Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

РДС

.pdf
Скачиваний:
7
Добавлен:
12.04.2020
Размер:
14.8 Mб
Скачать

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ НОВОРОЖДЕННОГО

(РДСН)

доц. Буланов Р.Л.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС СИНДРОМ НОВОРОЖДЕННОГО

ИЛИ СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

ИЛИ БОЛЕЗНЬ ГИАЛИНОВЫХ МЕМБРАН

тяжёлое расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта

ЭТИОЛОГИЯ

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ РДСН:

1. НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА И ЭКСКРЕЦИИ СУРФАКТАНТА АЛЬВЕОЛОЦИТАМИ 2-ГО

ТИПА, СВЯЗАННЫЕ С НЕЗРЕЛОСТЬЮ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

2. ВРОЖДЕННЫЙ КАЧЕСТЕННЫЙ ДЕФЕКТ СТРУКТУРЫ СУРФАКТАНТА

06.04.2020

Рекомендации РАСПМ, Москва 2015 год.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РДСН

 

ГЕСТ.ВОЗРАСТ

 

РДСН

МЕНЬШЕ

И

БОЛЬШЕ

чаще

 

МАССА ТЕЛА

 

реже

ЧАСТОТА:

ГЕСТ. ВОЗРАСТ МЕНЕЕ 30 НЕДЕЛЬ – 65%

ГЕСТ. ВОЗРАСТ 30-34 НЕДЕЛИ – 25%

ГЕСТ. ВОЗРАСТ БОЛЕЕ 34 НЕДЕЛЬ – МЕНЕЕ 5%

ЭТИОЛОГИЯ

СУРФАКТАНТ – Поверхностно-активное вещество синтезируемое альвеолоцитами II

типа и безволосковыми бронхиолярными клетками (клетки Клара), выстилающее альвеолярное пространство и препятствующее коллапсу альвеол в конце выдоха.

1

06.04.2020

ФУНКЦИИ СУРФАКТАНТА

R.M. Leach, D.F. Treacher “The pulmonary physician in critical care-Oxygen delivery and consumption in the critically III” Thorax 2002; 57; 170-177

ДЕФИЦИТ СУРФАКТАНТА

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

СОСТАВ СУРФАКТАНТА

 

 

 

 

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

ЭТИОЛОГИЯ

 

 

 

2

ЭТИОЛОГИЯ

ЭТИОЛОГИЯ

РАЗВИТИЕ ЛЁГКИХ

ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ ПЕРИОД (4-6 недели)

ПСЕВДОГЛАНДУЛЯРНЫЙ ПЕРИОД (7-16 недели)

КАНАЛИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИОД (17-27 недели)

САККУЛЯРНЫЙ ПЕРИОД (28-35 недели)

АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПЕРИОД (36 неделя-3 года)

ЭТИОЛОГИЯ

РАЗВИТИЕ ЛЁГКИХ

КАНАЛИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИОД

УВЕЛИЧЕНИЕ ДИАМЕТРА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ФОРМИРОВАНИЕ ПРИМИТИВНЫХ АЛЬВЕОЛ

ДИФФЕРЕНЦИАЦИЯ ПНЕВМОЦИТОВ НА КЛЕТКИ I и II ТИПА

НАЧАЛО ПРОДУКЦИИ СУРФАКТАНТА (22-26 неделя)

06.04.2020

ЭТИОЛОГИЯ

ЭТИОЛОГИЯ

РАЗВИТИЕ ЛЁГКИХ

ЭТИОЛОГИЯ

РАЗВИТИЕ ЛЁГКИХ

САККУЛЯРНЫЙ ПЕРИОД

Лёгкие плода 30 недель гестации

3

06.04.2020

ЭТИОЛОГИЯ

 

 

ЭТИОЛОГИЯ

СИНТЕЗ СУРФАКТАНТА

 

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К РАЗВИТИЮ РДСН ФАКТОРЫ

У ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

 

РАЗВИТИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У

 

 

 

 

 

СИБСОВ

• НАЧИНАЕТСЯ С 22-26 НЕДЕЛИ БЕРЕМЕННОСТИ

 

• САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У МАТЕРИ

 

 

ДО 32 НЕДЕЛИ МЕТИЛТРАНСФЕРАЗНЫЙ ПУТЬ

 

• ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

СИНТЕЗА

 

 

 

ПЛОДА

С 35 НЕДЕЛИ ФОСФОХОЛИНТРАНСФЕРАЗНЫЙ ПУТЬ

 

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА ПЛАЦЕНТЫ;

СИНТЕЗА

 

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ (наиболее значимо: до

 

 

 

 

 

завершения 34 недели беременности, при отсутствии

 

 

 

антенатальной профилактики РДСН);

 

 

 

 

ЭТИОЛОГИЯ

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К РАЗВИТИЮ РДСН ФАКТОРЫ

МУЖСКОЙ ПОЛ ПЛОДА ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ

РОЖДЕНИЕ РЕБЕНКА ВТОРЫМ И ПОСЛЕДУЮЩИМ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕНОСТИ

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ДО НАЧАЛА РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

АСФИКСИЯ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

ЭТИОЛОГИЯ

СНИЖАЮЩИЕ РИСК РАЗВИТИЯ РДСН ФАКТОРЫ

ХРОНИЧЕСКАЯ ВНУТРИУТРОБНАЯ ГИПОКСИЯ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ТОКСИКОЗ У МАТЕРИ

ЗАДЕРЖКА ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ ПЛОДА

АНТЕНАТАЛЬНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ

НАРКОМАНИЯ У МАТЕРИ

ТОКОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЁГКИХ ПРИ РДСН

МАКРОСКОПИЧЕСКИ

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЁГКИХ ПРИ РДСН

МИКРОСКОПИЧЕСКИ

4

06.04.2020

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

 

ПАТОГЕНЕЗ РДСН

В ЛЁГКИХ ПРИ РДСН

 

 

 

 

 

 

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДАХ НА СРОКЕ 23-34 НЕДЕЛИ

ДОЛЖНА БЫТЬ ПРЕДПРИНЯТА ПОПЫТКА ЗАТОРМОЗИТЬ РОДОВУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ (ДОРОДОВОЕ) ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД СПОСОБСТВУЮТ СОЗРЕВАНИЮ ЛЕГКИХ. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ТОКОЛИТИКОВ И ПРОВЕДЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СДР.

АНТЕНАТАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА

ВСЕМ БЕРЕМЕННЫМ СО СРОКОМ ГЕСТАЦИИ 23-34 НЕДЕЛИ

ПРИ УГРОЗЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ НАЗНАЧАЕТСЯ КУРС КОРТИКОСТЕРОИДОВ

2 СХЕМЫ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ РДС:

•БЕТАМЕТАЗОН – 12МГ В/М ЧЕРЕЗ 24 ЧАСА, ВСЕГО 2 ДОЗЫ НА КУРС

•ДЕКСАМЕТАЗОН – 6МГ В/М ЧЕРЕЗ 12 ЧАСОВ, ВСЕГО 4 ДОЗЫ НА КУРС

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1.этаноловый “пенный” тест Клементса (определение сурфактанта в околоплодных водах)

амниоцентез - 3-5 мл амннотической жидкости + 1 мл 95% этилового спирта

пробирку встряхивают дважды в течение 15 секунд с перерывом в 5 минут, оставляя ее в вертикальном положении.

достаточная зрелость легких – пузырьки покрывают поверхность жидкости

сомнительная - пузырьки по окружности пробирки

отрицательный тест - нет пузырьков.

Не применяется

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

2.определение оптической плотности околоплодных вод на волне 650 нм после

их центрифугирования (спектрофотометрия)

> 0. 1 5 -

0.05 – 0.15 – недостаточно зрелые

< 0. 05 –

Не применяется рутинно

5

ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

3. определение концентрации фосфолипидов

лецитина (соотношение лецитин:сфингомиелин)

лецитин увеличивается во время беременности

сфингомиелин уменьшается во время беременности

лецитин:сфингомиелин увеличивается

37-38 нед = 2,5-2,7

35-36 нед = 1,8-2,0

24 нед = 1,5

Не применяется в практике

КЛИНИКА РДСН

• Ригидный сердечный ритм. Аускультативно: Нарушения сердечно-сосудистой деятельности: низкая лабильность сердечного ритма, тахи-, затем брадикардия, глухость тонов сердца, систолический шум.

Пена у рта.

Гипотермия.

Вялость, бедность движений, гипорефлексия вплоть до адинамии, артериальная и мышечная гипотония.

Олигурия.

Срыгивания, вздутие живота.

Большие потери первоначальной массы тела.

Периферические отеки подкожной клетчатки.

06.04.2020

КЛИНИКА РДСН

Одышка (более 60 дыханий в 1 минуту).

Экспираторные шумы, называемые "хрюкающим выдохом".

Западение грудной клетки на вдохе (втягивание мечевидного отростка грудины, подложечной области, межреберий, надключичных ямок); парадоксальное дыхание (западение передней брюшной стенки на вдохе); раздувание щек (дыхание "трубача"). Аускультативно: резко ослабленное дыхание, возможно появление высоких сухих, крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов.

Напряжение крыльев носа.

Приступы апноэ.

Цианоз (периоральный, позднее акроцианоз или генерализованный) на фоне бледности кожных покровов.

 

 

ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

признак

0 баллов

 

1 балл

 

2 балла

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

“Парадоксальное”

нет

Отсутствие

 

Заметное

западение

 

 

дыхание

 

синхронности или

верхней части грудной

 

 

 

 

минимальное

клетки

 

во

время

 

 

 

 

опущение

верхней

подъёма

 

передней

 

 

 

 

части

грудной

брюшной

 

стенки

на

 

 

 

 

клетки при подъёме

вдохе

 

 

 

 

 

 

 

 

передней

рюшной

 

 

 

 

 

 

 

 

 

стенки на вдохе

 

 

 

 

 

 

 

Втяжение межребий на

нет

 

лёгкое

 

выраженное

 

 

 

вдохе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Втяжение мечевидного

нет

 

лёгкое

 

выраженное

 

 

 

отростка грудины

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

на вдохе

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Движение подбородка

нет

Опускание

 

Опускание

подбородка

 

 

при дыхании

 

подбородка на вдохе,

на вдохе, рот открыт

 

 

 

 

 

рот закрыт

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Экспираторные шумы

нет

Экспираторные

Экспираторные шумы

 

 

 

 

шумы

 

( “

экспираторное

 

 

 

 

( “

экспираторное

хрюканье ” )

слышны

 

 

 

 

хрюканье ” )

слышны

при

 

поднесении

 

 

 

 

при

аускультации

фонендоскопа

ко

рту

 

 

 

 

грудной клетки

или

даже

 

без

 

 

 

 

 

 

 

фонендоскопа

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КЛИНИКА РДСН

ШКАЛА СИЛЬВЕРМАНА

При суммарной оценке в 10 баллов – крайне тяжёлый СДР

6-9 баллов – тяжёлый

5 баллов – средней тяжести

менее 5 баллов – лёгкий или начинающийся СДР

КЛИНИКА РДСН

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ШКАЛА DOWNES

6

КЛИНИКА РДСН

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ШКАЛА DOWNES

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ РДСН

1.Мониторный контроль:

• ЧД, ЧСС, АД, сатурация кислорода - SaO2 (по возможности)

– контроль веса ребёнка 1-2 раза в сутки

– оценка по шкале Сильвермана (Downes) каждый час

• температура тела

• диурез.

2. Клинический анализ крови + гематокрит.

3.Кислотно-основное состояние (КОС), газовый состав крови.

4.Уровень гликемии.

5.Электролиты крови (K, Ca, Mg, Na).

6.Рентгенография грудной клетки.

7.ЭКГ.

8.По показаниям - мочевина крови, билирубин, общий белок, коагулограмма.

9.По показаниям – посев крови, содержимого трахеи.

06.04.2020

КЛИНИКА РДСН

МОДИФИЦИРОВАННАЯ ШКАЛА DOWNES

2-3 балла – РДСН лёгкой степени

4-6 баллов – РДСН средней степени

> 6 баллов – РДСН тяжёлой степени

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ РДСН

ОБЯЗАТЕЛЬНО

1.Клинический анализ крови с подсчетом нейтрофильного индекса

2.Определение уровня С-реактивного белка в крови

3.Микробиологический посев крови

При РДСН – отрицательные маркеры воспаления и результаты посева крови

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЁГКИХ ПРИ РДСН

РДСН

Нет РДСН

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЁГКИХ ПРИ РДСН

ПЕРВАЯ СТАДИЯ

Воздушные лёгкие с небольшим сетчато-

зернистым рисунком, занимающим

большую часть легочных полей и наличием воздушной бронхограммы

7

06.04.2020

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЁГКИХ ПРИ РДСН

ВТОРАЯ СТАДИЯ

Отчётливая зернистость, напоминающая картину

«толчёного стекла», на фоне которой ясно

видна воздушная бронхограмма.

Силуэт сердца хорошо

виден и можно очертить его границы.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЁГКИХ ПРИ РДСН

ТРЕТЬЯ СТАДИЯ

Гиповентиляция усиливается настолько,

что начинают стираться границы сердца

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ЛЁГКИХ ПРИ РДСН

ЧЕТВЁРТАЯ СТАДИЯ

Белые «молочные» лёгкие, полностью

гиповентилированные. Силуэта сердца не видно.

Воздушная бронхограмма до уровня главных бронхов

Дифференциальная диагностика РДСН

üТранзиторное тахипное новорожденных

üРанний неонатальный сепсис

üСиндром мекониальной аспирации

üСиндром утечки воздуха, пневмоторакс

üПерсистирующая легочная гипертензия

üАплазия\гипоплазия легких

üВрожденная диафрагмальная грыжа

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И

РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ ИЗ ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА ПО РАЗВИТИЮ РДС В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных

При ожидающихся преждевременных родах температура в родильном зале должна составлять 26-28 С°.

У недоношенных детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и более, также как и у доношенных новорожденных, используется стандартный объем профилактических мероприятий: обсушивание кожи и обертывание в теплые сухие пеленки. Поверхность

головы ребенка дополнительно защищается от теплопотери при помощи пеленки или шапочки.

8

Профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных(2)

Профилактика гипотермии у недоношенных детей, родившихся до завершения 28-й недели гестации, предусматривает обязательное использование пластиковой пленки (пакета)

06.04.2020

Техника использования пластикового пакета или пленки требует соблюдения общих принципов:

Используется термоустойчивый пластик пищевого класса.

Обсушивание кожи ребенка после рождения не проводится.

Туловище ребенка полностью помещается в пакет (оборачивается в пленку) сразу после рождения. При

использовании пакета стерильными ножницами заранее вырезается отверстие для головы ребенка.

Поверхность головы ребенка дополнительно защищается пеленкой (шапочкой).

Все дальнейшие манипуляции, включая аускультацию,

катетеризацию пупочных сосудов и прочие, выполняются с минимальным нарушением целостности пакета (пленки).

Транспортировка новорожденного в блок интенсивной терапии проводится в пакете (пленке).

Отсроченное пережатие и пересечение пуповины

Отсроченное пережатие пуповины в Российской Федерации должно проводиться в пределах от 30 до 120 секунд.

Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд

после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ И ЭНМТ приводит к значительному снижению частоты НЭК, ВЖК, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях

МЕТОДЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ (СТАБИЛИЗАЦИЯ ДЫХАНИЯ)

Отсроченное пережатие и пересечение пуповины(2)

Решение о проведении данной манипуляции принимается коллегиально акушерамигинекологами и неонатологами.

При родах через естественные родовые пути, новорожденный выкладывается на живот матери или на теплые пеленки рядом с матерью.

При сохраняющейся пульсации пуповины, отсутствии необходимости в срочном оказании помощи матери (решается акушерами), проводится отсроченное пережатие пуповины в условиях сохранения тепловой

цепочки.

При родоразрешении путем операции Кесарево сечение, первыми

принимают решение акушеры-гинекологи. При отсутствии необходимости в оказании экстренной помощи матери, сохраняющейся пульсации пуповины, ребенок укладывается в специально подогретую стерильную пеленку в

ногах у женщины и накрывается ею для предотвращения избыточных теплопотерь.

Неинвазивная респираторная терапия в родильном зале

Продленное раздувание легких

СРАР

9

Продленное раздувание легких

Маневр «продленного раздувания легких» представляет собой удлиненный искусственный вдох.

Проводится по окончании первичных мероприятий при отсутствии

самостоятельного дыхания, нерегулярном дыхании или дыхании типа «gasping»

20-25 см Н2О в течение 15-20 секунд

06.04.2020

Проведение респираторной терапии у недоношенных новорожденных в

родильном зале

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ

ВРОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ У НЕДОНОШЕННЫХ

контроль давления в дыхательных путях;

обязательное поддержание Реер +4-6 см Н2О;

возможность плавной регулировки концентрации кислорода от 21 до 100%;

непрерывный̆мониторинг ЧСС и SрO2.

Стартовые параметры ИВЛ: Pip – 20-22 см Н2О, Рeep – 5 см H2O, частота 40-60 вдохов в минуту.

Основным показателем эффективности ИВЛ является возрастание ЧСС > 100 уд/мин.

Целевые показатели оксигенации крови по данным SpO2 в первые 10 минут жизни

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ И ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Регистрация ЧСС и SaO2 методом пульсоксиметрии начинается с первой минуты жизни.

Пульсоксиметрический датчик устанавливается в области запястья или предплечья правой руки ребенка («предуктально») при проведении начальных мероприятий.

Пульсоксиметрия в родильном зале имеет 3 основные точки приложения:

непрерывный мониторинг ЧСС, начиная с первых минут жизни;

предупреждение гипероксии (SрO2 не более 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий, если ребенок получает

дополнительный кислород);

предупреждение гипоксии (SрO2 не менее 80% к 5 минуте жизни и не менее 85% к 10 минуте жизни).

Стартовую респираторную терапии у детей, родившихся на сроке гестации 28 недель и менее, следует осуществлять с FiO2= 0,3.

ПРАВИЛА ТРАНСПОРТИРОВКИ ИЗ РОДИЛЬНОГО ЗАЛА НА ПОСТ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Транспортировку недоношенных новорожденных из родильного зала в отделение интенсивной терапии следует осуществлять в транспортном инкубаторе.

Проведение респираторной терапии у недоношенных при транспортировке

следует осуществлять транспортным аппаратом ИВЛ/СРАР под контролем пульсоксиметрии.

Дети, родившиеся с ЭНМТ, должны транспортироваться в пластиковой пленке/пакете.

Транспортировка новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ осуществляется не менее чем 2 медицинскими работниками.

На этапе транспортировки из родильного зала следует держать пакет (пленку), в который помещен ребенок с ЭНМТ, максимально закрытым.

Особое внимание следует уделять непрерывности поддержания остаточного давления в конце выдоха во время транспортировки.

Транспортировку детей, находящихся на СРАР, удобнее осуществлять с использованием назофарингеальной трубки (интубационной трубки, используемой в качестве назофарингеальной).

10

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.