Методические указания др. университетов / Основы сестринского дела

Проходимость трахеостомы поддерживается с помощью трахеостомической трубки (рис. 12.1). Т р а х е о с т о м и ю осуществляет только врач. В трахее делается надрез, в который вставляется трубка, закрепляющаяся в нужном положении с п о м о щ ь ю те­ семок, завязывающихся вокруг ш е и . Существует много типов трубок, но в о с н о в ­ ном о н и делятся на две группы .

1. Если т р а х е о с т о м а временная, применяется пластиковая трубка (рис. 12.2) с ш и р о к и м внутренним д и а м е т р о м . Такая трубка применяется также в том случае, если пациенту предстоит, или уже проводится, лучевая терапия (например, при раке гортани) . Несдуваемая манжетка, закрывая пространство вокруг трубки, дает воз­ можность использовать дыхательную аппаратуру, подсоединяя ее к трубке.

2. Металлическая трубка применяются при постоянных трахеостомах. Она с о ­ стоит из трех частей (рис. 12.3):

• внешней трубки (канюли), которая имеет сбоку отверстия для тесемок, кото­ рыми она привязывается вокруг ш е и ;

З а п о м н и т е ! Тесемки должны быть пропущены через отверстия дважды и за­ креплены узлом .

•проводника (направляющего устройства) с глухим концом, который ставит трубку на место; применяется только при введении трубки;

•внутренней трубки (канюли), с т о я щ е й в трахеостоме с внешней трубкой, она может извлекаться для промывания .

Некоторые м о д е л и внутренних трубок прикрепляются к внешней трубке фик­ с а т о р а м и или винтами (запор-флажок), но обычно безопаснее такая трубка, кото­ рая п р о с т о вставляется во в н е ш н ю ю трубку так, чтобы ее легко можно было из­ влечь, или выкашлять, если она закупорилась.

В определенных случаях предпочитают именно металлическую трахеостомическую трубку, и м е ю щ у ю запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю ка­ нюлю . Он д о л ж е н быть всегда закрыт, иначе при кашле, или даже во время про ­ мывания внутренняя трубка может выпасть из наружной . Наружную трубку фикси ­ руют тесемками на шее . Без нее наружная трубка также может выскочить из тра ­ хеостомы при кашле или резком д в и ж е н и и , что приведет к а с ф и к с и и , поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается.

Наружную трубку удаляет только врач, внутреннюю — промывает с е с т р а (а в д о м а ш н и х условиях — пациент) в соответствии с принятыми технологиями .

281

282

•обеспечивать герметичность дыхательных путей при проведении вентиляции легких;

•предупредить а с п и р а ц и ю п и щ и во время еды;

Всвязи с этим следует:

B. Нужно уменьшить о щ у щ е н и е потери, переживаемое пациентом:

- поскольку пациент с трахеостомической трубкой не может говорить, необходимо:

г) через стому можно проводить отсасывание слизи, но следует помнить, что частый отсос замедляет заживление стомы .

В первые несколько часов отсасывание слизи из дыхательных путей через тра - хеостому п р о в о д и т с я достаточно часто (в первые несколько часов возможно через каждые 5 мин) . Необходимость отсасывания можно определить по шуму воздуха,

Если пациент в с о з н а н и и , он может подать знак, что он нуждается в отсасыва ­ нии . При появлении любых признаков расстройства дыхания (одышка, цианоз, с е р ­ д ц е б и е н и е ) нужно немедленно с о о б щ и т ь врачу и провести отсасывание слизи че­ рез трахеостому (если трубку пластиковая и внутренняя канюля отсутствует) .

Если слизь заполнила внутреннюю канюлю металлической трубки и ее не уда ­ ется очистить о т с а с ы в а н и е м , внутреннюю канюлю извлекают, что открывает дыха­ тельные пути. Если слизь густая, внутреннюю канюлю промывают и сразу же ста ­ вят на место, поскольку наружная трубка может также быстро закупориться . Если

283

буется реже . Количество слизи постепенно уменьшается, и в конце концов паци­ ент может несколько часов о б о й т и с ь без о т с а с ы в а н и я . Даже при минимальных выделениях, пациент испытывает тревогу и нуждается в постоянном наблюдении .

Уход за т р а х е о с т о м о й и отсасывание слизи должны осуществляться с исполь ­ зованием стерильных перчаток и катетера. Внутреннюю трубку периодически ме­ няют на стерильную (использованную трубку очищают, д е з и н ф и ц и р у ю т и с т е р и л и ­ зуют). При отсасывании слизи всегда есть риск повредить слизистую оболочку трахеи. Чтобы уменьшить этот риск, д и а м е т р о т с а с ы в а ю щ е г о катетера должен быть мень­ ше (наполовину) д и а м е т р а трахеостомической трубки. Электроотсос должен рабо ­ тать в р е ж и м е 100—120 мм рт. ст. Катетер должен заменяться каждые 24 ч. Емкос­ ти, в которые отсасывается с о д е р ж и м о е трахеи, подлежат очистке и дезинфекции .

Пластиковая трахеостомическая трубка, не имеющая внутренней канюли, очи­ щается о т с а с ы в а н и е м слизи с п о м о щ ь ю электроотсоса .

Для э т о г о , надев стерильные перчатки, из пакета вначале извлекают ту часть катетера, которой он присоединяется к электроотсосу, затем ту, которая будет введена в трахеостомическую трубку. Перед введением катетер смазывают стерильным гли­ ц е р и н о м . Затем вводят на глубину 20—30 с м , включают электроотсос (давлением не выше 25 мм рт. ст . ) . Хотя отсасывание должно быть произведено тщательно и

Если трубка случайно выскочила, сразу же вводят расширитель трахеи и раз­ водят б р а н ш и , чтобы удерживать трахею открытой. Пациенту нужно сказать, что ему ничего не угрожает и попросить лежать спокойно, так как беспокойные движения могут вызвать о д ы ш к у и усилят тревогу .

Катетер для отсасывания можно смачивать стерильной водой . У пациента с тра­ х е о с т о м о й о т с а с ы в а н и е обычно стимулирует кашель. Если пациент кашляет, кате­

п р о с т р а н с т в о между катетером и т р у б к о й . При кашле держите наготове салфетки для с б о р а с л и з и , которая может выбрасываться с с и л о й через трубку.

Если слизь густая и трудно удаляется, можно понемногу влить (накапать) в трубку 5—15 мл стерильного физиологического раствора непосредственно перед отсасыванием.

Для профилактики г и п о к с и и у пациента нельзя проводить отсасывание доль­ ше 10—15 с за о д и н раз и пациент должен отдыхать 1—3 мин между отсасывания ­ ми . По назначению врача между отсасываниями вводится 100 - процентный кисло­ род. Если выделения м е ш а ю т дышать, отсасывание производится чаще.

За пациентом ведется наблюдение для обнаружения таких признаков гипок­ с и и как тахикардия, брадикардия или экстрасистолия .

Как только пациент почувствует себя хорошо, нужно дать ему блокнот и ка­ рандаш, чтобы он мог общаться с персоналом .

О б у ч е н и е п а ц и е н т а у х о д у з а т р а х е о с т о м о й

Пациентов, которых должны выписать с поставленной трубкой, е щ е в стацио ­ наре обучают ухаживать за трубкой и менять ее. Для обучения уже через несколь­ ко д н е й после о п е р а ц и и понадобится зеркало.

Пациентов, которые выписываются д о м о й с поставленной трахеостомической трубкой, помимо обучения, обеспечивают необходимыми письменными инструкциями, как с а м и м ухаживать за с о б о й .

У х о д з а т р а х е о с т о м и ч е с к о й т р у б к о й в д о м а ш н и х у с л о в и я х

I . П о д г о т о в к а к п р о ц е д у р е

Пациент д о л ж е н : 1. Вымыть руки.

2. Приготовить для промывания:

284

12.Фиксировать пластинку наружной трахеостомической трубки большим и ука­ зательным пальцами правой руки.

13.Ввести в отверстие наружной трубки внутреннюю трахеостомическую трубку,

вать на о т в е р с т и е трубки двухслойную марлевую повязку, а в летний п е р и о д такую

4. Смешайте в ней чайную ложку питьевой с о д ы и 120 мл теплой кипяченой воды.

5. Снимите повязку, закрывающую отверстие трубки .

6. Извлеките внутреннюю трубку и тщательно вымойте ее под проточной водой . 7. Обмакните е р ш и к в с о д о в ы й раствор и тщательно вычистите трубку внутри

церина (смочив г л и ц е р и н о м марлевую салфетку). Встряхните ее хорошенько пе­ ред тем как ввести ее во в н е ш н ю ю трубку, чтобы в ней не осталось следов глице ­

12. Один раз в день кипятите в кастрюле, предназначенной только для этого, два е р ш и к а (один запасной) и чашку в течение 5 мин. Заверните их после кипяче­ ния в чистую ткань и д е р ж и т е готовыми до с л е д у ю щ е г о раза.

Пациентов инструктируют принимать пищу спокойно, не разговаривая и не смеясь. Они обычно носят тонкую косыночку или шарфик вокруг ш е и , но когда о н и привы -

285

кнут к трубке и появится уверенность, можно прикрыть трубку воротником и гал­ стуком . В некоторых случаях ставят внутреннюю трубку с клапаном, который поз ­ воляет разговаривать . Эту трубку можно носить в течение д н я , пока есть необхо ­

ди м о с т ь вербального о б щ е н и я . На ночь ее меняют на обычную трубку.

12.2.Уход за стомами кишечника (рис. 12.4—12.6)

И л е о - , к о л о с т о м а

Когда выделение испражнений через прямую кишку невозможно, в том или ином отделе кишечника делают искусственное отверстие . Илеостому — отверстие в о б ­ ласти подвздошной кишки делают, например, при неспецифическом язвенном ко­

водится на поверхность ж и в о т а и фиксируются там с ф о р м и р о в а н и е м нового от­ верстия для выведения с о д е р ж и м о г о кишечника. Илеостома может быть как вре ­

может быть как в р е м е н н о й , так и постоянной .

Временную колостому д е л а ю т в результате травмы кишечника (огнестрельное ранение, колотые раны, повреждения при д о р о ж н о - т р а н с п о р т н ы х происшествиях, острой кишечной непроходимости). Постоянную колостому делают при опухолях обо ­ д о ч н о й и п р я м о й кишки и других тяжелых заболеваниях т о л с т о й кишки, нарушаю ­ щих выведение фекалий .

Временная колостома обеспечивает возможность ликвидации последствий травмы, позволяя о б о й т и прямую кишку или анальное отверстие, после чего отверстие у б и ­ рается и восстанавливается естественный с п о с о б выделения и с п р а ж н е н и й .

При наличии постоянной колостомы восстановление обычного с п о с о б а выде­ ления и с п р а ж н е н и й невозможно .

Колостому выполняют на различных отделах толстой кишки: слепой, восходя ­

немедленная реакция — «остолбенение» или неверие в это (отказ поверить). Неза­ висимо от того, будет стома временной или постоянной, большинство людей с трудом

век, которому предстоит операция по наложению стомы, испытывает печаль и скорбь в связи с п р е д с т о я щ е й потерей части тела. Переживание потери сопровождается отрицанием, гневом, депрессией и т. д. Изменение образа тела может вызвать чувства вины, с т ы д а или отвращения к самому с е б е . Обычно ф о р м и р о в а н и е стомы счита ­ ется калечащей о п е р а ц и е й несмотря на то, что для некоторых операция может быть облегчением или о с в о б о ж д е н и е м от хронической боли, поноса, а иногда даже с п а ­ сением от с м е р т и . Независимо от того, какую реакцию выражают пациенты, им тре ­

286

287

Вывод поперечного участка толстой кишки на поверхность кожи живота с формированием временной стомы

Поперечно-ободочная кишка

Нисходящая кишка

Восходящая кишка

же реакцию на и н ф о р м а ц и ю , которую дал врач. Каждому человеку важно знать, что

288

Рис. 12.7

2 89

около пупка, в области старых шрамов и рубцов: место для с т о м ы должно быть плоским;

•увеличение массы тела пациента после о п е р а ц и и (возможность восстанов ­

Выбрав место для предполагаемой стомы к коже приклеивают маркировочную пленку, после чего проверяют, не мешает ли она при перемене положения паци ­ ента.

Без этой предварительной маркировки довольно часто оказывается невозможным в п о с л е д у ю щ е м п р и м е н е н и е калоприемника .

П о с л е о п е р а ц и о н н ы й у х о д

Перевязочные с е с т р ы или стоматерапевты осуществляют наблюдение за сто ­ мой после о п е р а ц и и .

Нужно регулярно осматривать стому, чтобы оценить ее цвет и обеспечить целост­

кишечника, из кишечника (через стому) начнут выделяться газы. При всех стомах фекальное отделяемое вначале жидкое . В з а в и с и м о с т и от локализации стомы из­ меняется характер отделяемого (могут наблюдаться признаки нарушения водного баланса, раздражение кожи, с м . таблицу) .

Важный компонент ухода за с т о м о й — защита кожи.

Фекальное отделяемое может очень сильно раздражать кожу вокруг стомы. Фирма «КонваТек», являющаяся о д н и м из мировых лидеров в области п р о и з в о д с т в а из­ д е л и й для стомированных больных (пациентов с илео-, коло- и у р о с т о м а м и ) , вы­ пускает специальные липкие п л а с т и н ы , изготовленные из н е р а з д р а ж а ю щ и х кожу компонентов . Она держится на теле пациента до 7 д н е й , при наложении легко разглаживается, не образуя изгибов, представляет с о б о й как бы «вторую кожу». К этой пластине надежно прикрепляется сборный мешочек, пред­ отвращая таким о б р а з о м вытекание с о д е р ж и м о г о .

Кроме того, кожа вокруг колостомы обрабатывается лекарственными средствами (по назначению врача), которые не только з а щ и щ а ю т ее от с о п р и к о с н о в е н и я с фе­ калиями, но и оказывают противовоспалительное д е й с т в и е . Так, Стомагезив - паста

290