У младенцев со сроком гестации 35 и более недель (перечислены в порядке убывания значимости)

Большие факторы риска

• Уровень TSB или TcB перед выпиской попадает в зону высокого риска (рис. 2).

• Появление желтухи в первые сутки.

• Несовместимость по группе крови с положительным прямым антиглобулиновым тестом, другая известная причина гемолиза (например, дефицит Г6ФДГ), повышенный уровень моноксида углерода в выдыхаемом воздухе (ETCOc).

• Гестационный возраст 35-36 недель.

• Старшие дети в семье получали фототерапию.

• Кефалогематома или выраженные экхимозы.

• Исключительно грудное вскармливание, особенно в сочетании с недостаточной поддержкой персонала и большой потерей массы.

• Уроженцы Восточной Азии*.

Малые факторы риска

• Уровень TSB или TcB перед выпиской попадает в зону промежуточно высокого риска (рис. 2).

• Гестационный возраст 37-38 недель.

• Желтуха появилась перед выпиской.

• Старшие дети в семье имели желтуху.

• Ребёнок-макросом от матери с сахарным диабетом.

• Возраст матери ≥ 25 лет.

• Мужской пол.

Пониженный риск (эти факторы ассоциируются со сниженным риском выраженной желтухи; перечислены в порядке уменьшения значимости)

• Уровень TSB или TcB находится в зоне низкого риска (рис. 2).

• Гестационный возраст ≥ 41 недели.

• Исключительное искусственное вскармливание

• Негроидная раса*.

• Выписка позднее 72 часов жизни.

* - раса определяется в соответствии с данными матери.

______________________________________________________________________________

Политика больницы

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1: Все больницы должны обеспечивать родителей при выписке устной и письменной информацией в отношении желтухи с объяснением, в т.ч., необходимости наблюдения за желтухой и советом, как правильно проводить такое наблюдение (уровень доказательства – D, польза значительно превышает вред).

Пример памятки для родителей приведён на сайте www.aap.org/family/jaundicefaq.htm (перевод прилагается).

Наблюдение после выписки

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.1: В первые дни после выписки все младенцы должны быть осмотрены квалифицированным медицинским работником для оценки состояния ребёнка и констатации факта наличия или отсутствия желтухи. Сроки и место проведения осмотра будут определяться продолжительностью пребывания ребёнка в стационаре, наличия или отсутствия факторов риска гипербилирубинемии (табл.2 и рис. 2), риска возникновения других неонатальных проблем (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

Сроки осмотра ребёнка после выписки

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.2: Осмотр после выписки должен быть проведён в следующие сроки:

возраст выписки ребёнка	возраст, в котором ребёнок должен быть осмотрен
до 24 часов	72 ч.
24-47,9 часов	96 ч.
48-72 часа	120 ч.

Для некоторых новорождённых, выписываемых в возрасте менее 48 часов, может потребоваться двукратный последующий визит (первый – в возрасте 24-72 ч., второй – в возрасте 72-120 ч.). Клиническая картина должна определять особенности последующего наблюдения. Более раннее и частое последующее наблюдение должно быть организовано для тех детей, которые имеют факторы риска развития гипербилирубинемии (табл. 2), в то время как новорождённые, имеющие небольшое количество факторов риска или совсем без них, могут быть осмотрены в более поздние сроки (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.3: При отсутствии возможности обеспечить должное наблюдение после выписки ребёнка со значимыми факторами риска развития выраженной гипербилирубинемии, необходимо задержать выписку такого новорождённого до организации соответствующего наблюдения или на то время, пока существует наибольший риск (72-96 часов) (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

Оценка при последующем наблюдении

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6.1.4: При последующем наблюдении необходимо оценить массу ребёнка, убыль массы с рождения (в %), адекватность питания, физиологические оправления, наличие или отсутствует желтуха (уровень доказательства – С, польза превышает вред). Клиническая картина должна определять необходимость исследования уровня билирубина. Если есть сомнения в степени желтухи, следует определить уровень TSB или TcB. Суждение об уровне билирубина на основе визуальной оценки может быть ошибочно, особенно у младенцев с пигментированной кожей (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

Смотри в ПРИЛОЖЕНИИ 1 оценку адекватности питания у детей, находящихся на грудном вскармливании.

ЛЕЧЕНИЕ

Фототерапия и заменное переливание крови

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1: Рекомендации по лечению приведены в таблице 3 и на рисунках 3 и 4 (уровень доказательства – С, польза превышает вред). В случае отсутствия снижения или даже нарастания уровня TSB на фоне интенсивной фототерапии нужно предполагать наличие гемолиза. Рекомендации Подкомиссии по отмене фототерапии приведены в ПРИЛОЖЕНИИ 2.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.1: При определении показаний для фототерапии и заменного переливания крови (рис. 3, 4) нет необходимости выделять фракцию прямого (или коньюгированного) билирубина из общего его уровня (уровень доказательства – D, польза значительно превышает вред).

В тех необычных ситуациях, когда, уровень прямого билирубина составляет более 50% от общего, нельзя прибегнуть к какому-либо единому алгоритму лечения, требуется консультация специалиста в соответствующей области.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.2: Если TSB достиг того уровня, при котором рекомендуется проведение ЗПК (рис. 4), или, если уровень TSB составляет в любом возрасте 25 мг/дл (428 мкмоль/л) и выше, это состояние должно расцениваться как неотложное, и необходимо немедленная госпитализация ребёнка в педиатрический стационар для проведения фототерапии. Эти дети не должны поступать в общее отделение неотложной помощи, так как это может задержать начало терапии (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.3: ЗПК должно выполняться только опытным персоналом отделений интенсивной терапии новорождённых при наличии возможности тщательного мониторинга и оборудования для реанимации (уровень доказательства – D, польза значительно превышает вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.4: В случае изоиммунной гемолитической болезни рекомендуется назначение внутривенного γ-глобулина (0,5-1 г/кг в течение 2 часов), если уровень TSB повышается, несмотря на интенсивную фототерапию, или находится на 2-3 мг/дл (34-51 мкмоль/л) ниже значений, требующих ЗПК (рис. 4). При необходимости эту же дозу можно повторно ввести через 12 часов (уровень доказательства – В, польза превышает вред).

Было выявлено, что внутривенный γ-глобулин снижает необходимость ЗПК в случае АВО и Rh гемолитической болезни. Хотя сведения ограничены, резонно предполагать, что внутривенный γ-глобулин также может быть полезен при других видах Rh гемолитической болезни, таких как анти-С и анти-Е.

возраст (часы)

• Используйте общий билирубин. Не выделяйте фракцию прямого (или коньюгированного) билирубина.

• Факторы риска: изоиммунная гемолитическая болезнь, дефицит Г6ФДГ, асфиксия, выраженная летаргия, нестабильная температура, сепсис, ацидоз, уровень альбумина <3 г/дл (если проводили анализ).

• Для детей со сроком гестации 35-37 6/7 недель и в удовлетворительном состоянии можно ориентироваться на уровень TSB из зоны среднего риска. Возможно начинать вмешательство при более низких значениях TSB для детей со сроком 35 недель и при более высоких – для детей со сроком 37 6/7 недель.

• Возможен выбор между проведением традиционной фототерапии в больнице и в домашних условиях, если уровень TSB на 2-3 мг/дл (35-50 мкмоль/л) ниже того значения, при котором фототерапия показана. “Домашняя” фототерапия не должна проводиться младенцам, имеющим факторы риска.

Рис. 3. Показания для фототерапии у госпитализированных детей со сроком гестации 35 и более недель.

Примечание:

Данное руководство основано на ограниченных доказательствах и указанные уровни приблизительны. Согласно руководству следует проводить интенсивную фототерапию, если значение TSB переходит за линию, определённую для каждой категории. В группу высокого риска попадают дети, имеющие факторы, которые могут отрицательно влиять на связывание альбумина с билирубином, повышать проницаемость гемато-энцефалического барьера и увеличивать чувствительность клеток мозга к повреждающему действию билирубина.

Под “интенсивной фототерапией” понимают облучение максимально возможной поверхности кожи ребёнка лампами синего и зелёного света (длина волны ≈ 430-490 нм) с мощностью потока 30 µВт/см на мм (измеряется на коже ребёнка непосредственно под центром лампы фототерапии). Следует обратить внимание, что интенсивность облучения непосредственно под центром лампы намного превышает таковую на периферии. Измерения мощности облучения должны проводиться радиометром, специально предназначенным для работы с лампами фототерапии.

Смотри в ПРИЛОЖЕНИИ 2 дополнительную информацию о дозе фототерапии, определению интенсивной фототерапии и используемых источников света. Если общий билирубин сыворотки достигает или превышает линию показаний к ЗПК (рис. 4), стенки кроватки, инкубатора, кроватки-грелки необходимо экранировать алюминиевой фольгой или белым материалом. Это приводит к увеличению площади облучаемой поверхности ребёнка и, соответственно, повышает эффективность фототерапии.

Если уровень общего билирубина сыворотки не снижается или продолжает расти у ребёнка, получающего интенсивную фототерапию, это явно указывает на наличие гемолиза.

У детей, получающих фототерапию и имеющих повышенный уровень прямого (или коньюгированного) билирубина (холестатическая желтуха), может отмечаться “синдром бронзового ребёнка”. Смотри в ПРИЛОЖЕНИИ 2 особенности проведения фототерапии у этих младенцев.

возраст

• Пунктирные линии в первые 24 часа жизни отражают вариабельность, связанную с широким диапазоном клинических обстоятельств и различием ответа на фототерапию.

• Немедленное проведение ЗПК показано детям с симптомами острой билирубиновой энцефалопатии (гипертонус, выгибание, запрокидывание головы, опистотонус, лихорадка, высокочастотный крик) или в случае превышения общим билирубином уровней, обозначенных линиями, более, чем на 5 мг/дл.(85 мкмоль/л).

• Факторы риска: изоиммунная гемолитическая болезнь, дефицит Г6ФДГ, асфиксия, выраженная летаргия, нестабильная температура, сепсис, ацидоз.

• Определите альбумин сыворотки и соотношение билирубин/альбумин (см. пояснение в тексте).

• Используйте общий билирубин. Не выделяйте фракцию прямого (или коньюгированного) билирубина.

• Если состояние ребёнка хорошее и срок гестации составляет 35-37 6/7 недель (средний риск) можно индивидуализировать уровни TSB для ЗПК с учётом точного гестационного возраста.

Рис. 4. Показания для ЗПК у детей со сроком гестации 35 и более недель.

К сведению: Предложенные уровни являются приблизительными и основаны на ограниченных доказательствах. См. дополнительную литературу о риске и осложнениях ЗПК. В первые дни после рождения ЗПК рекомендуется, если уровень TSB достигает значений, указанных на рисунке, несмотря на интенсивную фототерапию. Для детей, которые госпитализируются повторно после выписки, в случае превышения уровнем TSB линии показания к ЗПК, повторяйте определение TSB каждые 2-3 часа и проводите ЗПК при сохранении уровня TSB выше линии (к этому времени продолжительность интенсивной фототерапии составит 6 часов).

Ниже приведены значения соотношения билирубин/альбумин, которые могут быть использованы как дополнение к уровню TSB (но не вместо него) при определении показаний к ЗПК:

категории риска	соотношение билирубин/альбумин, при котором показано ЗПК
	TSB (мг/дл) /альбумин (г/дл)	TSB (мкмоль/л)/альбумин (ммоль/л)
Дети со сроком ≥ 38 0/7 недель	8,0	0,94
Стабильные дети со сроком 35 0/7–36 6/7 недель или со сроком ≥ 38 0/7 недель из группы высокого риска (или при изоиммунной ГБН, или дефиците Г6ФДГ).	7,2	0,84
Дети со сроком 35 0/7–37 6/7 недель изи группы высокого риска или при изоиммунной ГБН, или дефиците Г6ФДГ.	6,8	0,80

Если значение TSB достигло (или близко) уровня, требующего ЗПК, отправьте кровь для немедленного определения группы, резус-фактора и совместимости. Для ЗПК подходят компоненты крови (эритроцитарная масса и плазма), совместимые с материнской и детской кровью).

____________________________________________________________________

Таблица 3. Пример клинического алгоритма ведения новорождённого, поступившего для фототерапии или ЗПК.

Лечение

• Проводите фототерапию и/или ЗПК согласно показаниям (рис.3; 4) (см. в ПРИЛОЖЕНИИ 1 подробные указания по проведению фототерапии).

Лабораторное обследование

• Уровень TSB и прямого билирубина.

• Группа и резус крови.

• Прямой тест Кумбса.

• Альбумин сыворотки.

• Развёрнутый анализ крови с ретикулоцитами.

• Мазок крови с дифференцировкой морфологии эритроцитов.

• Уровень моноксида углерода в выдыхаемом воздухе (ETCOc), если возможно.

• Уровень Г6ФДГ, если предполагается дефицит из-за этнических или географических особенностей, или при плохом ответе на фототерапию.

• Анализ мочи на восстановитель (?) (reducing substances)

• Если при соответствующих анамнестических и/или клинических признаках предполагается сепсис, сделать посев крови, посев мочи, провести исследование ликвора на белок, глюкозу, цитоз, сделать посев ликвора.

Вмешательства

• Если уровень TSB ≥ 25 мг/дл (428 мкмоль/л) или ≥ 20 мг/дл (342 мкмоль/л) у больного ребёнка или ребёнка со сроком гестации менее 38 недель, определите группу, резус крови, закажите подбор крови, если требуется проведение ЗПК.

• Если у ребёнка изоиммунная гемолитическая болезнь или, если уровень TSB повышается, несмотря на интенсивную фототерапию, или находится на 2-3 мг/дл (34-51 мкмоль/л) ниже значений, требующих ЗПК (рис. 4), назначьте внутривенный γ-глобулин (0,5-1 г/кг в течение 2 часов) и повторите при необходимости его ведение через 12 часов.

• Если убыль массы тела с рождения составила > 12%, или есть клинические или биохимические признаки дегидратации, рекомендуйте докорм смесью или сцеженным грудным молоком. При сомнении в энтеральном усвоении назначьте внутривенное введение жидкости.

Для детей, получающих интенсивную фототерапию

• Кормление грудью или из бутылочки (смесь или сцеженное молоко) каждые 2-3 часа.

• Если уровень TSB ≥ 25 мг/дл (428 мкмоль/л), повторите определение его уровня через 2-3 часа.

• Если уровень TSB 20 - 25 мг/дл (342 - 428 мкмоль/л), повторите анализ через 3-4 часа. Если уровень TSB <20 мг/дл (342 мкмоль/л), повторите анализ через 4-6 часов. Если уровень TSB в динамике снижается, повторите анализ через 8-12 часов.

• Если TSB не снижается или достигает уровня, при котором показано ЗПК, или отношение TSB/альбумин превышает уровень, указанный на рисунке 4, проводите ЗПК (на рис. 4 смотри рекомендации по проведению ЗПК).

• При уровне TSB<13-14 мг/дл (239 мкмоль/л), прекратите фототерапию.

• В зависимости от причины гипербилирубинемии, показано исследование уровне TSB через 24 после выписки для исключения феномена отдачи.

_____________________________________________________________________________

Уровни альбумина сыворотки и соотношение билирубин/альбумин

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.5: Необходимо определить уровень альбумина сыворотки и считать значение его менее 3 г/дл как один из факторов риска, позволяющих уменьшить пороговое значение для проведения фототерапии (рис. 3) (уровень доказательства – D, польза значительно превышает вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.6: При решении вопроса о необходимости проведения ЗПК следует определить уровень альбумина сыворотки и использовать значение отношения TSB/альбумин как дополнительный критерий для проведения ЗПК наряду с уровнем TSB и другими факторами (рис. 4) (уровень доказательства – D, польза значительно превышает вред).

Предложенные ранее рекомендации по лечению гипербилирубинемии преимущественно основывались на уровнях TSB и других факторах, увеличивающих риск билирубиновой энцефалопатии. Этот риск может быть повышен при длительной гипербилирубинемии. Тем не менее, ограниченное количество опубликованных исследований не позволяет дифференцировать алгоритм лечения в зависимости от длительности гипербилирубинемии.

В ПРИЛОЖЕНИИ 1 приведены основания для рекомендаций 7.1-7.1.6 и тех рекомендаций, которые отражены на рисунках 3 и 4. В ПРИЛОЖЕНИИ 1 также содержится обсуждение риска ЗПК и значимости билирубин-альбуминового соединения.

Острая билирубиновая энцефалопатия

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.1.7: Следует немедленно сделать ЗПК любому ребёнку с желтухой и умеренно или значимо выраженными клиническими признаками острой билирубиновой энцефалопатии (гипертонус, выгибание, запрокидывание головы, опистотонус, лихорадка, высокочастотный крик) даже на фоне снижения уровня TSB (уровень доказательства – D, польза значительно превышает вред).

Фототерапия

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.2: Все отделения и службы, занимающиеся лечением новорождённых, должны быть оснащены необходимым оборудованием для проведения интенсивной фототерапии (см. ПРИЛОЖЕНИЕ 2) (уровень доказательства – D, польза превышает риск).

Амбулаторное ведение детей с желтухой, находящихся на грудном вскармливании

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7.3: В случае необходимости проведения фототерапии младенцам, находящимся на грудном вскармливании (рис. 3), ААР рекомендует по возможности продолжать грудное вскармливание (уровень доказательства – С, польза превышает вред). Также возможна ситауция временного перевода ребёнка на смеси, что может уменьшить уровень билирубина и/или увеличить эффективность фототерапии (уровень доказательства – В, польза превышает вред). Детям, кормящимся грудью и получающим фототерапию, показан докорм сцеженным грудным молоком или смесью в случаях неадекватного объёма кормления, выраженной убыли массы или признаках дегидратации.

СТРАТЕГИЯ РЕАЛИЗАЦИИ

Институт медицины рекомендует кардинальное изменение в системе здравоохранения США, направленное на обеспечение безопасности пациентов. Перспектива безопасности как исключительно индивидуальная ответственность должна быть заменена на концепцию безопасности в рамках всей системы. Системы безопасности характеризуются чётким знанием цели, способностью каждого человека внутри системы действовать в соответствие с принципами, обеспечивающими безопасность, более широким внедрением стандартных протоколов и вовлечением пациентов (семьи) или родителей в обсуждение процесса лечения.

Эти принципы могут быть применены и в вопросе профилактики выраженной гипербилирубинемии и ядерной желтухи. Системный подход к внедрению данного руководства должен привести к большей безопасности. Такой подход должен включать:

• Внедрение протоколов для средних медицинских работников по оценке желтухи, включая исследование уровней TcB и TSB, что позволило бы обойтись без врачебного назначения.

• Указание на выписных бланках факторов риска, возраста выписки, результатов лабораторного обследования, что позволило бы организовать дифференцированное наблюдение после выписки.

• Понятные информационные материалы для родителей (содержащие основные компоненты ААР-руководства) относительно выявления новорождённых с желтухой.

ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эпидемиология билирубинового поражения ЦНС

Необходимо получение соответствующих эпидемиологических данных, подтверждающих частоту ядерной желтухи среди новорождённых, частоту других осложнений гипербилирубинемии или её терапии, а также количество новорождённых, у которых уровень TSB превышает 25-30 мг/дл (428-513 мкмоль/л). Такие организации, как Центры контроля и профилактики заболеваний должны разрабатывать стратегии сбора данных о количестве детей, у которых уровень билирубина сыворотки превышает 25-30 мг/дл (428-513 мкмоль/л), а также тех, у кого диагностируется острая и хроническая формы билирубиновой энцефалопатии. Эта информация позволит обозначить масштабность проблемы; определить количество новорождённых, требующих мониторинга и лечения для предупреждения 1 случая ядерной желтухи. Также возможно будет выявить риски, стоимость и эффективность различных профилактических и лечебных мероприятий при гипербилирубинемии. В отсутствие этих данных рекомендации по диагностике и лечению не могут считаться окончательными выверенными.

Влияние билирубина на ЦНС

Сам по себе уровень сывороточного билирубина, за исключением тех случаев, когда он экстремально высок и ассоциируется с билирубиновой энцефалопатией, не является точным индикатором отсроченных неврологических исходов. Необходимы дополнительные исследования взаимосвязи между поражением ЦНС и продолжительностью гипербилирубинемии; вопроса присоединения билирубина к альбумину и тех изменений, которые происходят в подкорковых ядрах (в т.ч. вопросы нарушения слуха). Эти исследования помогут лучше определить риск, уточнить влияние билирубина на ЦНС и оптимизировать терапию.

Идентификация гемолиза

Ввиду своей низкой специфичности и чувствительности стандартные тесты на гемолиз (табл. 1) часто оказываются бесполезными. Тем не менее, определение в выдыхаемом воздухе моноксида углерода (ETCOc) позволяет подтвердить наличие или отсутствие гемолиза. Данное исследование является единственным клиническим тестом, напрямую отражающим степень катаболизма гема и скорость образования билирубина. Таким образом, тест ETCOc может быть полезным в уточнении объёма необходимого мониторирования и времени вмешательства. Тем не менее, до сих пор остаётся не ясным, как определение ETCOc может повлиять на лечение.

Номограммы и измерение сывороточного (TSB) и транскутанного (TcB) билирубина

Было бы полезно разработать возраст-зависимую (с указанием часов) номограмму уровня TSB для популяций новорождённых, отличающихся по факторам риска гипербилирубинемии. Также существует срочная необходимость улучшения точности определения уровня TSB в клинических лабораториях. Кроме того, необходимы дополнительные исследования для развития и уточнения неинвазивного (транскутанного) определения уровня сывороточного билирубина и понимания факторов, влияющих на данное определение. Эти исследования должны оценить рентабельность и воспроизводимость измерений уровня TcB в клинической практике.

Медикаментозная терапия

В настоящее время существуют доказательства эффективности использования тин-мезопорфирина (препарата, ингибирующего выработку гемоксигеназы) для профилактики и лечения гипербилирубинемии. Тин-мезопорфирин не получил одобрения Комиссии по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США. Как только одобрение будет получено, тин-мезопорфирин будет немедленно использоваться с целью предупреждения необходимости ЗПК у младенцев, имеющих плохой ответ на фототерапию.

Распространение и мониторинг

Необходимо приложить усилия для распространения информации, содержащейся в этом руководстве, для усиления понимания проблемы гипербилирубинемии, вопросов её профилактики и лечения со стороны врачей, резидентов, медицинских сестёр и родителей. Кроме того, должны быть созданы системы мониторинга эффективности этого руководства в отношении влияния на частоту острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи, а также частоту проведения фототерапии и ЗПК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

До сих пор случаи ядерной желтухи встречаются в клинической практике, но соблюдение медицинскими работниками рекомендаций, изложенных в данном руководстве, может привести к действенной профилактике данного осложнения. Эти рекомендации подчёркивают важность универсальной системной оценки риска выраженной гипербилирубинемии, тщательного дальнейшего наблюдения и незамедлительного вмешательства, если оно требуется.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1: Дополнительные замечания

Определение уровня доказательства и соотношения “вред-польза”

Управляющий Комитет по улучшению качества подразделяет доказательства на 4 уровня:

1. Рандомизированные контролируемые исследования с хорошим дизайном или диагностические исследования, проведённые на релевантных популяциях.

2. Рандомизированные контролируемые исследования или диагностические исследования с минимальными ограничениями; несомненные, твёрдые доказательства, полученные в исследованиях-наблюдениях.

3. Исследования – наблюдения (типа “случай-контроль”, когортные исследования).

4. Мнение эксперта, ссылка на клинические случаи.

ААР под рекомендациями, основанными на доказательной медицине, подразумевает следующие:

• Строгие рекомендации: Комитет надеется, что успех рекомендованной тактики явно больше вреда от неё. Клиницистам следует придерживаться этих рекомендаций, пока не получены доказательства альтернативного варианта.

• Рекомендации: Комитет надеется, что успех рекомендованной тактики больше вреда от неё, но качество доказательств, на которых основываются данные рекомендации, не идеально. Клиницистам также следует в целом придерживаться этих рекомендаций, но в то же время быть внимательными к новой информации и к предпочтениям пациентов. В данном руководстве слово “следует” подразумевает рекомендацию Комитета.

• Мнение: По свидетельству выявленных качественных доказательств или хорошо выполненных исследований есть явное небольшое преимущество одного подхода перед другим. Если тактика строится на мнении, следует более пристальное внимание обращать на индивидуальные особенности пациента.

• Нет рекомендаций: Отсутствие подходящих доказательств и ясного представления об ожидаемом балансе “вред-польза”.

Ожидаемый баланс “вред-польза”

Наличие чёткого представления о пользе или вреде лежит в основе категорических утверждений “за” или “против” того или иного вмешательства. В некоторых случаях рекомендации даются, когда анализ соотношения “вред-польза” показывает крайнюю его неустойчивость (изменчивость), и было бы неэтично и невозможно проводить клинические испытания для выяснения истины. В таких случаях соотношение “вред-польза” получает название “исключительного” (или “особенного”).

Клиническая манифестация острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи

Острая билирубиновая энцефалопатия

В ранней стадии острой билирубиновой энцефалопатии новорождённые с выраженной желтухой становятся вялыми, гипотоничными, сонными, плохо сосут. Промежуточная стадия характеризуется ступором, раздражительностью, гипертонусом. У ребёнка может отмечаться лихорадка, высокочастотный крик, который может смениться сонливостью и гипотонией. Гипертонус проявляется запрокидыванием головы и выгибанием туловища (опистотонус). Практически невероятно, чтобы экстренное ЗПК, проведённое ребёнку в этой стадии, помогло нивелированию патологических признаков поражения ЦНС. Дальнейшая стадия, при которой поражение ЦНС, вероятно, уже необратимо, характеризуется выраженным опистотонусом, пронзительным криком, отказом от кормления, лихорадкой, глубоким ступором или комой, иногда судорогами и возможным летальным исходом.

Ядерная желтуха

При хронической билирубиновой энцефалопатии выжившие младенцы могут иметь тяжёлые формы атетоидного церебрального паралича, нарушения слуха, дисплазию зубной эмали, паралич взора вверх, нарушения интеллекта и другие последствия. Большинство детей с ядерной желтухой имеют несколько или все перечисленные выше признаки стадии острой билирубиновой энцефалопатии. Однако, иногда встречаются случаи, когда ребёнок имеет очень высокие уровни билирубина и впоследствии - признаки ядерной желтухи, но в анамнезе у него не отмечались никакие (или очень скудные) признаки острой билирубиновой энцефалопатии.

Клиническая оценка желтухи и транскутанное измерение уровня билирубина (TcB)

Желтуха обычно сначала появляется на лице, а затем постепенно “опускается” на туловище и конечности, но поскольку визуальная оценка уровня билирубина по степени желтушности кожи чревата ошибками, следует использовать более низкие пороговые величины для назначения анализа на общий билирубин сыворотки (TSB).

Устройства для транскутанного определения уровня билирубина доказали свою несомненную пользу в проведении скринингового обследования. В настоящее время совершенствуются методики определения уровня TSB. Количество исследований по использованию новой генерации билитестов ограничено, но опубликованные данные позволяют утверждать, что с их помощью можно определить уровень билирубина у большинства новорождённых с отклонением от значения TSB не более, чем на 2-3 мг/дл (34-51 мкмоль/л). В большинстве случаев транскутанное определение уровня билирубина может заменить анализ на общий сывороточный билирубин (TSB), особенно при уровне последнего менее 15 мг/дл (257 мкмоль/л). Поскольку фототерапия “обесцвечивает” кожу, нежелательны на её фоне ни визульная оценка степени желтухи, ни транскутанное определение уровня билирубина. Нужно добавить, что требуется дополнительное изучение возможности билитестов обеспечивать точную оценку уровня билирубина в различных расовых группах. Также необходимо выяснить пределы точности определения общего билирубина сыворотки в клинических лабораториях, и эти данные должны быть представлены в специальных технических сообщениях.

Определение уровня билирубина сыворотки в капиллярной и венозной крови

Практически все опубликованные данные о соотношении уровня общего билирубина сыворотки (TSB) и риска возникновения ядерной желтухи и других последствий основаны на значениях общего билирубина сыворотки капиллярной крови. Данные о соответствии уровня общего билирубина сыворотки в капиллярной и венозной крови противоречивы. В одном из исследований уровень общего билирубина в капиллярной крови был выше, чем в венозной, в другом – наоборот. Поэтому не рекомендуется проведение анализа венозной крови для “подтверждения” повышенного уровня билирубина капиллярной крови, так как это может отсрочить начало терапии.

Прямой (или коньюгированный) билирубин

Несмотря на то, что эти понятия часто используют, заменяя одно другим, “прямой билирубин” и “неконьюгированный билирубин” – не одно и то же. Прямой билирубин – это тот билирубин, который напрямую (без добавления катализатора) реагирует с диазотированной сульфаниловой кислотой. Коньюгированный билирубин – это билирубин, который становится водорастворимым в результате связывания с глюкуроновой кислотой в печени. В зависимости от применяемого метода, клиническая лаборатория будет давать заключение об уровнях общего и прямого или неконьюгированного и коньюгированного билирубина. В рамках данного руководства и в практических целях термины могут заменять друг друга.

Аномальный уровень прямого и коньюгированного билирубина

Лабораторное определение прямого билирубина не является точным и значения, полученные в разных лабораториях, могут довольно широко варьировать. Если TSB≤ 5 мг/дл (85 мкмоль/л), уровень прямого или коньюгированного билирубина более 1 мг/дл (17,1 мкмоль/л) считается патологическим. Если TSB≥ 5 мг/дл (85 мкмоль/л), уровень прямого или коньюгированного билирубина более 20% от TSB считается патологическим. Если клиническая лаборатория определяет коньюгированный билирубин с помощью Vitros (бывшей Ektachem) системы (Ortho-Clinical Diagnostics, Raritan, NJ), то любое значение, превышающее 1 мг/дл считается патологическим.

Оценка адекватности грудного вскармливания

По данным ряда исследований дети, находящиеся на грудном вскармливании без докорма имеют наибольшую потерю массы тела (6.1%± 2.5% (SD)) на 3 сутки. Таким образом, ≈ 5-10% дети, находящихся полностью на грудном вскармливании, теряют ≥10% своей массы на 3 сутки, что обусловливает необходимость оценки достаточности питания и наблюдения за ребёнком в случае убыли массы более 10%. Доказательством адекватности питания у детей, находящихся на грудном вскармливании, служат 4-6 обильно увлажнённых за 24 часа подгузников (памперсов) и 3-4-кратный стул на 4 сутки жизни. На 3-4 сутки стул у детей, получающих достаточно грудного молока, должен меняться от мекония до горчично-жёлтого стула мягкой консистенции. Описанная выше оценка адекватности питания может быть также полезна для определения риска дегидратации у детей, не получающих достаточного количества молока.

Номограмма определения риска

Обратите внимание, что данная диаграмма (рис. 2) не является настоящим (истинным) отражением неонатальной гипербилирубинемии. Это особенно заметно для временного интервала 48-72 часа, в котором из-за смещения (“скошенности”) выборки более низкие зоны оказались ложно приподнятыми. Это смещение, там не менее, будет иметь гораздо меньший эффект на зону высокого риска (95 перцентиль в исследовании).

Дефицит Г6ФДГ

Важно исключить дефицит Г6ФДГ у детей с выраженной гипербилирубинемией, поскольку у некоторых из них может быть неожиданное повышение уровня TSB. К тому же младенцы с дефицитом Г6ФДГ требуют вмешательства при более низких уровнях TSB (рис. 3, 4). Следует также заметить, что при гемолизе уровни Г6ФДГ могут быть повышены, что затрудняет диагностику в период новорождённости. Таким образом, нормальные значения Г6ФДГ у новорождённых с гемолизом не исключают дефицита Г6ФДГ. Если есть явное подозрение на дефицит Г6ФДГ, необходимо повторить определение её уровня в 3-х месячном возрасте ребёнка. Известно, что немедленное определение уровня фермента в настоящее время недоступно для большинства больниц, таким образом, практическое применение упомянутых выше рекомендаций пока затруднено. Тем не менее, практическим врачам важно помнить о диагнозе дефицита Г6ФДГ у детей с выраженной гипербилирубинемией, особенно, если эти дети относятся к популяции с высокой частотой данной патологии. Это актуально для афроамериканцев, которые в целом имеют более низкие уровни TSB по сравнению с младенцами европеоидной и азиатской рас. Исходя из этого, при выраженных гипербилирубинемиях у новорождённых афроамериканцев следует помнить о возможном дефиците Г6ФДГ.

Таблица 4. Зона риска как предиктор гипербилирубинемии.

Уровень TSB перед выпиской	Новорождённые (общее кол-во=2840), n (%)	Новорождённые, у которых впоследствии уровень TSB превышал 95 перцентиль, n (%)
зона высокого риска (>95 перцентиля)	172 (6,0)	68 (39,5)
зона промежуточно высокого риска	356 (12,5)	46 (12,9)
зона промежуточно низкого риска	556 (19,6)	12 (2,26)
зона низкого риска	1756 (61,8)	0

Основание для рекомендаций 7.1.1 – 7.1.6 и представленных на рисунках 3, 4.

В идеале рекомендации срока начала фототерапии и ЗПК должны основываться на оценке факта преобладания пользы от этих вмешательств над возможным их вредом и их стоимостью. Доказательства должны быть получены из рандомизированных исследований или системных обзоров. К сожалению, в настоящее время есть только небольшое количество подобных исследований, которые могли бы лечь в основу данных рекомендаций. Как результат этого – рекомендации по лечению вынужденно основываются на неоднозначных оценках и экстраполяциях. Более детально этот вопрос обсуждается в “Обзоре доказательных исследований гипербилирубинемии новорождённых”.

Рекомендации по проведению фототерапии и ЗПК основываются на следующих принципах:

• Положительный эффект от фототерапии заключается в уменьшении риска достижения общим билирубином того уровня, при котором рекомендовано ЗПК. Примерно 5-10 детей с уровнем TSB 15-20 мг/дл (257-342 мкмоль/л) будут получать фототерапию для предупреждения уровня TSB 20 мг/дл у одного ребёнка. Это определяет количество пациентов, нуждающихся в терапии. Таким образом, у 8-9 детей из каждых 10 уровни TSB не будут превышать значения 20 мг/дл (342 мкмоль/л), даже если эти новорождённые не получат лечения. Фототерапия в целом признана безопасной процедурой, хотя редкие осложнения возможны (см. ПРИЛОЖЕНИЕ 2).

• Рекомендованные для ЗПК уровни общего билирубина (TSB) (рис. 4) основываются на желании удержать значение TSB ниже тех уровней, при которых может быть, как сообщают публикации, ядерная желтуха. Практически во всех случаях ЗПК рекомендуется только после неэффективных попыток с помощью фототерапии удержать значения TSB ниже тех, при которых показано ЗПК (рис. 4).

• Рекомендации по проведению фототерапии и ЗПК при более низких уровнях TSB для младенцев с меньшим сроком гестации и больных новорождённых основываются на ограниченных наблюдениях, позволяющих предположить, что больные дети (особенно те, кто имеет факторы риска, перечисленные на рис.3 и 4) и дети с меньшим сроком гестации имеют больший риск возникновения ядерной желтухи при меньших уровнях билирубина по сравнению со здоровыми новорождёнными со сроком гестации 38 6/7 недель. Однако, некоторые исследования не подтверждают эти предположения. Тем не менее, не вызывает сомнений тот факт, что дети со сроком гестации 35-36 6/7 недель имеют больший риск выраженной гипербилирубинемии. Необходимость вмешательств у этих детей объясняется схожестью ситуации с той, что наблюдается среди недоношенных и маловесных новорождённых, имеющих высокий риск токсичного действия билирубина.

• Применительно ко всем новорождённым рекомендуется лечение при более низких уровнях TSB в более раннем возрасте, поскольку одной из основных целей лечения является предупреждение дальнейшего повышения уровня TSB.

Минимальные неврологические отклонения, обусловленные гипербилирубинемией

Известны несколько исследований, демонстрирующих поддающиеся измерению транзиторные изменения вызванных потенциалов в головном мозге, особенности поведения и плача младенцев, обусловленные повышением уровня TSB до 15-25 мг/дл (257-428 мкмоль/л). В этих исследованиях выявленные отклонения были транзиторными и они исчезали, как только нормализовался уровень билирубина (после лечения или без него).

Несколько когортных исследований выявили отдалённые отрицательные последствия (более лёгкие, чем ядерная желтуха) гипербилирубинемии для нервно-психического развития ребёнка.

Современные исследования, однако, позволяют предположить, что, несмотря на снижение уровня TSB под действием фототерапии, светолечение не имеет эффекта на указанные отсроченные нарушения.

Риск ЗПК

Из-за того, что в настоящее время ЗПК проводится довольно редко, сложно оценить риск его для заболеваемости и смертности. К тому же, сейчас трудно выявить частоту осложнений этой процедуры, так как, подобно большинству процедур, частота их выполнения значима для определения степени риска. Частота летального исхода составляет примерно 3: 1000 процедур, хотя для стабильных детей со сроком гестации 35 недель и более эти цифры могут быть ниже. Такие патологические состояния как апноэ, брадикардия, цианоз, вазоспазм, тромбоз, некротизирующий энтероколит встречаются примерно в 5% случаев ЗПК. Также необходимо принимать во внимание риск от переливания компонентов крови. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия и синдром приобретённого иммунодефицита могут выявляться у изначально здоровых детей, перенёсших ЗПК.

Уровни альбумина сыворотки и соотношение билирубин/альбумин

Комментарии к рисункам 3 и 4, а также рекомендации 7.1.5 и 7.1.6. содержат ссылку на уровень альбумина сыворотки и соотношение билирубин/альбумин, как на факторы, которые могут иметь значение для определения показаний к фототерапии (рис.3) или выполнения ЗПК (рис. 4). Билирубин находится в плазме в прочной связи с альбумином. Та его часть, которая не связана с альбумином (или будучи связанной, эту связь утратила), более свободно покидает внутрисосудистое пространство и переходит через интактный гемато-энцефалический барьер. Повышенный уровень несвязанного билирубина ассоциируется с ядерной желтухой у больных недоношенных новорождённых. Кроме того, повышенный уровень несвязанного билирубина более тесно по сравнению с уровнем общего билирубина (TSB) ассоциируется с преходящими аудиометрическими нарушениями (обусловленными поражением стволовых структур) у доношенных и недоношенных младенцев. Результаты долгосрочных исследований взаимосвязи соотношения билирубин/альбумин и нежелательных последствий ограничены и противоречивы. К тому же в настоящее время в США не доступно лабораторное определение несвязанного билирубина.

Отношение билирубина (мг/дл) к альбумину (г/дл) коррелирует с уровнем несвязанного билирубина у новорождённых и может использоваться как заменитель определения его уровня. Однако, нужно помнить, что как уровень альбумина, так и способность альбумина связывать билирубин широко варьируют среди новорождённых. Эта связь нарушена у больных детей. Некоторые исследования демонстрируют упрочнение связи с увеличением гестационного и постнатального возраста, в то время как результаты других исследований заставляют сомневаться в усилении связи альбумин-билирубин с увеличением срока гестации. Более того, не похоже, чтобы риск билирубиновой энцефалопатии определялся только уровнем TSB или концентрацией несвязанного билирубина. Скорее всего, имеет значение комбинация факторов – общее количество билирубина и способность его проникать в ткани, определяемая количеством несвязанного билирубина. Дополнительным фактором может быть предполагаемая восприимчивость клеток ЦНС к разрушающему действию билирубина. Исходя из этого, вычисление отношения билирубин/альбумин (как дополнительного фактора, определяющего показания к ЗПК (рис. 4)) целесообразно в клинической практике наряду с измерением уровня TSB, но не вместо него.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2: Фототерапия

Не существует стандартного метода проведения фототерапии. Установки для фототерапии, как и лампы, используемые в них, чрезвычайно разнообразны. Эффективность фототерапии зависит от дозы, а также целого ряда клинических факторов (табл. 5).

Измерение дозы фототерапии

В таблице 5 перечислены радиометрические характеристики, используемые для определения дозы фототерапии. Наиболее часто упоминаемая в литературе характеристика – спектральная освещённость. В отделениях спектральную освещённость можно определить с помощью специальных радиометров, которые коммерчески доступны. Эти аппараты настроены на измерение ограниченного участка длины волны. Обычно это 425-475 или 400-480 нм. К сожалению, в клинической литературе нет сообщений о стандартизированных методах определения дозы фототерапии, поэтому сложно сравнивать результаты опубликованных исследований по эффективности фототерапии и сравнению данных производителей ламп по мощности освещения. Сравнение мощности одних и тех же ламп при использовании разных радиометров также может быть неоднозначным. Ширина спектра (узкий или широкий) эмиссии ламп будет влиять на измеряемую освещённость. Измерения под лампами с достаточно фокусированным спектром эмиссии (как, например, в случае голубых светодиодов) будут значительно отличаться при использовании разных радиометров, так как спектры ответов радиометров зависят от производителя. Источники света с широким спектром (флюоресцентные и галогеновые) будут менее отличаться при измерении освещённости радиометрами. Производители установок для фототерапии обычно рекомендуют использование определённых радиометров при работе их ламп.

Важно также знать, что уровень освещённости зависит от места, где она измеряется. Так под центральной частью лампы уровень освещённости может быть в два раза выше, чем на периферии, и это снижение уровня по мере удалённости от центра лампы различается в зависимости от вида используемых ламп. В идеале необходимо провести несколько измерений под разными участками ламп, а затем вычислить средний уровень. Интернациональная Электротехническая Комиссия под “площадью эффективного воздействия” понимает ту область, которая попадает под действие света ламп. За стандартный размер принята площадь 60х30 см.

Необходимо ли рутинное измерение дозы фототерапии?

Несмотря на то, что нет необходимости оценивать спектральную освещённость перед каждым сеансом фототерапии, периодически эти измерения всё же проводить нужно, чтобы быть уверенным в достижении адекватной освещённости.

Таблица 5. Факторы, влияющие на дозу и эффективность фототерапии.

фактор	механизм/клиническое значение	рациональность использования	клиническое применение
Спектр выпускаемого света	Сине-зелёный спектр наиболее эффективный. При этих длинах волн свет хорошо проникает через кожу и максимально абсорбируется билирубином.	Специальные синие флюоресцентные трубки или другие источники света с наибольшим диапазоном волн сине-зелёного спектра, которые наиболее эффективно снижают уровень TSB.	Для интенсивной фототерапии используйте специальные синие трубки или световыпускающие диоды с сине-зелёным спектром.
Спектральная освещённость (освещённость при соответствующей длине волны) поверхности ребёнка	↑ иррадиация→ ↑ скорость снижения билирубина.	Освещённость измеряется с помощью радиометра как µWсм2/нм. Стандартные установки для фототерапии дают 8-10 µWсм2/нм (рис. 6). Интенсивная фототерапия требует уровня более 30 µWсм2/нм.	Если используются специальные синие флюоресцирующие трубки, для усиления освещённости устанавливайте их так близко к ребёнку, насколько это возможно (рис. 6). Прим.: Это не относится к галогеновым лампам из-за опасности ожогов. Специальные синие трубки, расположенные в 10-15 см над ребёнком, будут создавать освещённость порядка 35 µWсм2/нм.
Спектральная сила (средняя спектральная освещённость, проникаемая через облучаемую поверхность)	↑площадь облучаемой поверхности → ↑ скорость снижения билирубина.	Для проведения интенсивной фототерапии требуется облучение максимальной поверхности кожи ребёнка.	Устанавливайте лампы над ребёнком, а фибро-оптические подушки или специальные синие флюоресцентные трубки* - под ребёнком. Для лучшего облучения закройте стенки кроватки, кровати-грелки или инкубатора алюминиевой фольгой.
Причина желтухи	Похоже, что фототерапия менее эффективна при наличии гемолиза или холестаза (повышается прямой билирубин).		Если есть гемолиз, начните фототерапию при более низких уровнях TSB. Используйте интенсивную фототерапию. Неэффективность фототерапии предполагает гемолиз как причину желтухи. При повышении уровня прямого билирубина, наблюдайте за синдромом “бронзового ребёнка” или появлением пузырей (blistering?).
Уровень TSB на начало фототерапии	Чем выше уровень TSB, тем более выражено его снижение на фоне фототерапии.		Используйте интенсивную фототерапию при более высоком уровне TSB. Ожидайте более быстрого снижения уровня TSB, если изначально он превышает 20 мг/дл (342 мкмоль/л).

* Olympic BiliBassinet (Olympic Medical, Seattle, WA).

Зависимость эффекта от дозы при фототерапии

Рисунок 5 показывает, что существует прямая зависимость между степенью освещённости и скоростью снижения уровня билирубина при проведении фототерапии. Данные рисунка 5 позволяют говорить о наличии некоей “точки насыщения”, выше которой увеличение степени освещённости не даёт дополнительного эффекта. Мы не знаем, однако, существует ли она на самом деле. Поскольку процесс превращения билирубина в выводимые из организма фотопроизводные является частично необратимым, “точки насыщения” может не быть. Значит, мы не знаем максимальной эффективной дозы фототерапии.

Ось Х – средняя спектральная освещённость 425-475 нм (µWсм²/нм)

Ось Y– процент снижения билирубина сыворотки в первые 24 часа

Рис. 5. Зависимость между средней спектральной освещённостью и снижением концентрации билирубина сыворотки. Доношенные дети с негемолитической гипербилирубинемией облучались специальными лампами синего света (Phillips TL 52/20W) с различной интенсивностью. Спектральная освещённость вычислялась как среднее между результатами измерений в области головы, туловища и коленей.

Ось Х – расстояние (см)

Ось Y–средняя спектральная освещённость при длине волны 425-475 нм (µWсм²/нм)

Рис. 6. Зависимость средней спектральной освещённости от типа ламп и расстояния между ребёнком и источником света. Измерения были сделаны при длине волны 425-475 нм при помощи промышленного радиометра (Olympic Bilimeter Mark II). Представлены средние значения от измерений на нескольких участках тела при определенном расстоянии от лампы до ребёнка (освещённость под центром лампы выше, чем на периферии). Ниже перечислены те трубки, которые устанавливались в системе фототерапии:

■ специальные синие (General Electric 20-W F20T12/BB tube);

♦ синие (General Electric 20-W F20T12/B tube);

▲дневного света синие (4 General Electric 20-W F20T12/B blue tubes and 4 Sylvania 20-W F20T12/D daylight tubes);

● дневного света (Sylvania 20-W F20T12/D daylight tube).

Зависимость эффекта фототерапии от определённого светового спектра и расстояния между ребёнком и лампой

Рисунок 6 демонстрирует, что при уменьшении расстояния между ребёнком и источником света отмечается соответствующее увеличение спектральной освещённости. На рисунке 6 также видно значительное различие между степенью освещённости, создаваемой при длине световой волны 425-475 нм разными типами флюоресцирующих трубок.

Что такое интенсивная фототерапия?

Интенсивная фототерапия подразумевает использование высоких степеней освещённости (обычно 30 µWсм²/нм и выше) при длине волны порядка 430-490 нм, при этом кожа ребёнка должна быть максимально открыта для терапии. Как достичь интенсивной фототерапии, описывается ниже.

Эффективное использование фототерапии

Источник света

Световой спектр, получаемый при использовании установок для фототерапии, зависит от типа источника света и применяемого фильтра. Наиболее часто используются лампы фототерапии дневного света, холодного белого, синего, а также “специальные синие” флюоресцирующие трубки. В других установках могут применяться вольфрамово-галогеновые лампы различных конфигураций, как самостоятельные устройства, так и в составе комплексной установки вместе с лампами лучистого тепла. Недавно была представлена система, использующая высокоинтенсивные световыпускающие галлий-нитридные диоды. Волоконно-оптические системы проводят свет от высоко интенсивных ламп к волоконно-оптическому одеялу. Большинство из этих устройств дают достаточный поток сине-зелёного участка видимого спектра для того, чтобы стандартная фототерапия была эффективной. Однако, в случаях, когда уровень билирубина достигает значений, при которых показана интенсивная фототерапия, необходимо добиваться максимальной эффективности. Наиболее эффективными из доступных сейчас устройств для фототерапии являются те, которые снабжены специальными синими флюоресцирующими трубками или специально разработанными световыпускающими диодными лампами (Natus Inc, San Carlos, CA). Специальные синие флюоресцирующие трубки имеют маркировку F20T12/BB (General Electric, Westinghouse, Sylvania) или TL52/20W (Phillips, Eindhoven, The Netherlands). Необходимо отметить, что специальные синие трубки дают больший уровень освещённости по сравнению с обычными синими трубками, имеющими маркировку F20T12/B (рис. 6). Специальные синие трубки более эффективны, так как они производят свет преимущественно сине-зелёного спектра. При такой длине волны свет хорошо проникает в кожу и максимально абсорбируется билирубином.

Распространённая ошибка – мнение о том, что для фототерапии используется ультрафиолетовые лампы. Применяемые источники света не дают значительного объёма ультрафиолетового спектра, небольшое его количество выпускается флюоресцентными трубками или галогеновыми лампами, при этом длина волн больше той, которая вызывает эритему. К тому же практически весь ультрафиолет задерживается стеклянной стенкой флюоресцирующей трубки или плексигласовым покрытием установки для фототерапии.

Расстояние до лампы

Как показано на рисунке 6, спектральная освещённость уменьшается при увеличении расстояния между ребёнком и источником света. Этот эффект наиболее выражен при использовании специальных синих трубок. Для того, чтобы его уменьшить, флюоресцирующие трубки необходимо устанавливать как можно ближе к ребёнку. Новорождённый при этом должен находиться в кроватке, а не в инкубаторе, поскольку крыша последнего не даёт возможности максимально приблизить лампу к ребёнку. Если ребёнок находится в кроватке, то флюоресцирующую трубку можно приблизить к нему на расстояние примерно 10 см. Обнажённые доношенные дети не перегреваются под такими лампами. Однако, необходимо заметить, что галогеновые лампы для фототерапии не могут быть расположены ближе к младенцу, чем это рекомендовано производителем, так как это не безопасно в плане ожогов. При использовании галогеновых ламп необходимо соблюдать инструкции производителя. Рефлекторы, лампы и фильтры (если они применяются) следует содержать в чистоте.

Площадь облучения

Целый ряд установок для фототерапии предусматривает одновременное облучение ребёнка сверху и снизу. Одна из таких систем – Биликроватка (BiliBassinet) (Olympic Medical, Seattle, WA). В ней используются специальные синие флюоресцирующие трубки (лампы), расположенные над и под ребёнком. Альтернативный вариант – помещение фиброоптической подушки под ребёнка и лампы фототерапии – над ним. Одно из неудобств заключается в том, что такая подушка захватывает слишком маленькую площадь, и приходится использовать 2 или 3 подушки одновременно. Когда уровень билирубина экстремально высокий, и есть необходимость в быстрейшем его снижении, следует максимально увеличить площадь поверхности ребёнка, доступную для фототерапии. С этой целью закрывают стенки кроватки белыми пелёнками или алюминиевой фольгой.

В большинстве случаев нет необходимости снимать памперс с ребёнка, но, когда уровень билирубина достигает значений, близких к показаниям ЗПК, памперс нужно снять до того времени, пока не будет явного снижения уровня билирубина.

Какое снижение уровня билирубина вы можете ожидать?

Скорость снижения уровня билирубина зависит от факторов, перечисленных в таблице 5. В зависимости от клинической ситуации можно ожидать различный эффект. Когда уровень билирубина экстремально высок (более 30 мг/дл (513 мкмоль/л)), и проводится интенсивная фототерапия, может произойти снижение более, чем на 10 мг/дл (170 мкмоль/л) за несколько часов, и в течение первых 4-8 часов можно ожидать падение уровня билирубина со скоростью 0,5-1 мг/дл в час. В среднем, для детей со сроком гестации 35 и более недель, поступивших повторно в отделение для проведения фототерапии, интенсивная фототерапия может вызвать снижение первоначального уровня билирубина на 30-40% за 24 часа, прошедшие от начала светолечения. Наиболее выраженное снижение происходит в первые 4-6 часов. При использовании стандартных установок для фототерапии можно ожидать снижение первоначального уровня билирубина на 6-20% за 24 часа лечения.

Прерывистая или постоянная фототерапия?

Клинические исследования, сравнивающие прерывистый или постоянный режимы фототерапии дают противоречивые результаты. Поскольку любое действие света (по сравнению с темнотой) увеличивает выведение билирубина, нет убедительного научного объяснения для проведения прерывистой фототерапии. В большинстве случаев, однако, нет необходимости проводить постоянную фототерапию. Светолечение может быть прервано на кормления или короткие посещения родителей. Следует решать вопрос индивидуально. Если уровень билирубина у ребёнка достигает зоны ЗПК (рис. 4), необходимо назначить постоянную фототерапию до тех пор, пока не будет удовлетворительного снижения уровня билирубина, или пока не будет начато ЗПК.

Гидратация

Нет доказательств того, что дополнительное введение жидкости влияет на концентрацию билирубина. Некоторые младенцы при поступлении наряду с высоким уровнем билирубина имеют признаки умеренной дегидратации и поэтому могут нуждаться в дополнительном введении жидкости для коррекции этой дегидратации. Поскольку почти всегда эти младенцы находятся на грудном вскармливании, лучшей жидкостью в этих обстоятельствах будет молочная формула. При этом будет тормозиться энтерогепатическая циркуляция билирубина, что будет способствовать уменьшению его уровня. Поскольку фотопроизводные билирубина выводятся с желчью и мочой, поддержание адекватной гидратации и диуреза способствуют эффективности фототерапии. Несмотря на доказанную возможную дегидратацию, тем не менее, рутинное пероральное (раствор декстрозы) или внутривенное введение жидкости доношенным и с небольшой степенью недоношенности детям, получающим фототерапию, не нужно.

.

Когда следует прекратить фототерапию?

Не существует стандартов окончания фототерапии. Тот уровень TSB, при котором можно прекратить фототерапию, зависит от возраста, в котором она была начата и от причины гипербилирубинемии. Для тех детей, которые поступают в больницу после выписки из родильного дома (обычно с уровнем билирубина 18 мг/дл (308 мкмоль/л) или выше), фототерапию можно прекратить, когда уровень билирубина снизился до 13-14 мг/дл (221-239 мкмоль/л). Выписка из стационара не должна задерживаться из-за ожидания симптома “рикошета”. В тех случаях, когда фототерапия назначается по поводу ГБН или начинается рано и заканчивается в возрасте ребёнка 3-4 суток, следует провести измерение уровня билирубина через 24 часа после выписки. Если ребёнок поступает в клинику для фототерапии и выписывается после лечения, то, как правило, симптом “рикошета” наблюдается очень редко, но всё-таки показано повторное определение уровня TSB или клинический осмотр ребёнка по прошествии 24 часов после выписки.

Домашняя фототерапия

Поскольку устройства для домашней фототерапии не могут обеспечить такую же степень освещённости или площадь облучаемой поверхности, как в больничных условиях, домашнюю фототерапию следует проводить только тем младенцам, чей уровень билирубина находится в пределах “факультативной фототерапии” (рис. 3). Домашняя фототерапия не подходит для детей с более высокими концентрациями билирубина. Также, как в случае с госпитализированными младенцами, важно, чтобы уровень билирубина регулярно контролировался.

Воздействие солнечного света

В своём оригинальном описании фототерапии Кремер с соавт. (1958 г.) продемонстрировали снижение уровня билирубина под действием солнечного света. Хотя солнечный свет обеспечивает достаточную освещённость для фототерапии в диапазоне длины волны 425-275 нм., практическая сложность заключается в обеспечении безопасности (в т.ч., в плане получения солнечных ожогов) при помещении обнажённого младенца под солнечные лучи как внутри помещения, так и на открытом воздухе. Это не позволяет рекомендовать такой способ светолечения при желтухах.

Осложнения

Фототерапия применялась для миллионов детей в течение более 30 лет. При этом сообщения о токсичности метода были крайне редкими. Тем не менее, в условиях больницы фототерапия приводит к разлучению матери и ребёнка. Кроме того, повязка на глазах ребёнка беспокоит родителей. Наиболее важные (но не частые) осложнения бывают у детей, имеющих холестатическую желтуху. На фоне фототерапии у них может измениться цвет кожи; он становится тёмным, серо-коричневым. Такие же изменения цвета претерпевают моча и сыворотка крови. Такое явление носит название “синдром бронзового ребёнка”. Патогенез данного состояния не известен, но, возможно, он связан с накоплением порфиринов и других метаболитов в плазме крови детей, имеющих холестаз. Несмотря на то, что встречается этот синдром исключительно у младенцев с холестазом, не все дети с холестатической желтухой имеют его.

Этот синдром в целом имеет лишь небольшое число нежелательные последствия, и, если есть необходимость проведения фототерапии, наличие прямой гипербилирубинемии не должно быть противопоказанием к её назначению. Это особенно важно для больных детей. Так как полученные в результате фототерапии фотодериваты билирубина выводятся с желчью, наличие холестаза может уменьшать эффективность фототерапии. Тем не менее, младенцы с прямой гипербилирубинемией часто “отвечают” на фототерапию. У тех детей, которые получают фототерапию и приобретают “синдром бронзового ребёнка”, ЗПК должно проводиться, если уровень TSB у них расположен в зоне интенсивной фототерапии, и она не приводит к быстрому снижению TSB. Из-за недостаточности данных, точные рекомендации не могут быть сделаны. Тем не менее, необходимо отметить, что не надо выделять фракцию прямого билирубина из концентрации общего билирубина сыворотки при решении вопроса о проведении ЗПК (см. рис.4).

Описаны редкие случаи эритемы и буллёзных высыпаний при проведении фототерапии детям, имеющим холестаз. Могут быть случаи образования больших пузырей и фотосенсибилизации на фототерапию у детей с врождённой эритропоэтической порфирией. Врождённая порфирия или семейный анамнез с указанием на порфирию являются абсолютными противопоказаниями к фототерапии. Это же относится к одновременному назначению лекарственных препаратов, повышающих фоточувствительность.

Памятка для родителей (перевод с англ.). Оригинальная версия - на сайте www.aap.org/family/jaundicefaq.htm