Pediatrics 2004; 114:297–316

АМЕРИКАНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПЕДИАТРИИ

Клиническое практическое руководство

Подкомиссия по гипербилирубинемии

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ У НОВОРОЖДЁННЫХ ДЕТЕЙ СО СРОКОМ ГЕСТАЦИИ 35 И БОЛЕЕ НЕДЕЛЬ

Перевод доц. каф. неонатологии и перинатологии СГМУ, к.м.н. Усыниной А.А.

Резюме: Желтуха встречается у большинства новорождённых детей. Большинство случаев желтухи имеют доброкачественный характер, но из-за потенциальной токсичности билирубина необходимо наблюдение за новорождёнными детьми для выявления тех, у кого, возможно, возникнет выраженная гипербилирубинемия и, в редких случаях, билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха).

Цель данного руководства – уменьшить частоту выраженных гипербилирубинемий и случаев билирубиновой энцефалопатии, а также минимизировать риск непреднамеренно причиняемого вреда в виде беспокойства матери, проблем с грудным вскармливанием, лишних финансовых затрат и ненужного лечения.

Несмотря на возможность предупреждения почти всех случаев ядерной желтухи, данное осложнение, тем не менее, встречается. Данное руководство рассматривает принципы профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорождённых детей со сроком гестации 35 и более недель.

В случае каждого ребёнка мы рекомендуем, чтобы клиницисты:

1) Пропагандировали и поддерживали грудное вскармливание;

2) Проводили перед выпиской систематическую оценку риска развития выраженной гипербилирубинемии;

3) Обеспечивали раннее прицельное наблюдение, основанное на оценке риска;

4) по показаниям проводили лечение детей с помощью фототерапии или заменного переливания крови с целью профилактики выраженной гипербилирубинемии и, возможно, билирубиновой энцефалопатии (ядерной желтухи) (Pediatrics 2004; 114:297–316).

Определение рекомендаций

В основу создания рекомендаций заложен подход, основанный на принципах доказательной медицины, предполагающий наличие прямой связи между доказательством и рекомендациями. Такие рекомендации основаны на целом ряде очевидных доказательств, с учётом известного баланса между пользой и вредом, ожидаемых при следовании этим рекомендациям. Данное руководство использует определения качества доказательств и баланса между вредом и пользой, установленные Управляющим Комитетом Американской Академии Педиатрии (ААП) по улучшению качества лечения (см. ПРИЛОЖЕНИЕ 1).

Билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха

Несмотря на то, что изначально при этой патологии описывались морфологические признаки билирубинового поражения подкорковых ядер и мозжечка, термин “ядерная желтуха” (“kernicterus”) стал использоваться для обозначения как острых, так и хронических симптомов билирубиновой энцефалопатии. Под билирубиновой энцефалопатией понимают симптомы поражения ЦНС, вызванного токсичным действием билирубина на базальные ганглии и различные подкорковые ядра. Во избежание путаницы и с целью использования единых понятий в медицинской литературе, подкомиссия рекомендует использовать термин “острая билирубиновая энцефалопатия” для описания случаев острых проявлений токсичного действия билирубина у детей в первые недели жизни, а термин “ядерная желтуха” (“kernicterus”) оставить для описания хронических признаков билирубинового поражения. В ПРИЛОЖЕНИИ 1 указаны клинические признаки билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.

Суть руководства

Главная цель данного руководства – выработать подход, который позволит сократить частоту выраженных гипербилирубинемий у новорождённых, а также свести к минимуму риск нанесения непреднамеренного вреда в виде беспокойства матери, проблем с грудным вскармливанием, лишних финансовых затрат и ненужного лечения.

Опубликованные в последнее время сообщения о случаях ядерной желтухи указывают на то, что это состояние, несмотря на свою редкость, всё ещё встречается в клинической практике.

Анализ этих случаев позволяет предположить, что большинство их можно было бы избежать, если бы персонал следовал принципам ведения желтухи, содержащимся в данном руководстве.

Это руководство подчеркивает важность универсальной системной оценки риска возникновения выраженной гипербилирубинемии, предлагает алгоритм действий в зависимости от определённых условий.

Рекомендации предназначены для ведения новорождённых со сроком гестации 35 и более недель.

Данные рекомендации соответствуют задачам, обозначенным Институтом Медицины как основные для сохранения здоровья при выборе манипуляций - безопасность, эффективность, своевременность, нацеленность на пациента, объективность. Они особо подчеркивают принцип безопасности для пациента и ключевую роль своевременности вмешательств для предотвращения тяжёлых последствий неонатальной гипербилирубинемии.

Ниже приведены ключевые пункты рекомендаций, содержащихся в данном руководстве. Клиницистам следует:

1. Обеспечивать и поддерживать успешное грудное вскармливание.

2. Принять “сестринские ”протоколы для выявления и оценки выраженности гипербилирубинемии.

3. Оценивать уровень общего билирубина сыворотки (the total serum bilirubin (TSB)) или транскутанного билирубина (transcutaneous bilirubin (TcB)) у младенцев, пожелтевших в первые 24 часа.

4. Понимать, что визуальная оценка степени степени желтухи может привести к ошибкам, особенно у детей с пигментированной кожей.

5. Интерпретировать все полученные значения уровня билирубина в зависимости от возраста (часов жизни) ребёнка.

6. Понимать, что дети со сроком гестации менее 38 недель, особенно те из них, которые кормятся грудным молоком, находятся в группе высокого риска развития гипербилирубинемии и требуют более тщательного мониторинга.

7. Выполнять систематическую оценку риска возникновения гипербилирубинемии у всех детей перед выпиской.

8. Предоставлять родителям устную и письменную информацию о неонатальной желтухе.

9. Обеспечивать соответствующее последующее наблюдение за ребёнком согласно его возрасту при выписке и результатам оценки риска гипербилирубинемии.

10. По показаниям проводить лечение новорождённым, используя фототерапию и заменное переливание крови.

Первичная профилактика

В своих многочисленных руководствах ААП пропагандирует грудное вскармливание для здоровых доношенных или почти доношенных младенцев. Данное руководство строго соответствует этим общим рекомендациям.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1.0: Клиницисты должны советовать матерям кормить своих младенцев 8-12 раз в сутки в течение первых дней после родов (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

Недостаточный калораж и/или дегидратация, связанные с неэффективным грудным вскармливанием, могут быть одной из причин гипербилирубинемии. Увеличение частоты кормлений снижают вероятность последующего возникновения гипербилирубинемии у находящихся на грудном вскармливании детей.

Обеспечение соответствующей поддержкой и советами кормящих матерей повышает вероятность успешности грудного вскармливания. Дополнительная информация о том, как оценивать адекватность питания у кормящихся грудью детей, содержится в ПРИЛОЖЕНИИ 1.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1.1: ААП выступает против рутинного допаивания водой или раствором декстрозы необезвоженных младенцев, находящихся на грудном вскармливании (уровень доказательства –В или С, вред превышает пользу).

Допаивание водой или раствором декстрозы не предотвращает гипербилирубинемии и не снижает уровень общего билирубина сыворотки.

Вторичная профилактика

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.0: Клиницисты должны последовательно выполнять систематическую оценку риска развития выраженной гипербилирубинемии у ребёнка в неонатальном периоде.

Определение групповой и резус принадлежности крови

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.1: У всех беременных женщин необходимо определять группу и резус крови и проводить скрининг на атипичные изоиммунные антитела (уровень доказательства – В, польза превышает вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.1.1: Если у матери не проводилось пренатальное определение группы крови или она является резус-отрицательной, настоятельно рекомендуется исследование пуповинной крови на групповую, резус принадлежность, а также – проведение прямой пробы Кумбса (уровень доказательства – В, польза превышает вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.1.2: Если материнская кровь I группы или резус положительная, это служит основанием для исследования пуповинной крови на группу и прямую пробу Кумбса, но это не требуется при условии наблюдения за ребёнком и оценке степени риска гипербилирубинемии перед выпиской и в дальнейшем (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

Клиническая оценка

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.2: Клиницисты должны быть уверены, что за всеми младенцами установлено тщательное наблюдение в плане развития выраженной гипербилирубинемии. Медицинские сёстры должны иметь установленные протоколы оценки желтухи. Желтуха должна быть оценена каждый раз, когда оцениваются витальные функции ребёнка, но не реже, чем каждые 8-12 часов (уровень доказательства – D, польза значительно превышает вред).

У новорождённых детей можно определить желтушности кожи, надавливая на неё пальцем. При этом оценивается цвет подлежащего участка кожи. Оценка желтухи должна проводится в хорошо освещённой комнате (лучший вариант – естественное освещение). Обычно вначале желтуха появляется на лице, а затем – на туловище и конечностях, но визуальное определение уровня билирубина по степени окрашивания кожи может быть ошибочно. У большинства младенцев с уровнем TSB менее, чем 15 мг/дл (257мколь/л), неинвазивное транскутанное (с помощью “билитеста”) определение уровня TcB может быть довольно точным. См. в ПРИЛОЖЕНИИ 1 дополнительную информацию о клинической оценке желтухи и определении TcB.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.2.1: Протоколы оценки желтухи должны оговаривать условия, при которых медицинскому персоналу достаточно определить уровень TcB, и показания к определению уровня TSB (уровень доказательства – D, польза значительно превышает вред).

Лабораторная оценка

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.0: Необходимо измерить уровни TcB и/или TSB у каждого младенца, пожелтевшего в первые 24 часа жизни (рис.1 и табл. 1) (уровень доказательства – С, польза превышает вред). Необходимость и время повторного определения TcB и TSB будет зависеть от того, в какую зону попадает уровень TSB (рис. 2), возраста ребёнка и динамики гипербилирубинемии. Рекомендации по оценке TSB у ребёнка в возрасте более суток представлены на рисунке 1 и в таблице 1.

В ПРИЛОЖЕНИИ 1 приведено сравнение оценки уровня капиллярного и венозного билирубина.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.1: Измерение уровня TcB и/или TSB должно проводиться в тех случаях, когда желтуха слишком яркая для возраста ребёнка (уровень доказательства – D, польза значительно превышает вред). При любых сомнениях в степени желтушности необходимо оценить уровень TSB или TcB. Суждение об уровне билирубина на основе визуальной оценки степени желтушности может быть ошибочно, особенно у младенцев с пигментированной кожей (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.2: При любой оценке уровня билирубина необходимо учитывать возраст ребёнка в часах (рис. 2) (уровень доказательства – С, польза превышает вред).

Причина желтухи

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1: Необходимо выяснить причину желтухи у ребёнка, получающего фототерапию, или в случае быстрого роста уровня TSB (т.е., при превышении перцентилей)(рис. 2), когда данные анамнеза или физикального обследования ребёнка не позволяют понять причину (уровень доказательства – D, польза значительно превышает вред).

Таблица 1. Лабораторное обследование ребёнка с желтухой