Границы легких в норме

Топографическая перкуссия легких в норме

 

Топографическая перкуссия предполагает определение границ какого-либо органа, его размеры и положение относительно соседних органов.

Перед проведением перкуссии необходимо выбрать силу перкуторного удара. Выбор силы перкуторного удара зависит от того, что необходимо определить с помощью перкуссии. Если границу, например, легкого, то сила удара должна быть достаточной для преодоления толщины грудной стенки и проникновения на определенную глубину в легочную ткань. Поэтому сила удара должна выбираться, исходя из толщины грудной стенки. Сила удара должна быть большей при выраженном развитии мускулатуры или жировой клетчатки. При тонкой грудной стенке (например, у астеников или детей) сила удара должна быть небольшой. Вместе с тем, для обнаружения каких-либо патологических очагов в легочной ткани сила перкуторного удара должна зависеть от глубины залегания патологического очага.

При проведении топографической перкуссии необходимо придерживаться двух правил:

·       палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе органа;

·       перкуссия проводится от ясного (легочного) звука к притупленному.

Расположение пальца-плессиметра параллельно определяемой границе не случайно. Колебания распространяются от всего участка пальца-плессиметра, который прижат к телу. Поэтому зона колебаний по форме напоминает эллипс. На рисунке хорошо видно, что перпендикулярное расположение пальца-плессиметра относительно определяемой границы делает ошибку большей, чем его расположение параллельно границе органа.

Перкуссия проводится от более ясного звука к притупленному, т.к. субъективно изменение перкуторного звука в данном случае воспринимается лучше, чем при обратном направлении перкуссии (т.е. от тупого к легочному). 

Перкуссия легких проводится в вертикальном положении обследуемого (сидя или стоя). Если во время перкуссии в сферу колебаний попадает грудная стенка и легочная ткань, то звук считается легочным. Если в перкуторную сферу вовлекается грудная стенка, легкое и безвоздушный орган (например, печень), то звук становится притупленным (укороченным). При попадании в перкуторную сферу только грудной стенки и безвоздушного органа (например, печени) определяется абсолютно тупой звук (абсолютная тупость). Следовательно, наиболее точно границе легкого соответствует место притупления перкуторного звука. Оно отмечается по краю пальца плессиметра, который обращен в сторону легочного звука.

Топографическая перкуссия легких позволяет определить:

• высоту стояния верхушек;

• ширину верхушек (ширину полей Кренига);

• нижние границы легких;

• подвижность нижних краев легких.

Высота стояния верхушек.

Высота стояния верхушек может быть определена двумя способами:

1.     Высота стояния верхушек легких спереди определяется в надключичной области. Палец-плессиметр располагается параллельно ключице и непосредственно над ней. Проксимальный межфаланговый сустав (место, по которому будут наноситься удары) расположен над серединой ключицы. В большинстве случаев ключица располагается несколько косо (ее дистальный край выше проксимального). Поэтому, во время перкуссии палец-плессиметр постепенно приближается к шее, но остается параллельным ключице. Перкутируем, перемещаясь вверх от ключицы до изменения перкуторного звука, т.е. его укорочения (притупления). Высотой стояния верхушки считается расстояние от ключицы до нижнего края пальца-плессиметра. В норме высота стояния верхушек спереди составляет 3-4 см, причем верхний край левого легкого расположен несколько выше верхушки правого легкого.

2.     Высота стояния верхушек сзади определяется в надостной ямке. Палец-плессиметр располагается над лопаткой (точнее над остью лопатки). Перкутируем, перемещая палец-плессиметр вверх. Палец-плессиметр постепенно смещается медиально, т.к. ость лопатки наклонена (по аналогии с ключицей). В норме высота стояния верхушек при использовании этого метода соответствует уровню VII-го шейного позвонка.

Ширина верхушек легких (ширина полей Кренига).

Палец-плессиметр располагается перпендикулярно верхнему краю трапециевидной мышцы, деля ее пополам. После этого перкутируем в медиальном и латеральном направлении. Шириной полей Кренига считается расстояние между точками, в которых появляется притупление перкуторного звука. При определении ширины полей Кренига желательно использовать более тихую перкуссию (но достаточную для выявления изменения звука). Выбор силы удара зависит от степени развития мышц и жировой клетчатки в зоне перкуссии. В норме ширина полей Кренига составляет 3-8 см.

Нижние границы легких.

Перкуссия может проводиться по следующим линиям (табл. 1): правая окологрудинная, правая срединноключичная, подмышечные (передняя, средняя и задняя), лопаточные, околопозвоночные.

Первые две линии не используются слева, т.к. в этой области расположено сердце. В остальном отличий в технике определения границ правого и левого легкого нет:

• палец-плессиметр располагается в межреберье;

• перкуссия проводится сверху вниз (т.е. от ясного легочного звука к притупленному).

Перкуссия начинается с участков грудной клетки, под которыми точно находится легочная ткань. Спереди перкуссию, обычно, начинают с уровня II-го межреберья (уровень II-го ребра легко определить по расположению угла Людовика на грудине) и прекращают при укорочении перкуторного звука. Это место соответствует окончанию легкого и началу печени.

 

Таблица 1

  

	Название линии	Топография линии на грудной клетке
1	грудинная линия (l. sternalis)	вертикально по краю грудины
2	окологрудинная линия (l. parasternalis)	вертикально посередине между l. sternalis и l. medioclavicularis
3	срединноключичная линия (l. medioclavicularis)	вертикально через средину ключицы
4	передняя подмышечная линия (l. axillaris anterior)	вертикально через передний край подмышечной ямки
5	средняя подмышечная (l. axillaris media)	вертикально через середину подмышечной ямки
6	задняя подмышечная линия (l. axillaris posterior)	вертикально через задний край подмышечной ямки
7	лопаточная линия (l. scapularis)	вертикально через угол лопатки
8	околопозвоночная линия (l. paravertebralis)	вертикально (на 2-3 см латеральнее остистых отростков позвонков)

 

 

По боковой поверхности перкуссия начинают из подмышечной области. Отличия в перкуссии правого и левого легкого заключаются в характере изменении звука. Справа легкое граничит с печенью, т.е. звук становится притупленным. Нижний край левого легкого по передней и средней подмышечным линиям отграничен диафрагмой от пространства Траубе. Это пространство представляет собой участок тимпанического звука из-за близкого расположения дна желудка, содержащего воздух. Пространство Траубе расположено на переднебоковой стенке левой половины грудной стенки. Поэтому нижняя граница левого легкого по этим двум линиям определяется по переходу ясного легочного звука в тимпанический. В этом случае силу перкуторных ударов необходимо уменьшить. Место изменения звука в этом случае определить сложнее, чем при переходе легочного звука в притупленный.

Со стороны спины техника перкуссии правого и левого легкого ничем не отличается. Перкуторной границей легких считается место укорочения перкуторного звука. В некоторых случаях (например, при выраженном гидротораксе) начинать перкуссию необходимо с более высоких участков грудной клетки.

 

Таблица 2

Топографическая линия	Правое  легкое	Левое легкое
Окологрудинная (l. parasternalis)	V-е межреберье	перкуссия не проводится
Срединноключичная (l. medioclavicularis)	VI-е ребро или межреберье
Передняя подмышечная (l. axillaris anterior)	VII-е межреберье	VII-е межреберье
Средняя подмышечная (l. axillaris media)	VIII-е межреберье	VIII-е межреберье
Задняя подмышечная (l. axillaris posterior)	IX-е межреберье	IX-е межреберье
Лопаточная (l. scapularis)	X-е межреберье	X-е межреберье
Околопозвоночная (l. paravertebralis)	остистый отросток XI-го грудного позвонка	остистый отросток XI-го грудного позвонка

 

 

Нормальные нижние границы легких представлены в таблице 2. При анализе нижних границ легких необходимо учитывать тип телосложения обследуемого. Так, у астеников нижние границы на одно ребро ниже, чем у нормостеников, а у гиперстеников – на одно выше.

Подвижность нижнего края легкого.

Под подвижностью нижнего края легкого следует понимать амплитуду колебаний нижнего края легкого после глубокого вдоха и выдоха. Обычно, подвижность нижнего края легких определяют по трем линиям:

• срединноключичной (только справа);

• средней подмышечной;

• лопаточной.

Фактически, техника определения подвижности нижнего края легкого заключается в троекратном определении нижнего края легкого:

·       при обычной глубине дыхания;

·       на высоте глубокого вдоха;

·       на высоте глубокого выдоха.

Подвижность начинают определять с перкуторной границы нижнего края легкого при обычной глубине дыхания. Техника перкуссии при этом никаких особенностей не имеет. Палец-плессиметр остается в том межреберье, в котором было отмечено укорочение перкуторного звука. После этого обследуемому предлагается сделать глубокий вдох и задержать дыхание. Перкуссия проводится вниз до укорочения перкуторного звука. После этого врач просит обследуемого сделать несколько глубоких вдохов и задержать дыхание после глубокого выдоха. Определяем нижнюю границу легкого на высоте выдоха. Перкуссию при этом проводим сверху вниз, т.е. от подмышечной области вниз.

Таблица 3

Топографические линии	Подвижность нижнего края легкого (в  см)
	правое легкое			левое легкое
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Срединноключичная	2 – 3	2 – 3	4 – 6	перкуссия не проводится
Средняя подмышечная	3 – 4	3 – 4	6 – 8	3 – 4	3 – 4	6 – 8
Лопаточная	2 – 3	2 – 3	4 – 6	2 – 3	2 – 3	4 – 6

 

Нормальная подвижность нижнего края легких представлена в таблице 3.