Гинекология учебник

Источник KingMed.info

гормонально-активны, что подтверждается появлением у пожилых женщин гиперплазии эндометрия, дисгормональных пролифератов в матке и молочных железах. Макроскопически опухоль Бреннера разнообразна, размеры - 2-20 см, в виде плотных бугристых узлов округлой или овальной формы, напоминающих фиброму. На разрезе опухоль мелкоили крупнопористого вида с полостями диаметром 0,2-1,0 см, в которых находится слизеподобное содержимое. Клинические симптомы нехарактерны. Опухоль может себя выдать только лишь в момент пальпации своей резкой плотностью. Прогноз при опухолях Бреннера чаще всего благоприятный.

Какие новообразования относятся к опухолям стромы полового тяжа?

К опухолям стромы полового тяжа относятся гранулезостромальные клеточные опухоли (гранулезоклеточная опухоль и группа теком-фибром) и андробластомы. Это гормональноактивные опухоли, и по клиническому течению они разделяются на феминизирующие (гранулезоклеточная и текома) и маскулинизирующие (андробластома).

Каковы клинические особенности феминизирующих опухолей в различные возрастные периоды жизни женщины?

Феминизирующие опухоли встречаются в любом возрасте: гранулезоклеточная - чаще у детей и в молодом возрасте, текома - в преили постменопаузе. Гранулезоклеточная опухоль развивается из гранулезной ткани, сходной по строению с зернистым эпителием зреющего фолликула.

Текома состоит из клеток, похожих на клетки тека, зреющих и атрезирующих фолликулов. Клинические проявления связаны с гормональной активностью этих опухолей. У девочек наблюдается клиника ложного преждевременного полового развития (ППР), появляются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей при незначительном развитии вторичных половых признаков; определяются признаки эстрогенного влияния - цианотичность вульвы, складчатость влагалища, увеличение матки, появление симптома «зрачка». Однако в то же время у этих пациенток не отмечается ускорения соматического развития. Костный возраст, масса и рост соответствуют календарным.

Врепродуктивном периоде всегда наблюдается нарушение менструальной функции. Возникновение феминизирующих опухолей в пожилом возрасте приводит к «омоложению» больной, появлению кровяных выделений из половых путей и признаков эстрогенного влияния.

Вэндометрии развивается железистая гиперплазия, а под влиянием длительной гиперэстрогении возможно возникновение рака эндометрия. Чаще эти опухоли расположены в боковом своде, односторонние, овальной формы, плотные, различных размеров - от горошины до головы взрослого человека, подвижные, безболезненные. Макроскопически гормонально-активные опухоли на разрезе имеют выраженную дольчатость и желтый цвет, очаговые кровоизлияния и некрозы.

Какой объем оперативного вмешательства проводится у больных с феминизирующими опухолями яичников?

Лечение феминизирующих опухолей только оперативное. Объем операции зависит от возраста больной, состояния второго яичника. Необходимо срочное гистологическое исследование удаленного препарата. У девочек при гранулезоклеточной опухоли удаляется только пораженный яичник. Требуется тщательное наблюдение за девочкой, и при малейшем росте второго яичника необходимо его удаление. У пациенток репродуктивного периода также надо стремиться к минимальному объему - удалению придатков пораженной стороны. В пожилом и

281

Источник KingMed.info

старческом возрасте производится операция в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками.

Что такое фиброма яичника?

Фиброма яичника (опухоль из соединительной ткани) относится к группе теком-фибром, редко встречающихся и не проявляющих гормональной активности (рис. 6.13). Поражается в основном пожилой контингент женщин, у которых такая опухоль вызывает асцит, иногда гидроторакс и анемию (синдром Мейгса). Фибромы чаще всего односторонние, самой различной величины, плотной консистенции, округлой или овальной формы, на разрезе волокнистого строения, перламутрового вида; встречаются очаги обызвествления, отека, распада и кровоизлияний. Причина накопления жидкости в серозных полостях при фиброме окончательно не установлена. Течение - доброкачественное, лечение - оперативное в объеме удаления придатков пораженной стороны.

Рис. 6.13. Фиброма яичника

Что характерно для андробластомы?

Андробластома - маскулинизирующая гормонопродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли-Лейдига (хилюсные и стромальные клетки) (рис. 6.14). Образующиеся при этом в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза, и по принципу «обратной связи» в организме снижается выработка эстрогенов. Встречается чаще у пациенток старше 20 лет (20-35 лет), но может наблюдаться в любом возрасте и даже во время беременности. Основной клинический признак - дефеминизация: на фоне общего здоровья возникают аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы, а затем возникают признаки омужествления: грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожная жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы развиваются постепенно.

282

Источник KingMed.info

Рис. 6.14. Андробластома

Клинические проявления в большей мере зависят от возраста. В возрасте до полового созревания опухоль встречается крайне редко, и распознать ее очень трудно, так как симптомов дефеминизации при этом отметить не удается. В репродуктивном периоде пациентка обращается к врачу, как правило, по поводу аменореи и бесплодия. В период климактерии и постменопаузы женщину редко беспокоят признаки дефеминизации, которые в большинстве случаев принимаются за проявление возрастного характера, и лишь при возникновении симптомов маскулинизации пациентки обращаются к врачу. Опухоль растет медленно, поэтому больные годами являются носительницами этого образования, и более раннее обращение к врачу связано с болями внизу живота.

При гинекологическом исследовании определяется опухоль, расположенная сбоку от матки, односторонняя, овальной формы, плотная, небольших размеров, подвижная, безболезненная. Величина опухоли варьирует от 2 до 18 см в диаметре. Капсула ясно выражена, строение дольчатое. На разрезе они обычно солидные, желтой, оранжевой или оранжево-желтой окраски.

Каков объем операции при андробластоме?

При андробластоме достаточно удалить опухоль в пределах здоровой ткани яичника у лиц репродуктивного возраста. У пациенток старшего возраста показано удаление придатков с пораженной стороны. При злокачественном характере показана пангистерэктомия с резекцией сальника. После удаления опухоли функции организма женщины восстанавливаются в такой же последовательности, в какой развивались симптомы заболевания, хотя огрубение голоса, увеличение клитора и гирсутизм могут сохраниться на всю жизнь. Облик женщины меняется очень быстро. Восстанавливаются менструальная и репродуктивная функции. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Какие существуют герминогенные опухоли?

Различают зрелые (доброкачественные) тератомы и незрелые (злокачественные) тератомы (тератобластомы), которые происходят из какого-либо или из всех трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы, эндодермы), в отдельную подгруппу выделяют дисгерминомы.

283

Источник KingMed.info

В чем заключаются особенности клинического течения зрелой тератомы?

Зрелая тератома (дермоидная киста) - одна из наиболее распространенных опухолей яичников в детском и юношеском возрасте (рис. 6.15). Эта

опухоль встречается даже у новорожденных, что косвенно свидетельствует о тератогенном происхождении этих опухолей или из остатков эмбриональных тканей.

Рис. 6.15. Зрелая тератома

Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, редко достигают размеров диаметром больше 13-15 см, безболезненны; за счет длинной «ножки» обладают повышенной подвижностью и склонностью к ее перекруту. Содержимое ее - сало, волосы, зубы, хрящ (ткани эктодермального происхождения).

Какой объем операции выполняется при зрелой тератоме?

Лечение зрелых тератом хирургическое - удаление придатков пораженной стороны; у девочек - резекция яичника в пределах здоровых тканей. Прогноз благоприятный. Злокачественное перерождение отмечается лишь в 1,7% наблюдений.

Что такое дисгерминома?

Дисгерминома - это злокачественная опухоль, относящаяся к группе герминогенных (зародышевых) новообразований. Дисгерминома яичника аналогична семиноме яичка, развивается она из половых клеток, не подвергающихся дифференцировке.

Дисгерминомы растут и метастазируют быстро, возраст пациенток молодой, чаще страдают инфантильные женщины с замедленным половым развитием и с признаками псевдогермафродизма. Встречаются такие опухоли сравнительно редко, составляя от 0,6 до 5% случаев всех опухолей яичников.

Жалобы больных неопределенные, иногда появляются тупые тянущие боли внизу живота, учащенное мочеиспускание, общее недомогание, слабость, сонливость. Девочки из резвых и шаловливых становятся вялыми и тихими. Появляется быстрая утомляемость. Опухолевый рост

284

Источник KingMed.info

сопровождается расстройством МЦ: длительная аменорея (4-6 мес) может сменяться маточными кровотечениями. В незапущенных случаях картина крови обычно без каких-либо особых изменений. При появлении распада в опухоли и быстром ее распространении возникают незначительные повышения вечерней температуры тела больной, увеличивается СОЭ, в картине крови появляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При гинекологическом осмотре определяется опухоль, расположенная позади матки, чаще односторонняя (двусторонние опухоли встречаются в 8-12% наблюдений), округлой формы, плотная, бугристая, величина разнообразная (чаще достигает больших размеров), в начале развития опухоль подвижная, безболезненная. Дисгерминома характеризуется быстрым ростом, способностью к сращиваниям с прилежащими органами (маткой, петлями кишечника) и быстрому метастазированию в парааортальные лимфатические узлы, в узлы по ходу нижней полой вены, околопочечные лимфатические узлы и в отдаленные органы (легкие, мозг). Прогноз при дисгерминомах различный. У детей они протекают более доброкачественно, чем у взрослых. «Чистые» формы дисгермином обладают высокой радиочувствительностью (рентгенотающие опухоли), и поэтому полное излечение даже при наличии метастазов реально.

Лечение опухоли только хирургическое, с последующей лучевой терапией. При односторонней опухоли, без признаков распространения за пределы пораженного яичника, можно ограничиться удалением придатков. Во время операции необходимо очень бережное обращение с опухолью. Нарушение целостности капсулы резко ухудшает прогноз заболевания.

При распространении опухоли за пределы одного яичника показана более радикальная операция - удаление придатков и матки с последующей рентгенотерапией. Как первичная опухоль, так и метастатические узлы хорошо поддаются рентгенотерапии. При правильном лечении возможно полное выздоровление.

Какие возможны осложнения при доброкачественных опухолях яичников?

К числу осложнений при опухолях яичника относятся: перекрут ножки опухоли (рис. 6.16), разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу, злокачественное перерождение.

Рис. 6.16. Перекрут ножки опухоли яичника

285

Источник KingMed.info

Какова клиническая картина перекрута ножки опухоли яичника?

При перекруте ножки опухоли яичника больную беспокоят резкие боли внизу живота, тошнота, рвота, повышение температуры тела, лейкоцитоз, учащение пульса, парез и вздутие кишечника, напряжение мышц передней брюшной стенки; нередко начало заболевания связано с физической нагрузкой.

При гинекологическом исследовании в области придатков определяется опухолевидное образование, болезненное при пальпации и попытке его смещения.

Какое лечение применяется при перекруте ножки кисты яичника?

При перекруте ножки кисты яичника показано срочное оперативное лечение. Промедление может привести к некрозу кисты, кровоизлиянию в капсулу с последующим ее разрывом, нагноению и развитию перитонита.

Каким образом решается проблема улучшения репродуктивного здоровья женщин с опухолями яичников?

Улучшение репродуктивного здоровья женщин с опухолями яичников предусматривает трехэтапный подход к решению этой проблемы:

• 1 этап. Универсальная подготовка к оперативному лечению:

-исключение инфекционного агента (микробиологическое исследование); элиминация инфекта (повидон-йод, ниморазол), восстановление нормобиоценоза влагалища (эубиотики, актимель, лактулоза);

-оценка иммунореактивности организма (ЭЛИП-тест), деблокирование иммунной системы, иммунокоррекция;

-гормональные исследования, ТФД, выявление нарушений и их возможная коррекция

(дидрогестерон, КОК).

• 2 этап. Оперативное лечение:

-органосохраняющий принцип (резекция яичника, односторонняя аднексэктомия).

• 3 этап:

-ранняя активизация (лечебная физкультура, дыхательная гимнастика);

-профилактика послеоперационных осложнений;

-физиотерапия (переменное магнитное поле, фонофорез лекарственными веществами);

-улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации;

-восстановление двухфазного МЦ (гормональная терапия);

-восстановление нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники;

-поддержка нормобиоценоза влагалища;

-иммуномодуляция (иммунотерапия, энзимотерапия);

-репродуктивное планирование (контрацепция).

286

Источник KingMed.info

Каковы особенности диагностики и лечения опухолей яичников у девочек?

•Быстрый рост опухоли, обусловленный активными обменными процессами растущего организма.

•Отсутствие интралигаментарного расположения опухолей.

•Двусторонние опухоли встречаются редко.

•Асимметрия объема и функциональной активности правого и левого яичников.

•У девочек, как правило, не бывает воспалительных изменений в малом тазу, которые часто сопровождают опухоли яичников у взрослых.

•Наиболее распространенное осложнение - перекрут ножки опухоли. Принципы лечения опухолей яичников те же, что и у взрослых женщин.

Но следует учесть ряд обстоятельств:

•При обнаружении опухоли яичника у девочек операция должна быть проведена незамедлительно.

•Гистологическая экспресс-диагностика обязательна.

•При морфологическом подтверждении доброкачественности патологического процесса операция выполняется в объеме удаления опухоли в пределах здоровых тканей, максимально щадящая.

•При злокачественном опухолевом процессе показано оперативное вмешательство в объеме надвлагалищной ампутации матки с придатками и экстирпация большого сальника.

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов.

1.К опухолевидным образованиям яичников относят:

1) дермоидную кисту;

2) фолликулярную кисту;

3) кисту желтого тела;

4) пиовар;

5) текалютеиновую кисту.

2.Кисты яичников:

1)могут достигать гигантских размеров;

2)это ретенционные образования;

3)увеличиваются в размере вследствие пролиферации клеток;

4)не имеют капсулы;

5)могут малигнизироваться.

3. Цистаденома яичника:

1) это доброкачественная опухоль;

287

Источник KingMed.info

2)увеличивается в размере вследствие пролиферации клеток;

3)имеет капсулу;

4)не малигнизируется;

5)лечится консервативно.

4.К эпителиальным опухолям яичников относят:

1) серозную цистаденому;

2) муцинозную цистаденому;

3) тератому;

4) опухоль Бреннера;

5) текому.

5.Наиболее часто подвергается малигнизации:

1) фиброма яичника;

2) муцинозная цистаденома;

3) папиллярная серозная цистаденома;

4) текалютеиновая киста;

5) зрелая тератома.

6.К гормонпродуцирующим опухолям яичников относят:

1) гранулезоклеточную опухоль;

2) дисгерминому;

3) тека-клеточную опухоль;

4) незрелую тератому;

5) адренобластому.

7.Наиболее частое осложнение доброкачественных опухолей яичников:

1) перекрут ножки опухоли;

2) кровоизлияние в полость опухоли;

3) разрыв капсулы;

4) нагноение содержимого;

5) сдавление соседних органов. 8 Гидроторакс может наблюдаться:

1) при гранулезоклеточной опухоли;

2) дисгерминоме яичника;

3) фиброме яичника;

4) муцинозной цистаденоме;

288

Источник KingMed.info

5) зрелой тератоме.

9. Пациентке репродуктивного возраста с доброкачественной опухолью яичника показана:

1)гормональная терапия в течение 2-3 мес, при отсутствии эффекта - лапароскопия, аднексэктомия;

2)противовоспалительная терапия в течение одного-двух МЦ, при отсутствии эффекта - лапароскопия, резекция яичника;

3)экстренное чревосечение или лапароскопия, аднексэктомия;

4)операция в плановом порядке, резекция яичника;

5)наблюдение, при наличии осложнений - операция, аднексэктомия.

10.Наиболее часто перекрут ножки опухоли яичников наблюдается:

1) при псевдомуцинозной цистаденоме;

2) папиллярной цистаденоме;

3) зрелой тератоме;

4) параовариальной кисте;

5) кисте желтого тела.

11.Параовариальная киста происходит:

1)из вольфова протока;

2)мюллерова протока;

3)гартнерова протока;

4)пронефроса;

5)мезонефроса.

12.Гранулезоклеточная опухоль нередко сочетается:

1) с раком эндометрия;

2) раком яичника;

3) РШМ;

4) раком влагалища;

5) раком молочной железы.

13.Подозрением на малигнизацию опухоли яичника является:

1) односторонняя локализация;

2) двусторонняя локализация;

3) быстрый рост;

4) наличие асцита;

5) высокий уровень ХГЧ.

289

Источник KingMed.info

14. Доброкачественные опухоли яичников могут:

1)подвергаться дегенеративным процессам;

2)разрываться, вызывая острую боль в брюшной полости;

3)содержать высокодифференцированные ткани;

4)содержать измененную кровь;

5)продуцировать тестостерон.

15. Оптимальное лечение «бессимптомной» кисты яичника в I триместре беременности:

1)немедленная операция;

2)операция во II триместре;

3)операция после родов;

4)наблюдение и при появлении каких-либо симптомов - операция;

5)назначение КОК в течение 3 мес.

6.3. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ

Цель занятия: изучить этиологию и патогенез, классификацию, клиническую картину, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику предраковых заболеваний вульвы, влагалища и шейки матки.

Студент должен знать: «фоновые» и предраковые заболевания вульвы, влагалища и шейки матки; их этиологию, классификацию, клиническую картину, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику; основы кольпоскопических и цитологических картин эпителия шейки матки, группы риска по развитию РШМ.

Студент должен уметь: на основании анамнеза, клинической картины, осмотра с помощью зеркал определить объем дополнительного обследования, поставить диагноз, составить план лечения, производить забор материала для цитологического исследования.

Место проведения занятия: учебная комната, гинекологическое отделение, операционная.

Оснащение: таблицы, слайды, кольпоскоп, инструменты для взятия мазков и биопсии, презентации.

План организации занятия.

•Организационные вопросы, обоснование темы.

•Контроль знаний студентов по теме.

•Клинический разбор и осмотр больных, демонстрация техники взятия мазков для цитологического исследования, биопсии шейки матки, изучение работы с кольпоскопом, присутствие на операции пластики шейки матки, решение ситуационных задач.

•Подведение итогов, оценка знаний студентов.

Проблема предраковых заболеваний женских половых органов является чрезвычайно важной. Пока точно неизвестны причины возникновения и механизмы развития злокачественных

290