Участковым педиатром констатировано тяжелое состояние, вероятно за счет неврологической симптоматики – ребенок в сознании, но крайне пассивный,

адинамичный, на осмотр реагирует слабым плачем, непостоянно запрокидывает голову,

большой родничок незначительно выбухает, слабо положительны менингеальные знаки.

Кожа – без высыпаний, бледно-серого цвета, “мраморная”. Слизистые чистые. Со стороны внутренних органов, кроме брадикардии (ЧСС-100 в 1 мин.), патологии не выявлено. На плече отсутствует рубчик от вакцинации БЦЖ.

Девочка привита по возрасту. Месяц назад перенесла тяжелое ОРВИ, тогда же было прекращено грудное вскармливание ребенка.

В квартире, кроме родителей, проживает бабушка, которая считает себя здоровой.

Она курит, чем объясняет свой многолетний кашель с мокротой. Дедушка умер задолго до рождения девочки от неизвестного легочного заболевания. В детском саду, который посещает брат пациентки, - карантин по эпид.паротиту. В городе зарегистрированы случаи менингококкового менингита. С подозрением на менингит ребенок срочно госпитализирован.

Вопросы:

1.Какая этиология менингита наиболее вероятна в данном случае?

2.Что послужило обоснованием предварительного диагноза?

3.Какой состав спинно-мозговой жидкости подтвердит предполагаемую этиологию менингита?

Ответы:

1.Наиболее вероятна бактериальная этиология менингита (туберкулезный).

2.Значительное снижение аппетита, почти ежедневная рвота с тенденцией к запору,

уменьшение общей активность вплоть до сонливости, адинамии повышение температуры до субфебрильных цифр, отсутствие рубчика от вакцинации БЦЖ, что позволяет предположить о наличии у девочки туберкулезного менингита.

3.При исследовании СМЖ: Ликвор прозрачный, вытекает под давлением, на его поверхности (в термостате в течение суток) образуется фибриновая плёнка, в

жидкости обнаруживают микобактерии туберкулёза. Содержание белка повышено.

ЗАДАЧА 152

Ребенок 7 месяцев заболел остро. Отмечается подъем температуры тела до 39,80С,

проявления интоксикации, умеренные катаральные явления в виде заложенности носа и гиперемии задней стенки глотки.

Подъем температуры сопровождается развитием “мраморности” кожных покровов.

Кисти и стопы холодные. В легких – дыхание пуэрильное, проводится равномерно во все

отделы, хрипов нет. ЧД – 54 в минуту. Тоны сердца звучные. Тахикардия до 164 ударов в минуту.

Мать дала ребенку “Калпол” в возрастной дозировке, применила физические методы охлаждения. В течение часа эффекта от проводимой терапии не отмечено.

Температура тела – 39,50С. Выражена бледность кожных покровов, конечности холодные.

Ребенок вял, безучастен.

У отца мальчика 3-й день явления ОРВИ.

Вопросы:

1.Охарактеризуйте развившийся у ребенка вид температурной реакции.

2.Назовите группы лекарственных препаратов, применяемых для симптоматического лечения данного состояния.

3.Укажите показания к симптоматической жаропонижающей терапии

Ответы:

1.У ребенка развилась «бледная лихорадка», или гипертермический синдром

(«мраморный» рисунок кожи, кисти и стопы холодные, тахикардия)

2.Для симптоматического лечения лихорадки применяют жаропонижающие препараты центрального действия и/или НПВС. Выраженным жаропонижающим эффектом обладают ненаркотические анальгетики — парацетамол и метамизол натрия (анальгин). Наряду с мощным противовоспалительным эффектом жаропонижающее действие оказывают многочисленные НПВС, например,

ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, ибупрофен, напроксен.

3.Показания к терапии: высокая температура тела (более 39,0 °С), тахикардия (тк У ребёнка с высокой температурой тела (более 39 °С) значительно усиливается основной обмен, увеличивается потребность тканей в кислороде, что вызывает

усиление работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

ЗАДАЧА 153

Ребенок 1 год 7 месяцев заболел остро с подъема температуры до 39,0 – 39,20С.

Кожа чистая, гиперемированная, горячая на ощупь. Мальчик капризен, беспокоен. В

легких дыхание пуэрильное, ЧД 40-42 в мин., ЧСС 135-140 в мин. Отмечается небольшая гиперемия зева и заложенность носа.

Вопросы:

1.Какова наиболее вероятная причина подъема температуры у ребенка? Обоснуйте ответ.

2.Показана ли в данном случае симптоматическая жаропонижающая терапия и почему?

3.Оптимальные методы жаропонижающей терапии.

4.Рациональный выбор антипиретиков, кратность и длительность их назначений.

5.Побочные эффекты антипиретиков различных групп.

Ответы:

1.Вероятная причина подъема температуры является лихорадка, это подтверждает высокая температура (39.0-39.2), гиперемия кожных покровов, а также увеличение ЧД (при норме 30-35) и ЧСС (при норме 120).

2.Показанием для проведения симптоматической жаропонижающей терапии, наряду с лечением основного заболевания: высокая температура тела (более 39,0 °С) у

ребёнка любого возраста. При отсутствии лечения могут начаться судороги.

3.Наиболее рациональным способом симптоматического лечения лихорадки считают нормализацию уровня «установочной точки» гипоталамического центра терморегуляции с помощью жаропонижающих препаратов центрального действия и/или НПВС. Выраженным жаропонижающим эффектом обладают ненаркотические анальгетики — парацетамол и метамизол натрия (анальгин).

Также жаропонижающее действие оказывают многочисленные НПВС, например,

ацетилсалициловая кислота, индометацин, диклофенак, ибупрофен, напроксен.

4.Наиболее надёжным и безопасным жаропонижающим средством в настоящее время считают парацетамол. Его назначают внутрь в дозе 10—15 мг/кг на приём (в

свечах — 15—20 мг/кг). Суточная доза не должна превышать 60 мг/кг. У детей следует ограничить 3 днями с целью предупреждения возможного гепатотоксического эффекта. Жаропонижающим препаратом 2-го ряда можно назвать ибупрофен, выпускаемый в детских формах, например, ибуфен, нурофен.

Назначают препарат детям в возрасте с 12 мес в дозе от 5 до 20 мг/кг/сут и применяют в качестве жаропонижающего средства в случае непереносимости или ограниченной эффективности парацетамола. Общее правило при назначении любых антипиретиков — недопустимость их курсового использования. Повторные назначения препарата возможны лишь при новом подъёме температуры тела до величин, требующих его применения.

5.Жаропонижающее действие ненаркотических анальгетиков обусловлено угнетением синтеза Пг в гипоталамусе и уменьшением их влияния на центр терморегуляции. НПВС, вследствие угнетения циклооксигеназы 1, оказывают повреждающее влияние на слизистую оболочку ЖКТ, изменяют почечный кровоток. Этим по большей части и обусловлены многочисленные побочные эффекты этих препаратов: возникновение язв слизистой оболочки желудка,

желудочно-кишечные кровотечения, почечная недостаточность и т.д.

Ацетилсалициловая кислота, помимо вышеперечисленных побочных эффектов,

приводит к торможению агрегации тромбоцитов, что может обусловить геморрагический синдром. Этот препарат может способствовать развитию синдрома Рея (гепатоцеребральной недостаточности), летальность при котором достигает 50%. Метамизол натрия (анальгин) способен вызывать значительные нарушения гемопоэза, вплоть до агранулоцитоза, несовместимого с жизнью.

Применение его ограничено и контролируется как у детей, так и у взрослых.

ЗАДАЧА 154

Ребенок 7 месяцев болен третий день.

Заболевание началось остро, сопровождается повторной рвотой, обильным разжиженным стулом без патологических примесей до 10 раз в сутки, подъемами температуры до фебрильных цифр.

Педиатр при осмотре отметил наличие умеренных катаральных явлений, сухость языка, слизистых оболочек полости рта, сухость и «мраморность» кожных покровов,

снижение тургора тканей и замедление расправления кожной складки, умеренное западание большого родничка, конечности холодные, цианотичные, тахикардия до 160 уд.

в минуту, АД в пределах возрастной нормы. Живот умеренно вздут, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка не увеличены.

При осмотре вес ребенка составил 8100 г., при контрольном взвешивании неделю назад - 8800 г. Пьет жадно.

Диагностирована ротовирусная инфекция. Учитывая тяжесть состояния, ребенок госпитализирован.

Вопросы:

1.Оцените тяжесть развившегося эксикоза.

2.Опишите методику проведения пероральной регидратации и расчета необходимого количества жидкости.

3.Назовите показания для проведения парентеральной регидратации.

Ответы:

1.У больной II степень эксикоза (т.к. 8% потеря массы тела, стул до 10 раз в сутки,

повторная рвота, резко выраженная жажда, сухость кожных покровов, родничок слегка запавший, холодные конечности).

2.Пероральную регидратацию проводят в два этапа.

• I этап (6 ч от начала заболевания) направлен на ликвидацию водно-электролитного дефицита. Расчёт общего количества жидкости на первые 6 ч регидратации

1.Как расценить развившуюся клиническую картину? Определите степень выраженности данного состояния.

2.Что предрасполагает к развитию данных осложнений у детей раннего возраста?

3.Какие основные патогенетические механизмы участвуют в развитии этого состояния? Тактика решения в отношении данного больного.

Ответы:

1.Данная клиническая картина может свидетельствовать о наличии парагриппа (т.к.

субфебрильная температура, проявления коньюнктивита, выраженные катаральные явления в виде затруднения носового дыхания и наличия обильного слизистого отделяемого из носовых ходов), с синдромом крупа.

2.Наиболее подвержены развитию ложного крупа дети от 6 мес. до 3 лет, это объясняется анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей ребенка. Гортань имеет воронкообразную форму, а трахея узкий просвет,

вследствие чего небольшой отек слизистой может привести к практически полному перекрытию этих органов.

3.Патогенетические механизмы развития крупа:

•развитие воспалительной реакции с отеком слизистой гортани:

•сужение просвета гортани за счет выраженной инфильтрации

•развитие инфекционной аллергии (усиление стеноза)

•уменьшение притока воздуха к легким с последующим усилением внешнего дыхания

•появление гипоксемии

•развитие нарушений клеточного метаболизма

•развитие глубоких иммунных нарушений

Данному больному наряду с этиотропным (интерферон, противогриппозный гамма-

глобулин) и симптоматическим (жаропонижающие препараты и т.д.) лечением ОРВИ необходимы паровые и содовые или щёлочно-масляные ингаляции. Показано тёплое питьё (горячее молоко с содой или Боржоми). Разжижению и удалению мокроты из дыхательных путей способствуютотхаркивающие и муколитические препараты, вводимые внутрь или ингаляционным способом (ацетилцистеин, карбоцистеин ). При стенозе гортани II степени в комплекс проводимых мероприятий следует добавить глюкокортикоиды в виде ингаляций: гидрокортизон, будезонид через небулайзер,

флутиказон (фликсотид) и др. По показаниям возможно парентеральное введение преднизолона.

ЗАДАЧА 156

Ребенок Ваших соседей 1 год 7 месяцев страдает атопическим дерматитом.

Накануне появилась заложенность носа, необильное серозное отделяемое из носовых ходов.

Сегодня температура резко поднялась до 39,70С. Мальчик стал бледным, дыхание прекратилось, взор остановился, конечности напряглись. Испуганная мать прибежала за Вами.

При осмотре у ребенка отмечается хриплое редкое дыхание, подергивания мимической мускулатуры и мышц конечностей. Контакт с ребенком установить не удается.

Вопросы:

1.Как следует расценить имеющуюся клиническую картину?

2.Что могло послужить причиной развившегося состояния?

3.Чем может определяться тяжесть развившегося состояния?

4.Что следует предпринять для купирования появившихся нарушений?

5.Ваши тактические решения в отношении данного больного.

Ответы:

1.Данная картина характерна для судорожного синдрома на фоне подъёма температуры тела без признаков токсического или инфекционного поражения мозга.

2.Причиной является резкое повышение температуры тела ребенка

3.Тяжесть состояния определяется по явлениям дыхательной недостаточности,

судорогам, лихорадке.

4.При фебрильных судорогах необходимо купирование лихорадки, необходимо проводить симптоматическую терапию препаратами первой помощи, которые,

купируя (возможно, временно) судорожный пароксизм, лечебные мероприятия при судорогах необходимо направить на восстановление адекватного дыхания и уменьшение возбудимости ЦНС. Для обеспечения проходимости дыхательных путей следует очистить полость рта и глотку ребёнка от слизи, остатков пищи или рвотных масс (аспирация с помощью электроотсоса или механическое удаление их),

предупредить западение языка, приподняв за углы нижнюю челюсть или установив воздуховод.

5.Больному нужно назначить комплекс, включающий жаропонижающие и противосудорожные средства, а при гипертензионно-гидроцефальном синдроме дополнительно назначают ацетазоламид (диакарб) или глицерол (глицерин). А

также комплекс лечебных мероприятий для восстановления адекватного дыхания.

ЗАДАЧА 157

Ребенок трех лет болеет острой респираторной инфекцией с температурой тела

380С, частым кашлем, яркими катаральными явлениями. Во время еды закашлялся,

появилось шумное дыхание, беспокойство.

Врач скорой помощи обнаружил у ребенка инспираторную одышку с втяжением яремной впадины и эпигастральной области, цианоз носогубного треугольника. При аускультации - грубый шумный вдох, небольшое количество сухих и влажных хрипов в легких. Тахикардия.

Вопросы:

1.Чем вероятнее всего обусловлено ухудшение ребенка? Обоснуйте Ваши предположения.

2.Что еще может явиться причиной стридора у детей?

3.Ваши тактические решения в данном случае.

4.Лечение на догоспитальном этапе.

Ответы:

1.Данные симптомы характерны для острой обструкции дыхательных путей инородным телом, т.е. едой.

2.Стридор у детей вызывает:

•Стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп)

•Аспирация инородного тела

•Трахеит

•Заглоточный абсцесс

•Анафилактический шок

•Эпиглоттит

•Аномалии гортани

•Дисфункция голосовых связок

3.После осмотра ротовой полости и входа в гортань предпринять попытку удаления инородного тела путём механического «выбивания» его. Удары по спине чередуют с резким сдавливанием живота, обхватив ребёнка руками сзади

(приём Хаймлиха).

При неэффективности попыток удаления инородного тела с помощью механических приёмов следует решить вопрос о проведении срочной интубации или трахеотомии.

4.Принимать меры по сохранению эффективного дыхания: от обогащение кислородом вдыхаемого воздуха. Прием кортикостероидов.