Гинекология учебник

Источник KingMed.info

• Обобщение занятия в учебной комнате, ответы на вопросы. Домашнее задание.

Опухоли яичников - часто встречающаяся гинекологическая патология, занимающая второе место среди опухолей женских половых органов. Частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6-11% до 19-25%. Большинство новообразований яичников являются доброкачественными. На их долю приходится около 75-87% всех истинных опухолей яичников. До 11% чревосечений, выполняемых в гинекологических стационарах, предпринимаются по поводу опухолей и кист яичников или их осложнений.

Классификация по МКБ-10

D27. Доброкачественные новообразования яичника. N83.0. Фолликулярная киста яичника.

N83.1. Киста желтого тела.

N83.2. Другие неуточненные кисты яичника.

Какая классификация опухолей яичников в настоящее время общепризнана?

С целью унификации диагнозов опухолей и патологических процессов яичников рекомендуется пользоваться классификацией, разработанной Международным комитетом ВОЗ (1977). Эта гистологическая классификация предусматривает деление опухолей внутри каждого гистологического типа на доброкачественные, пограничные и злокачественные формы.

Вклинической практике наибольшее значение имеет классификация по Пфанненштилю (табл.

6.1).

Вклинической практике наибольшее значение имеют эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли.

Чем объясняется разнообразие опухолей яичников?

Многообразие объемных образований яичников объясняется тем, что их развитие происходит из всех трех зародышевых листков (экто-, мезо- и эндодермы).

В строении яичника принимают участие следующие ткани:

•эпителиальная;

•соединительнотканная;

Таблица 6.1. Классификация опухолей яичников по Пфанненштилю

271

Источник KingMed.info

•нервная;

•сосудистая.

Кроме вышеперечисленных структур, основой опухоли яичника может быть эпителий, имплантируемый из эндометрия (см. главу «Эндометриоз»), а также яйцеклетка, которая содержит элементы экто-, мезо- и эндодермы. Поэтому опухоли яичника могут быть смешанными.

Кисты яичников Что такое киста яичника?

Киста яичника - непролиферирующее образование, представляющее собой полость с жидкостью, продуцируемой клетками ее стенки. Кисты яичников преимущественно являются ретенционными. Они развиваются из фолликулов и желтых тел.

Какова этиология кист яичников?

Существуют две основные теории возникновения ретенционных кист яичников. Первая объясняет их появление изменениями, связанными с воспалением придатков матки (в 51,6% случаев). Большое значение при этом имеют застойная гиперемия тазовых органов и развитие явлений периоофорита. Кроме того, гиперемия наблюдается в физиологических условиях в связи с МЦ (овуляция, фаза развития желтого тела); с беременностью, родами, послеродовым периодом и лактацией, причиной может быть прерванное половое сношение, аноргазмия, а также опухоли матки (миома) в 34,2% случаев.

Вторая теория - гормональная - нарушение гормонального баланса в организме больной.

Каков патогенез возникновения кист яичника?

Развитие кист может происходить различными путями. В одних случаях имеет место нарушение соотношения между ЛГ и ФСГ, повышение ФСГ, нарушение овуляции при фолликулярных кистах (недостаток в организме ЛГ), а кисты желтого тела развиваются при избыточной продукции ЛГ гипофизом. В других случаях кисты возникают на фоне застойной гиперемии. В-третьих - происходит утолщение белочной оболочки яичника, вследствие чего созревший фолликул не может вскрыться.

Что такое фолликулярная киста яичника?

Фолликулярная киста яичника - это однокамерное образование, возникшее вследствие того, что граафов фолликул не вскрылся, полость его наполняется прозрачной жидкостью, которая является продуктом жизнедеятельности гранулезных клеток (рис. 6.5). Наличие фолликулярной кисты не нарушает процессов созревания яйцеклетки и овуляции в остальных фолликулах.

Какова клиническая характеристика кисты?

Фолликулярная киста наблюдается наиболее часто. При небольших размерах она бессимптомна, может достигать размера диаметром до 10 см, округлой формы, однокамерная, с гладкой поверхностью, тугоэластической консистенции, тонкостенная, подвижна, безболезненна при пальпации, имеет ножку, может самопроизвольно лопаться и нередко разрывается при бимануальном исследовании. Возможна также задержка менструации.

Каковы методы диагностики кист яичника?

Диагностика основана на данных бимануального исследования, УЗИ, лапароскопии, КТ, МРТ.

272

Источник KingMed.info

Каково лечение фолликулярной кисты яичника?

В настоящее время эти операции проводятся лапароскопическим методом. Функциональные кисты яичников нередко исчезают без лечения. По данным разных авторов, регресс кистозных образований при динамическом их наблюдении в течение 2-3 мес составляет до 60%. При неосложненном течении и небольшом размере кист (менее 4 см) при отсутствии нарушений МЦ возможно наблюдение с динамическим УЗИ в течение 3 мес. При неосложненных кистах, нарушениях МЦ назначают КОК в течение 3 мес. Показания к оперативному вмешательству: разрыв кисты, перекрут кисты, уменьшение размеров кисты менее чем в 2 раза через 2-3 мес после начала фармакотерапии. Необоснованно наблюдение более 3 мес при отсутствии регресса образования по данным УЗИ. Что такое киста желтого тела?

Кисты желтого тела (рис. 6.6) встречаются, в отличие от фолликулярных, значительно реже. Развитие их связано с тем, что после овуляции полость фолликула не спадается и не заполняется целиком лютеиновыми клетками, как это бывает в норме, а остается существовать, и растягивается серозной жидкостью. Стенка кисты состоит из нескольких рядов лютеиновых и текалютеиновых клеток. По мере роста кисты происходит атрофия лютеиновых клеток и кистозных элементов внутренней стенки.

Рис. 6.5. Фолликулярная киста яичника

Рис. 6.6. Киста желтого тела яичника

273

Источник KingMed.info

Какова клиническая характеристика кисты желтого тела?

Киста, обычно односторонняя, небольших размеров - диаметром 3-4 см, тугоэластической консистенции, безболезненна. На разрезе отмечается фестончатость желтой или оранжевой окраски. Лютеиновая ткань кисты претерпевает обычные для желтого тела циклические изменения. В связи с этим в фазе васкуляризации желтого тела возникают кровотечения в полость кисты. Киста появляется и увеличивается во второй фазе МЦ. Какова симптоматика

кисты желтого тела?

Возникают симптомы ранних сроков беременности - задержка менструации, нагрубание молочных желез, при влагалищном обследовании отмечается увеличение размеров матки, появление кровяных выделений из половых путей. На этом этапе необходимо проводить дифференциальный диагноз с беременностью, как маточной, так и внематочной. Уточняет диагноз исследование мочи на β-ХГЧ, который при кисте желтого тела не обнаруживается. Для постановки диагноза, как правило, бывает достаточно бимануального обследования, УЗИ.

Какова тактика врача при обнаружении у больной кисты желтого тела?

Тактика врача выжидательная. Как правило, кисты желтого тела подвергаются обратному развитию. Женщин с кистами желтого тела следует наблюдать 3-6 мес (с проведением УЗИ во второй фазе цикла). Если этого не наблюдается или имеется тенденция к увеличению - показана операция, во время которой производится резекция яичника в пределах здоровых тканей.

Каковы осложнения кист яичника?

К осложнениям кист яичника относятся: перекрут ножки кисты, нагноение кисты, разрыв капсулы. Прогноз при кистах желтого тела благоприятный.

Что такое текалютеиновые кисты?

Текалютеиновые кисты формируются под влиянием стимулирующего действия ХГ на тека-ткань фолликулов. Они двусторонние, достигают гигантских размеров, являются спутниками таких заболеваний, как болезни трофобласта. По мере лечения основного заболевания текалютеиновые кисты рассасываются и поэтому при неосложненном течении не подлежат хирургическому лечению.

Что такое параовариальные кисты?

Параовариальная киста образуется из эпиофорона - надъяичникового придатка.

Какова характеристика параовариальной кисты?

Киста чаще всего однокамерная, тонкостенная, располагается межсвязочно, содержимое прозрачное, жидкое, бедное белками, не содержит муцина. По объему параовариальная киста может быть диаметром от нескольких сантиметров до размеров головки новорожденного. Форма шаровидная или овоидная (рис. 6.7). Яичник в патологический процесс не вовлекается, маточная труба чаще всего бывает распластана на поверхности кисты. Стенка параовариальной кисты состоит из соединительной ткани, внутренняя поверхность гладкая, выстлана однослойным цилиндрическим или плоским эпителием.

Каковы клиника и диагностика параовариальной кисты? Параовариальная киста встречается обычно в возрасте 20-30 лет и составляет около 10% всех опухолей и опухолевидных образований яичника.

274

Источник KingMed.info

Рис. 6.7. Параовариальная киста

При небольших размерах киста никак не проявляется. При значительных размерах появляются симптомы: боли внизу живота и в крестце, дизурические явления. Развивается заболевание медленно, малигнизация исключительно редка. При бимануальном исследовании определяется кистозное образование, ограниченно подвижное вследствие интралигаментарного расположения. На нижнем полюсе кисты иногда удается пальпировать яичник. Диагноз уточняется при УЗИ.

Каково лечение параовариальной кисты?

Лечение кисты хирургическое. Операция заключается в вылущивании кисты. Маточная труба и яичник сохраняются. Рецидивов параовариальной кисты не бывает. Прогноз благоприятный.

Доброкачественные опухоли яичников Что такое доброкачественная опухоль яичника?

Доброкачественная опухоль яичника - истинная опухоль яичника, объемное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой, способное к пролиферации и озлокачествлению (син. - цистаденома, кистома - устаревшие).

Каков патогенез доброкачественных опухолей яичников?

Вопросы этиологии и патогенеза опухолей яичников - дискутабельны, но на сегодняшний день считается, что опухоли яичников относятся к полиэтилогичным заболеваниям. В патогенезе существенную роль играют изменения в гормональной, иммунной и эндокринной системах:

•в системе гипоталамус-гипофиз-яичники наблюдается угнетение секреции ЛГ в течение всего МЦ, угнетение ФСГ - в периовуляторный период и различное у всех больных изменение секреции эстрадиола;

•в системе протеолиза отмечена активация трипсино- и химотрипсиноподобных протеаз, лизосомальных протеаз;

•в иммунной системе констатировано уменьшение общего содержания и функциональных способностей Т- и В-лимфоцитов.

275

Источник KingMed.info

В возникновении опухолей также имеет значение изменение чувствительности тканей к действию нормальных концентраций гормонов (патология рецепторного аппарата).

Какие существуют факторы риска развития опухолей яичников?

В развитии опухолей яичников значение имеют некоторые факторы риска: генетическая предрасположенность, нарушение менструальной функции, бесплодие, раннее либо позднее наступление менархе, ранняя - до 45 лет, или поздняя - после 50 лет - менопауза, сопутствующие заболевания: миома матки, генитальный эндометриоз, хроническое воспаление придатков матки.

Что такое цистаденома яичника?

Цистаденома - истинная опухоль яичника - объемное образование с выраженной капсулой, эпителиальной выстилкой, в отличие от кист яичников способная к пролиферации и бластоматозному росту (озлокачествлению).

Что такое «анатомическая» и «хирургическая» ножки опухоли?

В состав «анатомической» ножки входит собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосальпинкс.

«Хирургическая» ножка - образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли, в ее состав входит «анатомическая» ножка и чаще всего растянутая в длину маточная труба (рис. 6.8).

Рис. 6.8. «Анатомическая» ножка опухоли яичника: 1 - собственная связка яичника; 2 - маточная труба; 3 - дупликатура широкой связки; 4 - воронкотазовая связка; 5 - опухоль яичника

Каковы основные жалобы больных с опухолями яичников?

Для опухолей яичников характерно длительное бессимптомное течение. Ведущий симптом при опухолях яичников - боли различной интенсивности внизу живота, реже выявляются нарушения менструальной и детородной функций. При больших размерах опухоли имеет место увеличение объема живота, нарушение функций соседних органов (учащенное мочеиспускание, запор), отеки нижних конечностей. Наиболее яркая клиническая картина разворачивается при осложненном течении опухолей яичников: перекрут ножки опухоли, разрыв капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу.

276

Источник KingMed.info

Клинические проявления гормонально-активных опухолей яичников обусловлены гиперэстрогенией либо гиперандрогенией (нарушения МЦ, бесплодие, маточные кровотечения). Иногда опухоль обнаруживается самой больной или врачом при отсутствии каких-либо болезненных проявлений.

Какие существуют методы диагностики опухолей яичников?

Основными методами диагностики опухолей яичников являются двуручное гинекологическое и ректоабдоминальное исследования; дополнительными - проба с пулевыми щипцами, УЗИ (УЗИ должно осуществляться трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками); в подозрительных на злокачественный процесс случаях эхографию целесообразно дополнять допплерометрией, которая позволяет в цвете выявлять сосудистое строение опухоли и определять особенности кровотока в сосудах, тем самым дифференцируя доброкачественный и злокачественный характер образования; КТ, МРТ, РО-тест, определение уровня онкомаркёров (СА-125), лапароскопия, цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, рентгенологическое и эндоскопическое обследования желудочно-кишечного тракта; урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография), для решения вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях применяются лимфо- и ангиография.

С какой целью проводится обследование желудочно-кишечного тракта у больных с опухолями яичников?

Обследование желудочно-кишечного тракта проводится для исключения метастатического поражения яичников (опухоль Крукенберга).

С какими заболеваниями необходимо дифференцировать опухоли яичников?

Опухоли яичников в первую очередь необходимо дифференцировать от кист яичников, субсерозной миомы матки, воспалительных поражений придатков матки, дистопированной почки, опухолей кишечника, мочевого пузыря и забрюшинных новообразований. Особо следует помнить об опухоли Крукенберга, которая представляет собой метастатическое поражение яичника при первичном раке желудка. Опухоль яичника часто выявляется до установления основного диагноза.

Какие существуют эпителиальные опухоли яичников?

Кэпителиальным опухолям яичников относятся: серозные, муцинозные, эндометриоидные,

светлоклеточные и опухоли Бреннера. Как классифицируют серозные опухоли яичников?

Ксерозным опухолям яичников относятся: простая серозная цистаденома, папиллярная цистаденома и муцинозная цистаденома.

В чем заключаются особенности клинического течения простой серозной цистаденомы?

Простая серозная цистаденома покрыта низким кубическим эпителием, расположена сбоку от матки или в заднем своде, чаще с одной стороны, овальной формы, тугоэластической консистенции, не достигает больших размеров, подвижна, с гладкой поверхностью, безболезненна. Внутренняя поверхность ее выстлана реснитчатым эпителием, напоминающим трубный. Из-за наличия ресничек их раньше обозначали как «цилиоэпителиальные» кисты. Встречаются у женщин всех возрастов, но чаще в 41-50 лет. Из клинических симптомов довольно часто отмечаются боли внизу живота и в пояснице. Крайне редко данная опухоль озлокачествляется. Каковы особенности папиллярной цистаденомы?

277

Источник KingMed.info

Реснитчатый эпителий, выстилающий внутреннюю поверхность капсулы, обладает склонностью к пролиферации и образованию мягких крошащихся сосочков. Эти разрастания напоминают цветную капусту. Иногда множественные сосочки заполняют всю полость (эндофитный рост) или прорастают через капсулу на наружную ее поверхность (экзофитный рост) (рис. 6.9). Опухоль заполнена серозным содержимым, располагается сбоку от матки, чаще двусторонняя, овальной формы, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, обычно небольших размеров, подвижная, безболезненная, может сопровождаться асцитом. Часто перерождается в рак, так как клетки опухоли обладают большой степенью пролиферации.

Рис. 6.9. Папиллярная цистаденома (а, б)

Каковы особенности муцинозной цистаденомы?

Типичная форма для муцинозных опухолей - многокамерное образование круглой или овальной формы, бугристое, с различной толщиной стенок (рис. 6.10). Внутренняя поверхность капсулы выстлана эпителием типа цервикального, способным продуцировать характерное слизеобразное содержимое - муцин.

Опухоль может достигать больших и даже гигантских размеров; описаны опухоли массой до 36 кг (рис. 6.11). Муцинозная цистаденома располагается либо сбоку, либо выше матки, поверхность неровная из-за многокамерности, тугоэластической консистенции. Подвижность образования зависит от величины. Поражаются женщины всех возрастов. Из клинических симптомов довольно часто отмечаются увеличение объема живота или ощущение тяжести в животе за счет величины самой опухоли и сдавления соседних органов.

Рис. 6.10. Муцинозная цистаденома

278

Источник KingMed.info

Рис. 6.11. Внешний вид больной с гигантской муцинозной цистаденомой яичника

Каков объем хирургического вмешательства при эпителиальных опухолях яичников?

Лечение опухолей яичников оперативное. Объем операций зависит от возраста больной и характера поражения. Особое значение для решения вопроса об объеме операции имеет срочное гистологическое исследование, особенно в детском и подростковом возрасте, а также у нерожавших женщин репродуктивного возраста.

При муцинозной цистаденоме у женщин до 40 лет удаляются придатки с одной стороны, у пациенток старше 40 лет необходимо удалить придатки с обеих сторон.

При серозной цистаденоме объем операции заключается в удалении придатков матки. Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника в случаях, когда папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы опухоли, допустимо (в зависимости от возраста и репродуктивных планов) удаление придатков пораженной стороны. При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с придатками с обеих сторон. Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, дополнительно резецируют сальник и в последующем назначают химиотерапию.

Что такое муциноматоз брюшины?

Муциноматоз брюшины (псевдомиксома брюшины) - это специфическое осложнение течения муцинозных опухолей яичников. Источниками муциноматоза брюшины чаще всего являются муцинозные цистаденомы и цистаденокарциномы, а также кисты или дивертикулы червеобразного отростка (рис. 6.12).

279

Источник KingMed.info

Рис. 6.12. Муцинозные массы, удаленные из брюшной полости при псевдомиксоме брюшины, возникшей в результате разрыва муцинозной цистаденомы яичника

Псевдомиксома брюшины - тяжелое, трудно распознаваемое заболевание, при котором брюшная полость заполняется вязким муцинозным содержимым. По своей природе всегда является результатом попадания слизи из какой-либо первичной опухоли, чаше всего муцинозных опухолей яичников, мукоцеле аппендикса или высокодифференцированного рака толстой кишки. Основная жалоба - боль в нижней половине живота, чаще тупого характера, реже приступообразная. Заболевание нередко начинается постепенно, имитируя хронический рецидивирующий аппендицит или опухоль брюшной полости неопределенной локализации. Часто женщины обращаются к врачу в связи с быстрым увеличением живота. Живот округлый, шарообразный, его форма не меняется при изменении положения тела больной. При перкуссии отмечают притупление перкуторного звука по всему животу, пальпаторно определяют тестоватость, характерный «коллоидный» треск или «хруст», поскольку коллоидные массы при псевдомиксоме не переливаются, как при асците.

Разлитой реактивный перитонит формирует обширный спаечный процесс, нередко нарушая функции органов брюшной полости. Больные жалуются на потерю аппетита, метеоризм, диспепсические явления. Возможны формирование кишечных свищей, отеки, кахексия, повышение температуры тела, изменение лейкоцитарной формулы крови. Смерть может наступить вследствие нарастающей интоксикации и сердечно-сосудистой недостаточности.

Что такое опухоль Бреннера?

Опухоли Бреннера встречаются довольно редко, в пределах 0,5% по отношению ко всем первичным опухолям яичников. Преобладают доброкачественные варианты, но встречаются и злокачественные формы. Наиболее распространен крупноклеточный солидный вариант опухоли Бреннера, который гормонально не активен. Все остальные типы опухоли Бреннера

280