентысежаниекровотечением. |
|
|
|
|||
О45 - Преждевременнаяотсплацентыойка |
|
|
|
|
||
О45.8 - другаяпреждевременнаяотсплацентыойка; |
|
|
|
|||
О45.9 - преждевременнаяотсплацентыойканеу |
|
точненная. |
|
|||
О46 - Дородовоекровот,неклассификационноечениевдругихрубриках |
|
|
||||
О46.0 - дородовоекровотснарушениемсвч ртываемостикрови; |
|
|
||||
О46.8 - другоедородовоекровот; |
чение |
|
|
|
||
О46.9 - дородовоекровотнеуточ. чениеенное |
|
|
|
|||
О67 - Родыиродоразрешени |
|
е,осложникроввротшемячениемся |
|
|
||
родов,неклассифицированноедругихрубриках |
|
|
|
|
||
О67.0 - крововремяродовтечениеснарушениемсвертываемостикрови; |
|
|
||||
О67.8 - другиекрововремяродовтечения; |
|
|
|
|
||
О67.9 - крововремяродовтечениенеуточненное. |
|
|
|
|||
О72 - Послеродовоекровотечение |
|
|
|
|
||
О72.0 - кровтретьотпечиодеодов;нием |
|
|
|
|
||
О72.1 - другиекровраннемотеченияпослер; одовомиоде |
|
|
||||
О72.2 - позднееиливторичнпослеродовоекр .вотечение |
|
|
||||
|
|
|
|
1.4 Классификация |
|
|
Тяжестьакушерскогокровможетбытьтеченияклас |
|
|
|
сифицирована |
||
зависимотобъёмакр стивопотериегоклиническихпроявленийтабл(.1). |
|
|
|
|
||
Таблица1Оценкастепени. тяжестикровопотери |
|
|
|
|
||
|
|
|
Оценкастепенитяжести |
|
|
|
|
I |
|
|
II |
III |
IV |
Кровопотеря |
До1000 |
|
1000-1500 |
1500-2000 |
2000и |
|
(мл) |
|
|
|
|
|
более |
%ОЦК |
До15% |
|
15-25 % |
25-35 % |
35и |
|
|
|
|
|
|
|
более% |