Гинекология учебник

Источник KingMed.info

опухолей, поэтому действенную профилактику их можно проводить главным образом путем раннего выявления и лечения так называемых предраковых заболеваний.

Впервые термин «предрак» был введен в 1898 г. Русский онколог Н.Н. Петров подчеркивал, что в понятии «предрак» важна не только морфологическая сущность, но и клиническая картина, особенно динамика процесса.

На какие две группы делят предраковые заболевания вульвы, влагалища и шейки матки?

Предраковые заболевания вульвы, влагалища и шейки матки делят на факультативные и облигатные.

Что относят к факультативным предраковым заболеваниям вульвы? К факультативным предраковым заболеваниям вульвы относят:

•остроконечные кондиломы;

•склеротический лишай (крауроз);

•гиперпластическую дистрофию (лейкоплакия). Что такое остроконечные кондиломы?

Остроконечные кондиломы представляют собой бородавчатые выступы или их сливающиеся поверхности. Они имеют вирусную этиологию (отсюда аббревиатура «HPV» - human papilloma virus), обычно встречаются в молодом возрасте, нередко проявляются и начинают расти во время беременности, а после беременности часто полностью исчезают спонтанно без лечения

(рис. 6.17).

Что такое склеротический лишай?

Склеротический лишай (крауроз; от греч. krauros - сухой, хрупкий) представляет собой атрофический процесс многослойного плоского эпителия, который приводит к диффузной атрофии вульвы, к полному исчезновению клитора, больших и малых половых губ со склерозированием входа во влагалище.

Что такое гиперпластическая дистрофия (лейкоплакия)?

Гиперпластическая дистрофия (лейкоплакия; от греч. leukos - белый, plax, plakos - пластина) характеризуется гиперплазией эпителия в соче-

тании с лимфогистиоцитарной инфильтрацией подэпителиальной ткани. Выражается в появлении белесоватых сливающихся бляшек на клиторе, малых губах.

Каковы этиология и патогенез склеротического лишая и гиперпластической дистрофии вульвы?

В основе дистрофических процессов лежат сложные нейроэндокринные и обменные нарушения, реализующиеся вегетоневротическими реакциями. У больных часто снижается функция коры надпочечников, уменьшается количество кортикостероидов и эстрогенов в тканях вульвы, в результате чего изменяется гормонорецепция вульвы.

291

Источник KingMed.info

Рис. 6.17. Остроконечные кондиломы

Чем характеризуется клиническое течение склеротического лишая и гиперпластической дистрофии вульвы?

Заболевание начинается незаметно, в легких формах не сопровождается никакими симптомами и обнаруживается только при профилактических осмотрах. Симптомы заболевания сходны, сопровождаются зудом вульвы, преимущественно в ночное время, появляются парестезии (онемение, «ползание мурашек», чувство жжения). Продолжительный, многолетний зуд нередко бывает столь мучительным, что приводит к невротическим расстройствам (депрессии, повышенной раздражительности и даже к суицидальным попыткам), лишает больную сна, снижает трудоспособность. Появление столь мучительного зуда объясняется нарушением трофики тканей, разрастанием свободных нервных окончаний, лишенных глиального покрова. Упорный зуд приводит к расчесам, ссадинам, трещинам и в конечном итоге к воспалению вульвы.

Каковы методы диагностики склеротического лишая и гиперпластической дистрофии вульвы?

Диагностика основывается на данных анамнеза, соматического обследования больной. Обязательны повторные исследования мазков на флору из цервикального канала, влагалища и уретры. Осмотр необходимо дополнить кольпоскопией, что позволяет правильно оценить макроскопические изменения, выявить изменения, обусловленные инфекцией, выбрать участки, подозрительные на малигнизацию, для прицельной биопсии.

С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз склеротического лишая и гиперпластической дистрофии вульвы?

Дифференциальный диагноз проводится с патологическими процессами, имеющими сходную клиническую картину: красным плоским лишаем, кандидозом вульвы, витилиго, эссенциальным зудом, чесоткой и др.

Как лечить склеротический лишай и гиперпластическую дистрофию вульвы?

292

Источник KingMed.info

Показано местное применение гормональных средств, содержащих эстриол (овестин♠), в виде мазей, кремов, вагинальных свечей; мази с глюкокортикоидами (1 и 2,5% гидрокортизоновая мазь, 0,5% преднизолоновая), с ментолом и анестезином, с витамином А.

Из физиотерапевтических методов применяют ультразвук, который снижает возбудимость вегетативной нервной системы, блокирует проведение патологических импульсов, оказывает механическое (микромассаж), рассасывающее и противовоспалительное действие на ткани, стимулирует функцию яичников. На курс - 15-20 процедур; фонофорез гидрокортизона на область вульвы, паховую и перианальную область (фибринолитический, трофический, вазотропный эффект).

В особо упорных случаях применяют спиртоновокаиновые блокады и оксигенотерапию. Спиртоновокаиновый раствор (100 мл 0,25% раствора новокаина и 30 мл 96% этилового спирта) после предварительной анестезии кожи вводят в ишиоректальное пространство, где он блокирует патологические импульсы, улучшает трофику. Проводят 2-5 блокад с интервалом в 1 нед.

Эффективным методом лечения дистрофических процессов наружных половых органов стала криотерапия (аэрозольный метод) и лазеротерапия, которая не дает опасных кровотечений, при этом быстрее происходит заживление раны, яснее отграничивается очаг деструкции от окружающих тканей.

Кроме того, используется радиоволновая пунктура пораженных участков, с последующими аппликациями 100% экстракта листа чайного дерева и удаление участков дистрофии с помощью петлевой насадки аппарата «Сургитрон».

Что относят к истинным (облигатным) предраковым заболеваниям вульвы?

К предраковым заболеваниям наружных половых органов относится вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN).

Плоскоклеточная вульварная интраэпителиальная неоплазия:

•VIN 1 соответствует легкой дисплазии вульвы.

•VIN 2 - умеренно выраженной дисплазии вульвы.

•VIN 3 - тяжелой дисплазии и саnсег in situ.

В чем состоит лечение дисплазии вульвы?

При выявлении локальной дисплазии в репродуктивном возрасте показаны иссечение в пределах здоровых тканей, лучше радиоволновым методом для тотального гистологического исследования биоптата, криодеструкция или лечение газовым лазером (СО2), что позволяет получить хороший косметический эффект.

При диффузных формах дисплазии в репродуктивном периоде, а также при всех разновидностях дисплазии в пре- и постменопаузе метод выбора - простая вульвэктомия.

Вульвэктомия показана также в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения и там, где не исключена возможность развития рака в измененных тканях.

Что относят к факультативным (фоновым) заболеваниям влагалища?

К факультативным заболеваниям влагалища относят:

293

Источник KingMed.info

•гиперпластическую дистрофию;

•папиллому.

Что относят к облигатным (истинным) предраковым заболеваниям влагалища?

К таким заболеваниям относят дисплазию, которая в зависимости от выраженности патологических изменений в поверхностном пласте многослойного плоского эпителия делится на легкую, умеренную и тяжелую.

Каковы проявления и методы лечения фоновых и истинных предраковых заболеваний влагалища?

Клиническое течение указанных выше заболеваний, как правило, медленное. Чаще всего больные жалоб не предъявляют. Боли возникают при сочетании с воспалительными процессами. Выявляются эти заболевания почти всегда на профилактических осмотрах. Лечение гиперпластической дистрофии влагалища - оперативное, с последующим гистологическим исследованием материала. Наиболее целесообразна криотерапия.

При дисплазии оптимальными современными методами лечения являются радиоволновая хирургия и криодеструкция.

Что относят к факультативным (фоновым) заболеваниям шейки матки?

К факультативным заболеваниям шейки матки относятся:

•истинная эрозия (травматическое или инфекционное поражение эпителия шейки матки, характеризующийся его локальным отсутствием);

•эрозированный эктропион (выворот слизистой оболочки цервикального канала в результате рубцовой деформации шейки матки);

•лейкоплакия;

•полип.

Неправильным является проведение аналогии между эктопией и эрозией, так как имеются коренные различия в патогенезе этих двух состояний.

Что такое эктопия цилиндрического эпителия шейки матки?

Смещение высокого цилиндрического эпителия на участок влагалищной части шейки матки за пределы наружного зева называется эктопией цилиндрического эпителия шейки матки (рис. 6.18). Эктопия на шейке матки наблюдается у 10-15% женщин моложе 30 лет.

В МКБ-10 эктопия цилиндрического эпителия шейки матки не внесена как заболевание, так как это физиологическое состояние, но врачи нередко придерживаются неверной тактики ведения пациенток с эктопией.

Замещение цилиндрического эпителия многослойным плоским - обязательный этап в течении эктопии.

Посттравматическая эктопия (эрозированный эктропион) возникает после травмы шейки матки в родах или во время аборта.

Как выглядит эктопия цилиндрического эпителия шейки матки при осмотре шейки матки с помощью зеркал?

294

Источник KingMed.info

При осмотре невооруженным глазом эктопия имеет ярко-красный цвет, зернистую поверхность. Форма и величина эктопий различны.

Какова кольпоскопическая характеристика эктопии цилиндрического эпителия шейки матки?

При кольпоскопии эктопия отличается по цвету и рельефу от слизистой оболочки, покрытой многослойным плоским эпителием. Она представляет собой гроздевидные скопления мелких шаровидных или продолговатых сосочков насыщенного красного цвета. Картина эктопии хорошо выявляется при нанесении на ее поверхность раствора 3% уксусной кислоты, которая вызывает сокращение сосудов. При этом сосочки становятся более рельефными, бледными и стекловидными, напоминая гроздь винограда.

Рис. 6.18. Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки

Что такое метаплазия?

Метаплазия - это замещение однослойного цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием (не путать с неоплазией!). Как происходит замещение эктопированного эпителия?

Замещение высокого цилиндрического эпителия может происходить двумя путями:

•за счет регенерации многослойного плоского эпителия с периферии;

•путем резервно-клеточной метаплазии, которая преобладает. Что такое наботова

киста (ovulum Nabothii)?

Развитие наботовых кист связано с особенностями репаративного процесса, при котором метапластически измененный или многослойный плоский эпителий перекрывает устья открытых

295

Источник KingMed.info

желез, что приводит к скоплению слизи в ветвящихся железистых ходах и образованию ретенционных кист. Размеры этих кист различные, чаще они мелкие, имеют вид желтоватых бугорков.

Что такое зона трансформации?

Зона трансформации - зона превращения, или зона перестройки, - признак заживления эктопии и состоит из участков многослойного плоского эпителия, островков эктопии, открытых протоков желез, кистозно-расширенных желез, сосудов, островков многослойного плоского эпителия.

Какова кольпоскопическая картина зоны трансформации?

При кольпоскопии различают незаконченную и законченную зоны трансформации. При законченной зоне трансформации влагалищная порция шейки матки полностью покрыта многослойным плоским эпителием, под которым определяются железы и ретенционные кисты (ovula Nabothii).

Что такое лейкоплакия шейки матки?

Лейкоплакия - патологический процесс, характеризующийся ороговением поверхностных отделов многослойного плоского эпителия шейки матки (рис. 6.19).

Каковы этиология и патогенез лейкоплакии?

В этиологии лейкоплакии шейки матки принято выделять следующие группы факторов:

•эндогенные (нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного статуса);

•экзогенные (инфекционные, химические, травматические).

Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции по типу олигоменореи у 35,5% больных и по типу неполноценной лютеиновой фазы цикла - у 64,5%.

Большую роль в возникновении лейкоплакии шейки матки играют также химические и травматические воздействия. Доказано, что более 1/3 больных

296

Источник KingMed.info

Рис. 6.19. Лейкоплакия шейки матки

лейкоплакией шейки матки ранее получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, а у 33% пациенток с клинически выраженной лейкоплакией ранее была произведена диатермокоагуляция.

Таким образом, к группе риска по возникновению лейкоплакии шейки матки следует относить пациенток с нарушениями МЦ, перенесенными воспалительными заболеваниями половых органов, рецидивирующими эктопиями, эктопиями цилиндрического эпителия шейки матки в анамнезе.

Какова клиника лейкоплакии шейки матки?

В большинстве случаев жалобы отсутствуют. Лишь незначительное число женщин предъявляют жалобы на обильные бели и контактные кровянистые выделения.

На чем основывается диагностика лейкоплакии шейки матки?

Диагностика лейкоплакии шейки матки включает клинические, кольпоскопические, цитологические, морфологические методы. Наиболее информативны расширенная кольпоскопия и морфологические методы исследования.

Что позволяет уточнить расширенная кольпоскопия?

Расширенная кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оценить состояние покровного эпителия влагалищной части шейки матки.

Что служит основным методом диагностики лейкоплакии шейки матки?

Основным методом диагностики лейкоплакии шейки матки служит морфологическое исследование ее биоптата. Для качественного его выполнения необходимо применять прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопии из пораженных участков шейки

297

Источник KingMed.info

матки. Оптимальным является удаление всего патологически измененного участка радиоволновым ножом, что позволяет провести серийное гистологическое исследование всех удаленных тканей.

Одновременно с биопсией производится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. Необходимость ревизии цервикального канала обусловлена тем, что патологический процесс может развиться не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве, но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки цервикального канала.

Как лечить лейкоплакии?

Принцип лечения - удаление в пределах здоровой ткани. Удалить лейкоплакию можно, применив криогенное воздействие, радиоволновую эксцизию, высокоинтенсивное лазерное излучение. Наиболее эффективны два последних метода.

Следует подчеркнуть, что при сочетании лейкоплакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии сначала необходимо устранить воспалительный процесс.

Достоинство радиоволновой эксцизии - прежде всего, онкобезопасность: вся иссеченная ткань подвергается гистологическому исследованию; второе преимущество - отсутствие ожоговых изменений в подлежащих тканях («холодная» резекция радиоволной не оставляет «угольного» струпа, заживление происходит под тонкой фибриновой пленкой).

Какова этиология полипа цервикального канала?

Причины возникновения полипов до конца не установлены. Определенную роль в их образовании играют гормональные нарушения, воспалительные процессы слизистой оболочки цервикального канала.

Какова характеристика полипов цервикального канала?

Полипы эндоцервикса редко бывают множественными, обычно они одиночные. Величина и форма их разнообразны: преимущественно они небольшие (диаметр 0,2-0,4 см), овальные или круглые, реже языкообразной или гроздевидной формы, свисают во влагалище. Поверхность полипов гладкая, консистенция мягкая, но может быть и более плотной, что обусловлено большим содержанием фиброзной ткани. При осмотре в зеркалах полипы обнаруживаются в области наружного зева и хорошо видны невооруженным глазом. Полипы имеют темнорозовый цвет, что обусловлено просвечиванием сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении кровообращения они могут принимать темно-фиолетовую окраску. Реже поверхность полипа бывает белесой, что связано с нахождением на ней плоского многослойного эпителия. Основание полипов представляет собой тонкую либо широкую ножку

(рис. 6.20).

Каковы методы лечения полипа цервикального канала?

Лечение полипа состоит в его удалении (полипэктомия) с последующим раздельным выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала и стенок полости матки. Уменьшение числа рецидивов достигается эндоскопическим контролем (цервикоскопия, гистероскопия) и коагуляцией ножки полипа одним из методов.

Что такое эктропион шейки матки, и какова его клиническая характеристика?

Под эктропионом понимают выворот слизистой оболочки цервикального канала, возникший вследствие травмы шейки матки в родах. Реже эта травма наблюдается во время аборта.

298

Источник KingMed.info

При эктропионе больные в основном жалуются на бели, боли в пояснице и внизу живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндометритом.

Диагностика деформации шейки матки нетрудна, однако выворот слизистой оболочки цервикального канала иногда расценивают как эктопию цилиндрического эпителия шейки матки и проводят неадекватное лечение.

Наиболее эффективным методом лечения эктропиона шейки матки служит реконструктивнопластическая операция методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову, восстанавливающая анатомию шейки матки до внутреннего зева.

Рис. 6.20. Полип цервикального канала

Какова техника реконструктивно-пластической операции методом расслоения по В.И. Ельцову-Стрелкову?

Первый этап операции. Рассечение влагалищной части шейки матки до внутреннего зева

Шейка матки обнажается с помощью зеркал, фиксируется за переднюю и заднюю губы пулевыми щипцами и максимально низводится. Иссекается рубцовая или патологически измененная ткань (рис. 6.21).

Второй этап операции. Расслоение шейки матки

Острым путем производится расслоение переднего лоскута шейки матки от наружного зева параллельно продольной оси до внутреннего зева. Получаются два листка - внутренний и наружный. При гипертрофии или цервикозе шейки матки одновременно иссекаются измененные ткани (рис. 6.22). Третий этап операции. Формирование канала шейки матки Внутренние листки, т.е. слизистую цервикального канала с мышечным слоем, формируют так, чтобы после их сшивания образовался цервикальный канал веретенообразной формы с внутренним зевом диаметром 3-4 мм. Листки соединяются друг с другом отдельными швами таким образом, чтобы узлы были погружены в просвет вновь сформированного канала шейки матки (рис. 6.23).

299

Источник KingMed.info

Четвертый этап операции. Формирование наружного зева На данном этапе операции наружные листки слизистой влагалищной порции шейки матки подшивают к вновь сформированному каналу в области наружного зева соответственно на 12 и 6 ч по циферблату. Боковые поверхности наружных листков слизистой влагалищной порции шейки матки соединяются между собой на 3 и 9 ч по циферблату отдельными швами, после чего заканчивается формирование наружного зева шейки матки (рис. 6.24).

Рис. 6.21. Реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по В.И. ЕльцовуСтрелкову: первый этап

Рис. 6.22. Реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по В.И. ЕльцовуСтрелкову: второй этап

300